ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染監(jiān)測

[摘要] 目的 了解重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheters，CVC）相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素，分析其病原菌耐藥性，為臨床防治提供依據(jù)。 方法 收集本院ICU 2010年9月～2012年8月留置中心靜脈導(dǎo)管的261例住院患者的臨床資料， 對(duì)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBSI）的患者一般情況、危險(xiǎn)因素、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及病原菌耐藥性進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 ICU共留置中心靜脈導(dǎo)管261例次，發(fā)生CRBSI 34例次，陽性率13.03%。其中頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管179例，陽性25例，陽性率13.97%；鎖骨下靜脈導(dǎo)管82例，陽性9例，陽性率10.98%。共培養(yǎng)出細(xì)菌34株，其中革蘭陽性菌21株（61.77%），革蘭陰性菌11株（32.35%），真菌2株（5.88%）。性別、導(dǎo)管留置部位與感染無關(guān)（P > 0.05）。年齡>75歲、留置導(dǎo)管時(shí)間>10 d、行有創(chuàng)監(jiān)測及機(jī)械通氣患者感染率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 鎖骨下靜脈導(dǎo)管感染率低于頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。年齡、留置導(dǎo)管時(shí)間、是否有創(chuàng)監(jiān)測、是否機(jī)械通氣與感染有關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。應(yīng)對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，注意局部清潔及無菌操作，以降低感染率。

[關(guān)鍵詞] 中心靜脈導(dǎo)管（CVC）；血流感染；重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）16-0039-03

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的患者若發(fā)生醫(yī)院感染會(huì)嚴(yán)重威脅患者健康，是導(dǎo)致?lián)尵然颊呱〉闹匾騕1]。部分重癥患者發(fā)生醫(yī)院感染還會(huì)導(dǎo)致死亡，從而造成醫(yī)療糾紛[2，3]。危重病人搶救過程中多需進(jìn)行深靜脈置管，導(dǎo)管感染（catheters related infection，CRBSI）是院內(nèi)感染的重要組成部分。 本研究回顧總結(jié)了本院ICU2010年9月～2012年8月留置中心靜脈導(dǎo)管超過72 h的住院患者共261例，以期分析CRBSI危險(xiǎn)因素及病原菌耐藥性，為臨床防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源

病例來源為2010年9月～2012年8月本院ICU留置中心靜脈導(dǎo)管超過72 h的住院患者261例。基礎(chǔ)疾?。耗X卒中35例，肺部感染125例，多發(fā)傷27例，心肌梗死23例，腦外傷21例，腫瘤15例，中毒6例，其他9例。年齡24～93歲，平均83歲。男191例，女70例。

1.2 導(dǎo)管感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①中心靜脈留置時(shí)間>24 h；②體溫>38.5℃；③血和導(dǎo)管培養(yǎng)出同種細(xì)菌；④拔管后體溫恢復(fù)正常；⑤除外其他部位的感染[4]。

1.3 方法

設(shè)計(jì)導(dǎo)管記錄單，填寫患者年齡、性別、導(dǎo)管留置部位、導(dǎo)管留置時(shí)間、是否有創(chuàng)監(jiān)測、是否機(jī)械通氣等相關(guān)危險(xiǎn)因素；懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染，及時(shí)送檢導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)。

1.4 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)

培養(yǎng)和分離鑒定按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。藥敏試驗(yàn)采用Kirby-Bauer法（瓊脂擴(kuò)散法），

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

藥敏結(jié)果用WHONET5.4軟件進(jìn)行分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染陽性率

2年內(nèi)ICU留置中心靜脈導(dǎo)管超過72h共261人次，其中男191例，女70例。發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染34例次，陽性率13.03%，其中頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管179例，陽性25例，陽性率13.97%；鎖骨下靜脈導(dǎo)管82例，陽性9例，陽性率10.98%。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染組成及感染發(fā)生率見表1。

2.2 中心靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素

根據(jù)有關(guān)報(bào)道，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素有性別、年齡、導(dǎo)管留置時(shí)間、置管部位、有創(chuàng)監(jiān)測、機(jī)械通氣，分別作相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，見表2。

本研究發(fā)現(xiàn)男性感染率高于女性，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P >0.05）。鎖骨下靜脈導(dǎo)管感染率低于頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，但經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。年齡>75歲、留置導(dǎo)管時(shí)間>10 d、行有創(chuàng)監(jiān)測及機(jī)械通氣患者感染率高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 病原菌分布

34例導(dǎo)管相關(guān)性感染培養(yǎng)34株。G+菌21株，占61.77%，其中糞腸球菌2株，金黃色葡萄球菌4株，溶血葡萄球菌4株，人葡萄球菌4株，表皮葡萄球菌7株；萬古霉素、利奈唑胺均敏感，見表3。

本研究發(fā)現(xiàn)凝固酶陰性葡萄球菌共15株，占革蘭陽性菌71.4%。凝固酶陰性葡萄球菌存在于患者皮膚表面，如果操作時(shí)消毒不嚴(yán)格，容易從置管部位進(jìn)入血液引起感染。

G-菌11株，占32.35%，其中肺炎克雷伯菌4株，粘質(zhì)沙雷菌3株，鮑曼不動(dòng)桿菌2株，大腸埃希菌1株，銅綠假單胞菌1株；泰能、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦敏感性較高，見表4。

真菌2株，占5.88%，其中熱帶假絲酵母1株，近平滑假絲酵母菌1株；抗真菌藥物均敏感。

3討論

醫(yī)院內(nèi)危重患者集中收治在ICU，患者機(jī)體免疫力差，易繼發(fā)感染，導(dǎo)致醫(yī)院感染高發(fā)[5]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大大提高了重癥患者的搶救成功率，同時(shí)過多的醫(yī)療干預(yù)措施，特別是有創(chuàng)操作如氣管插管、深靜脈置管等也明顯增加了醫(yī)院感染的發(fā)生率，增加ICU病死率[6，7]。在美國，每年超過20萬例患者發(fā)生血液感染，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染占90%[8-10]。

3.1 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素分析

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素有性別、年齡、導(dǎo)管留置時(shí)間、置管部位、有創(chuàng)監(jiān)測、機(jī)械通氣。本研究表明，性別、置管部位感染率差別不大（P > 0.05）；而年齡、導(dǎo)管留置時(shí)間、是否行有創(chuàng)監(jiān)測、是否機(jī)械通氣與感染率有關(guān)（P < 0.05）。

年齡是感染的危險(xiǎn)因素，隨著年齡增加，感染性增加。本研究年齡>75歲感染率明顯高于<75歲。原因可能為老年患者機(jī)體抵抗力低、基礎(chǔ)疾病難以康復(fù)有關(guān)。此外，老年患者皮膚松弛，置管部位敷料容易松脫，增加細(xì)菌入侵機(jī)會(huì)。

本研究發(fā)現(xiàn)，CVC感染與導(dǎo)管留置時(shí)間呈正相關(guān)，留置時(shí)間>10 d感染發(fā)生率明顯增加。導(dǎo)管置入24～48 h后便有纖維蛋白鞘包繞導(dǎo)管，形成纖維膜，細(xì)菌黏附定植在導(dǎo)管上，不易受到吞噬細(xì)胞和抗菌藥物的作用，因此，留置導(dǎo)管時(shí)間越長，感染發(fā)生率越高。行有創(chuàng)監(jiān)測時(shí)，患者中心靜脈置管接頭處脫開或反復(fù)開啟，從而導(dǎo)致感染率增加。

本研究表明，行氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣患者中心靜脈置管感染率明顯高于未機(jī)械通氣患者，其感染原因可能在于機(jī)械通氣患者病情重于未機(jī)械通氣患者，機(jī)體自身抵抗力弱，加上患者吞咽功能減退，置管部位被痰液、口水等污染的可能性增高，增加感染機(jī)會(huì)。

3.2病原菌分布

本研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管感染的菌種主要為革蘭陽性球菌（以凝固酶陰性葡萄球菌最為常見），而后依次為革蘭陰性桿菌和真菌。凝固酶陰性的葡萄球菌存在于患者皮膚表面，如果操作時(shí)消毒不嚴(yán)格，容易從置管部位進(jìn)入血液引起感染。在我們的分離菌中，凝固酶陰性葡萄球菌15株，占所有分離菌的44.12%，再加上其他菌也可能源于皮膚，所以采取適當(dāng)?shù)拇胧?，減少附著在導(dǎo)管上的源于皮膚或?qū)Ч芙宇^的微生物是預(yù)防CRBSI的重要舉措。

綜上所述，導(dǎo)管相關(guān)性感染延長患者住院時(shí)間，增加病死率，因此，了解發(fā)生導(dǎo)管感染的高危因素，分析致病菌耐藥性，可指導(dǎo)合理用藥，促進(jìn)患者康復(fù)[11～13]。減少感染的關(guān)鍵在于無菌操作，因此必須加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，無菌操作以及消毒隔離，提高醫(yī)務(wù)人員洗手依從性，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染預(yù)防措施等培訓(xùn)，盡可能降低感染的發(fā)生[14]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 盧丹. ICU病房感染預(yù)防的重要性及具體措施[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（12）：161-162.

[2] Gill A. The Australian and New Zealand Neonatal Network.Analysis of neonatal nosocomial infection rates across the Australian and New Zealand Neonatal Network[J]. J Hosp Infect，2009，72：155-162.

[3] 陳俊. ICU醫(yī)院感染原因分析及護(hù)理干預(yù)[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（2）：90-91.

[4] 徐雅萍，周光，鐘延法，等. 導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的病原菌分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（9）：1015-1017.

[5] 蔣景華. 醫(yī)院感染發(fā)病現(xiàn)狀的流行病學(xué)調(diào)查分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（4）：484.

[6] 張京利，趙霞，王力紅，等. 重癥監(jiān)護(hù)病房患者醫(yī)療干預(yù)措施與醫(yī)院感染的相關(guān)性研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（2）：187-189.

[7] 王曉麗. 綜合ICU醫(yī)院感染臨床分析與對(duì)策[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011， 8（16）：160-161.

[8] Eggimann P，Sax H，Pittet D. Catheter-related infections[J]. Microbes Infect，2004，6（11）：1033-1042.

[9] Ferretti G，Mandala M，Di Cosimo S，et al. Catheter-related bloodstream infections，part II：specific pathogens and prevention[J]. Cancer Control，2003，10（1）：79-91.

[10] Saloojee H，Steenhoff A. The health professional’s role in preventing nosocomial infections[J]. Postgrad Med J，2001，77（903）：16-19.

[11] Gadepali R，Dhawan B，Kapil A，et al. Clinical and molecular characteristics of nosocomial meticill in resistant staphylococcus aureus skin and soft tissue isolates from three Idian hospitals[J]. J Hosp Infect，2009，73（3）：253-263.

[12] 李萬蘭. 我院ICU醫(yī)療干預(yù)措施與醫(yī)院感染的臨床相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（14）：188-190.

[13] 肖永紅，王進(jìn)，朱燕，等. Mohnarin 2008年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（16）：2377-2383.

[14] 劉向玲，武麗真，王志剛. 北京地區(qū)醫(yī)院感染與住院死亡患者關(guān)系的調(diào)查[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（22）：128-129.

（收稿日期：2013-08-18）