應(yīng)用多排螺旋CT評價粥樣斑塊餐巾環(huán)征的研究

[摘要] 目的 通過多排CT血管造影（MDCTA）方法探討冠心病患者餐巾環(huán)征（NRS）的影像學(xué)特點(diǎn)。 方法 以264例冠心病患者為研究對象，記錄其一般臨床資料，回顧性分析冠狀動脈的MDCTA圖像，記錄NRS斑塊的頻數(shù)和分布，比較NRS組和無NRS組的罪犯病變的影像學(xué)特點(diǎn)和基線特點(diǎn)。 結(jié)果 264例患者中有50例存在NRS斑塊，214例患者無NRS斑塊，NRS組的急性冠脈綜合征患者比例顯著高于無NRS組。264例患者中共有59個NRS斑塊，其中50個屬于罪犯病變。與無NRS組相比，NRS組罪犯病變斑塊血管面積、重塑指數(shù)較大，正性重塑比例較高，而CT衰減值較低。NRS斑塊在右冠狀動脈和左回旋支的分布相對均勻，而左前降支在近段更為多見。 結(jié)論 應(yīng)用MDCT評估的餐巾環(huán)征斑塊具有與薄帽纖維粥樣斑塊類似的臨床特點(diǎn)，MDCT可能有助于發(fā)現(xiàn)纖維粥樣斑塊和ACS的預(yù)防及早期診治。

[關(guān)鍵詞] 多排螺旋CT血管造影；餐巾環(huán)征；冠心病

[中圖分類號] R816.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）16-0088-03

薄帽纖維粥樣斑塊（thin-cap fibroatheroma，TCFA）突然破裂和隨后的血栓形成是急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）發(fā)生的主要原因[1，2]。多排CT血管造影（multi-detector-row CT angiography，MDCTA）可以非侵入性地顯示冠狀動脈斑塊。最近影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，粥樣斑塊的餐巾環(huán)征（napkin-ring sign，NRS），即某些低衰減斑塊的周圍繞以環(huán)狀高衰減區(qū)，與TCFA 關(guān)系密切[3]。鑒于這一點(diǎn)，近年NRS在影像和臨床工作中均越來越受到重視，但是目前關(guān)于冠狀動脈粥樣硬化斑塊的餐巾環(huán)征的研究極少，因此本研究擬通過MDCTA的方法探討冠心病患者NRS斑塊的影像學(xué)特點(diǎn)，從影像學(xué)的角度為急性冠脈綜合征的早期防治提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年1月～2012年12月在我院接受16層螺旋CT冠狀動脈造影檢查的264例，其中ACS 68例，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛35例，非ST段抬高性心肌梗死27例， ST段抬高性心肌梗死6例，穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）196例；男211例，女53例，平均年齡（68.1±11.4）歲。

1.2 方法

采用飛利浦16層CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，有效管電流700 mAs，掃描層厚為0.8 mm，重建層厚0.4 mm，掃描時間為9～11 s。應(yīng)用人工智能觸發(fā)掃描技術(shù)，將興趣區(qū)設(shè)在升主動脈中段，當(dāng)興趣區(qū)密度達(dá)到預(yù)設(shè)值時（CT值120 HU），掃描自動開始。對比劑應(yīng)用優(yōu)維顯，用高壓注射器團(tuán)注法以4 mL/s流速經(jīng)肘靜脈注射，總量70～90 mL。隨后用生理鹽水按4 mL/s流速注射，總量30 mL，使對比劑快速充盈左心系統(tǒng)、升主動脈和冠狀動脈。在工作站上選擇血管最為清楚的心動周期時相做為重建時相，應(yīng)用多層面重組（MPR）和最大密度投影重組（MIP）分別完整顯示左右冠脈及其主要分支?；颊咝穆?gt;70次者于掃描前均應(yīng)用β受體阻滯劑。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

圖像數(shù)據(jù)分析由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的閱片者完成。血管面積和動脈重塑指數(shù)通過橫截面圖像進(jìn)行評估。以距離病變最狹窄處10 mm以內(nèi)正常且無分支開口的血管為參考血管。測定近遠(yuǎn)端參考血管的血管面積，計算冠狀動脈重塑指數(shù)=冠狀動脈最狹窄處血管面積/近遠(yuǎn)端參考血管血管面積的平均值。正性重塑定義為重塑指數(shù)>1.05。計算斑塊負(fù)荷（斑塊面積/血管面積）即面積狹窄程度。斑塊的CT衰減值在多個截面圖像中測量取其平均值。如果罪犯病變斑塊有鈣化，感興趣區(qū)定位在非鈣化區(qū)。餐巾環(huán)征的定義根據(jù)前面研究的標(biāo)準(zhǔn)：①存在一個環(huán)狀的高衰減區(qū)圍繞著冠狀動脈粥樣硬化斑塊；②環(huán)CT衰減值高于斑塊，但是≤130 HU以排除鈣沉積[3]。典型圖像見封三圖1。

罪犯病變通過聯(lián)合分析心電圖結(jié)果、超聲心動圖室壁運(yùn)動異常和/或冠狀動脈造影相對應(yīng)的最狹窄的部位來確定。一般臨床資料通過查閱病歷進(jìn)行回顧性收集。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 16.0做統(tǒng)計分析。連續(xù)變量用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量用絕對數(shù)和百分比表示。兩獨(dú)立樣本之間連續(xù)變量比較采用t檢驗(yàn)，分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)。所有的檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NRS組和無NRS組的基線特征

264例患者中有50例存在NRS斑塊（NRS組），214例患者無NRS斑塊（無NRS組），其基本特點(diǎn)見表1。NRS組的ACS患者比例高于無NRS組，其余指標(biāo)未見明顯差異。

2.2 NRS組與無NRS組的罪犯病變的影像學(xué)特點(diǎn)

264例患者中總共有59個NRS斑塊，其中50個屬于罪犯病變。罪犯病變斑塊的MDCT特點(diǎn)見表2。與無NRS組相比，NRS組的血管面積、重塑指數(shù)較大，正性重塑比例較高，而CT衰減值較低。

2.3 NRS斑塊的分布

NRS斑塊在右冠狀動脈和左回旋支的分布相對均勻：右冠狀動脈23個，其中近段8個（34.8%），中段9 個（39.1%），遠(yuǎn)段6個（26.1%）；左回旋支10個，其中近段5個（50.0%），中段2個（20.0%），遠(yuǎn)段3個（30.0%）。左前降支24個，近段多見，發(fā)現(xiàn)17個（70.8%），中段7個（29.2%），遠(yuǎn)段0個。此外，左冠狀動脈干有2個NRS斑塊。

3 討論

病理研究報道，TCFA屬于易破裂斑塊。Maurovich-Horvat等[4]最近一個多模態(tài)影像學(xué)研究認(rèn)為，MDCT所發(fā)現(xiàn)的餐巾環(huán)征是因存在纖維粥樣斑塊。此前也有報道發(fā)現(xiàn)餐巾環(huán)征經(jīng)常出現(xiàn)于不穩(wěn)定的病變，如TCFA或易損斑塊[3]。在本研究中，與無NRS患者相比，餐巾環(huán)征患者中更頻繁地發(fā)現(xiàn)ACS，也提示餐巾環(huán)征與不穩(wěn)定病變密切相關(guān)。另外，餐巾環(huán)征斑塊更頻繁地位于左前降支近段。所有餐巾環(huán)征的這些特點(diǎn)，與利用病理手段和光學(xué)相干斷層掃描所研究的TCFA特點(diǎn)一致[5，6]。因此，我們的研究結(jié)果提示餐巾環(huán)征斑塊與薄帽纖維粥樣斑塊關(guān)系密切，甚或可能就是薄帽纖維粥樣斑塊。

檢測易損斑塊是臨床工作的重要目標(biāo)之一。Motoyama等[7]探討了易損斑塊的MDCT評估，認(rèn)為正性重塑和低CT衰減是易損斑塊MDCT最重要的特點(diǎn)。其他研究也發(fā)現(xiàn)，低CT衰減斑塊與ACS發(fā)病風(fēng)險和易損斑塊相關(guān)[8，9]。本研究發(fā)現(xiàn)NRS組罪犯病變斑塊具有正性重塑和低CT衰減特點(diǎn)。因此通過尋找NRS斑塊預(yù)測ACS事件是可行的，有助于ACS的預(yù)防和早期診治，具有重要臨床意義。

雖然許多研究已證實(shí)他汀類藥物具有減少急性心血管事件發(fā)生的作用[10，11]，但是對于某個具體患者來說，很難判斷這類藥物對該患者的效果。從本研究的結(jié)果推測，利用MDCT判斷是否存在NRS斑塊可能有助于判斷他汀類藥物的療效，對患者的用藥有一定的指導(dǎo)意義。然而，這需要前瞻性的臨床試驗(yàn)去進(jìn)一步證實(shí)，并且通過多排螺旋CT監(jiān)控斑塊在臨床中也并不常規(guī)應(yīng)用，其價值有待于進(jìn)一步探討。

本研究存在數(shù)個局限。首先，本研究屬于回顧性研究，可能存在選擇偏倚；其次，研究樣本相對較少，且排除了許多嚴(yán)重鈣化的斑塊，結(jié)果可能并不適用于所有的冠心病患者；第三，本研究無法完全區(qū)分鈣沉積和餐巾環(huán)征，因此有可能把某些鈣化誤認(rèn)為餐巾環(huán)征，從而影響結(jié)果和分析。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用MDCT評估的餐巾環(huán)征斑塊具有與薄帽纖維粥樣斑塊類似的臨床特點(diǎn)，MDCT可能有助于發(fā)現(xiàn)纖維粥樣斑塊和ACS的預(yù)防及早期診治。

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（收稿日期：2013-04-07）