高血壓性腦出血影響血腫擴(kuò)大及短期預(yù)后的相關(guān)因素調(diào)查分析

[摘要] 目的 分析高血壓性腦出血影響血腫擴(kuò)大及短期預(yù)后的相關(guān)因素，為臨床上的治療提供理論依據(jù)。 方法 選擇2012年1～12月在我院進(jìn)行治療的高血壓腦卒中患者100例為調(diào)查對(duì)象，所有患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查患者的一般資料，測(cè)定入院后的△SBP，測(cè)定出血量，早期血腫增大情況，分析急性期的血壓與短期預(yù)后相關(guān)的因素。 結(jié)果 復(fù)查頭顱CT，其中31例患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。影響血腫擴(kuò)大的單因素分析結(jié)果為，入院時(shí)NIHSS、血腫形態(tài)不規(guī)則、入院后△SBP≥50 mm Hg，其中血腫形態(tài)、入院后△SBP與血腫擴(kuò)大有相關(guān)性。入院時(shí)△SBP、首次CT血腫體積、血腫擴(kuò)大是影響預(yù)后的主要因素。 結(jié)論 高血壓性腦出血患者，發(fā)病后的△SBP是血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素，其他還有血腫形態(tài)不規(guī)則。而出血量、血腫擴(kuò)大是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；腦出血；短期預(yù)后；相關(guān)因素

[中圖分類號(hào)] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）16-0031-03

高血壓性腦出血具有發(fā)病率高、發(fā)病急、預(yù)后差等特點(diǎn)，目前對(duì)腦出血的治療主要是手術(shù)或者保守治療和防治并發(fā)癥的治療，但均為對(duì)癥治療，缺乏特異性的治療方法。高血壓性腦出血一旦發(fā)病，病死率較高，即便生存，患者也多留有不同程度的后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。影響高血壓性腦出血預(yù)后的因素較多，了解這些因素，通過合理的干預(yù)，以期能夠改善患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量。本文調(diào)查分析100例高血壓性腦出血患者急性期血壓以及影響預(yù)后的相關(guān)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇2012年1～12月在我院進(jìn)行治療的高血壓性腦出血患者100例為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)腦出血，均符合高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②均有高血壓病史；③發(fā)病后6 h內(nèi)入我院治療，住院時(shí)間超過15 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非高血壓性腦出血；②蛛網(wǎng)膜下腔出血；③其他原因?qū)е碌哪X出血；④發(fā)病后急診微創(chuàng)或外科其他治療；⑤死亡病例；⑥合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 社會(huì)學(xué)資料 患者的社會(huì)學(xué)資料采用自制的問卷調(diào)查，能自行完成調(diào)查者，自行完成調(diào)查，不能者由家屬完成調(diào)查。主要包括患者年齡、吸煙史、飲酒史等。

1.2.2臨床資料 統(tǒng)計(jì)患者入院后每天上午8點(diǎn)到10點(diǎn)的血壓，計(jì)算△SBP。出血量的計(jì)算方法為CT上血腫最大層面的長(zhǎng)×寬×血腫的層數(shù)/2（mL），不計(jì)算腦室的出血量。統(tǒng)計(jì)早期血腫擴(kuò)大的患者。早期血腫擴(kuò)大為發(fā)病后24 h復(fù)查CT，與首診的CT結(jié)果比較，血腫量擴(kuò)大：如果首次CT血腫≤20 mL，當(dāng)復(fù)查增多>33%為擴(kuò)大，如果首次CT血腫>20 mL，復(fù)查血腫增大>10%為擴(kuò)大?；颊呷朐簳r(shí)和住院15 d均采用NIHSS評(píng)價(jià)患肢的神經(jīng)功能缺損，住院15 d的NIHSS評(píng)分作為短期預(yù)后的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 分析方法

根據(jù)患者入院后24 h血腫有無(wú)增大分為血腫增大組和非血腫增大組，分析影響血腫增大的相關(guān)因素。分析△SBP與血腫增大的關(guān)系。分析影響預(yù)后的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。影響血腫擴(kuò)大的多因素分析采用Logistic回歸分析。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入患者100例，其中男64例，女36例，年齡34～79歲，平均（60.1±17.3）歲。丘腦出血52例，殼核出血48例。所有患者均有高血壓病史，發(fā)病6 h內(nèi)入院。復(fù)查頭顱CT，其中31例患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。影響血腫擴(kuò)大的單因素分析見表1。入院后△SBP和血腫形態(tài)與血腫擴(kuò)大的關(guān)系見圖1、2。

2.2 影響血腫擴(kuò)大的多因素分析

見表2。共有NIHSS評(píng)分、血腫形態(tài)、入院后△SBP進(jìn)入回歸方程。其中血腫形態(tài)、入院后△SBP與血腫擴(kuò)大等項(xiàng)有相關(guān)性。

2.3 影響預(yù)后的相關(guān)因素分析

計(jì)算所有患者的NIHSS好轉(zhuǎn)率即（入院時(shí)的NIHSS評(píng)分-住院15 d的NIHSS評(píng)分）/入院時(shí)的NIHSS評(píng)分×100%，分值越高則好轉(zhuǎn)率越高。然后采用Spearman相關(guān)分析不同因素對(duì)好轉(zhuǎn)率的影響，作為對(duì)預(yù)后的影響。結(jié)果見表3。入院時(shí)△SBP、首次CT血腫體積、血腫擴(kuò)大是影響預(yù)后的主要因素。

3 討論

腦出血是中老年高血壓患者一種常見的嚴(yán)重腦部并發(fā)癥，指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)血管畸形等，常因用力、情緒激動(dòng)等因素誘發(fā)，故大多在活動(dòng)中突然發(fā)病，臨床上腦出血發(fā)病十分迅速，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)的損害。它起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。目前世界逐漸步入老齡化，腦出血已成為一較為廣泛發(fā)生的急癥重癥。腦出血的最常見的病因是高血壓病，此類腦出血屬于高血壓病的一種最嚴(yán)重也是最高級(jí)別的并發(fā)癥之一，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)極為嚴(yán)重的癥狀，甚至短時(shí)間內(nèi)影響患者呼吸、心跳等基本生理活動(dòng)，造成患者死亡。目前對(duì)高血壓性腦出血缺乏特異性的治療方法，主要是減少血腫對(duì)腦組織的壓迫損傷等對(duì)癥治療。部分患者出血后隨著病情的發(fā)展，還會(huì)出現(xiàn)血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，預(yù)防血腫進(jìn)一步的擴(kuò)大能夠改善患者的預(yù)后。

高血壓是腦出血的主要病因，長(zhǎng)期的高血壓是腦組織內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生透明變性、纖維素性壞死，血管壁彈性下降，當(dāng)血壓突然升高時(shí)容易導(dǎo)致血管破裂而出血。小動(dòng)脈的病變?cè)谘鞯臎_擊下可形成小動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓劇烈波動(dòng)時(shí)可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤出血，因此在臨床上情緒波動(dòng)等常常是誘發(fā)腦出血的因素。腦出血后可出現(xiàn)血壓升高，主要是腦出血導(dǎo)致顱壓升高，為了保證腦組織的供血，腦血管進(jìn)行自動(dòng)調(diào)節(jié)。有研究顯示，有高血壓病史的患者腦出血后血壓上升的幅度高于無(wú)高血壓病史的患者，超過一半的患者血壓升高后7 d血壓可下降到發(fā)病前的水平。腦出血后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的血壓，從而合理控制血壓，但也不能盲目降壓，盲目降壓可導(dǎo)致腦灌注不足，且適當(dāng)?shù)母哐獕河欣诖竽X的供血，有利于水腫吸收。腦出血后的高血壓是血管自我調(diào)控的結(jié)果，對(duì)保證大腦的血流具有重要的意義，但是近年來(lái)有研究認(rèn)為，血壓升高可繼續(xù)損傷血管壁，導(dǎo)致血腫增加，加重血腫周圍腦組織的水腫。Sykora M等[3]研究結(jié)果顯示，出血后72 h內(nèi)的血壓波動(dòng)與血腫擴(kuò)大呈正相關(guān)。歐洲指南的使用降壓藥的標(biāo)準(zhǔn)是血壓持續(xù)>180/105 mm Hg，國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)認(rèn)為當(dāng)收縮壓>220 mm Hg或（和）舒張壓>120 mm Hg時(shí)應(yīng)積極降壓，并且在急性期血壓下降不能超過20%。美國(guó)卒中指南降壓標(biāo)準(zhǔn)為血壓>220/120 mm Hg或出現(xiàn)了靶器官的損害。

通常首次CT距發(fā)病時(shí)間<6 h的患者，血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)比較大。有研究顯示，首次CT時(shí)間距發(fā)病<6 h是血腫擴(kuò)大的相關(guān)因素[4]。從另一個(gè)方面也說(shuō)明活性出血或者再出血多發(fā)生在發(fā)病6 h內(nèi)。因此在早期行CT檢查，復(fù)查CT 血腫擴(kuò)大的可能性就比較大。王希瑞[5]研究結(jié)果顯示，早期降壓治療有益于控制血腫的擴(kuò)大?？追参鋄6]認(rèn)為，腦出血血腫的擴(kuò)大與高血壓有關(guān)，高血壓得不到有效控制的患者或者血壓波動(dòng)明顯的患者更容易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。葛華等[7]的研究顯示，血小板CD62p表達(dá)與患者血腫擴(kuò)大有關(guān)，高血壓性腦出血的患者出現(xiàn)明顯的血小板活化情況。本文中對(duì)此沒有進(jìn)一步的研究，但血腫擴(kuò)大組和非血腫擴(kuò)大組在入院時(shí)的血小板計(jì)數(shù)差異不明顯。本次調(diào)查中，血腫形態(tài)不規(guī)則也是血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。這與孔凡武[6]的研究結(jié)果一致，其研究認(rèn)為血腫形態(tài)不規(guī)則的患者血腫擴(kuò)大的發(fā)生率是形態(tài)規(guī)則患者的2倍。劉萬(wàn)平等[8]研究認(rèn)為，平均動(dòng)脈壓、收縮壓、出血部位、血腫形態(tài)及血糖水平、肝腎功能異常、長(zhǎng)期酗酒與患者血腫升高有關(guān)。這與本文的研究不盡相同，在本研究中沒有肝腎功能的影響，而酗酒史與血腫擴(kuò)大關(guān)系不明顯，出血部位與血腫擴(kuò)大的關(guān)系也不明顯。這可能與本文的研究對(duì)象較少有一定的關(guān)系。

NIHSS是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表，主要用于腦卒中患者神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)，具有簡(jiǎn)潔、可靠、可由非神經(jīng)科醫(yī)生評(píng)定等優(yōu)點(diǎn)。唐煜明等[9]研究顯示，NIHSS能夠預(yù)測(cè)腦出血后早期血腫擴(kuò)大，NIHSS≥6時(shí)患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)加大。在本文單因素分析中，血腫擴(kuò)大組入院時(shí)NIHSS評(píng)分顯著高于非血腫擴(kuò)大組，但在多因素分析中，NIHSS評(píng)分與血腫擴(kuò)大的關(guān)系并不明顯。本文分別評(píng)價(jià)入院時(shí)和住院15 d的NIHSS評(píng)分，計(jì)算NIHSS好轉(zhuǎn)率，作為評(píng)價(jià)預(yù)后的指標(biāo)，從而分析各因素與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果顯示，入院時(shí)的△SBP、血腫擴(kuò)大、首次CT血腫體積是影響預(yù)后的主要因素。首次CT的血腫體積反映患者的出血量，出血量大的患者往往預(yù)后較差[10]。出血擴(kuò)大導(dǎo)致血腫對(duì)周圍組織的壓迫增加，細(xì)胞水腫壞死增加，因此也影響患者的預(yù)后。在本次研究中，入院時(shí)的收縮壓和舒張壓與預(yù)后的關(guān)系并不明顯。但是△SBP是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)椤鱏BP反映的是收縮壓的增加變化，反映血壓的波動(dòng)幅度，血壓增加越多，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大的可能性越大，從而影響預(yù)后。

綜上所述，高血壓性腦出血患者發(fā)病后的△SBP是血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素，其他還與血腫形態(tài)不規(guī)則有關(guān)。而出血量、血腫擴(kuò)大是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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（收稿日期：2013-03-01）