股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床應(yīng)用

[摘要] 目的 探討防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。 方法 根據(jù)AO分型，其中A1型患者6例，A2型患者29例，A3型患者8例，所有患者均微創(chuàng)植入PFNA。 結(jié)果 術(shù)后攝X線按Garden標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)24例，良14例，可3例，差2例，無患者死亡，所有患者骨折愈合效果良好。 結(jié)論 PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定可靠，初期臨床療效滿意，若骨折波及轉(zhuǎn)子下及股骨干上部，有的需輔助小切口復(fù)位，選用加長型PFNA，并且術(shù)后負(fù)重時(shí)間相應(yīng)延長。

[關(guān)鍵詞] PFNA；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；微創(chuàng)；內(nèi)固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）11-0143-03

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群中常見的骨折，近年來通過手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折已被廣泛接受，目的就是使患者早鍛煉，早下地行走，生活自理，減少并發(fā)癥，降低死亡率，這是目前的共識，也是醫(yī)生爭取達(dá)到的治療目標(biāo)。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是目前先進(jìn)的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髓內(nèi)固定裝置之一，被推廣應(yīng)用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[1]。本院自2009年對43例股骨轉(zhuǎn)子骨折患者應(yīng)用PFNA治療，獲得較理想的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年9月～2012年4月，應(yīng)用PFNA治療43例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，男21例，女22例；平均76 歲（19～93歲）。右側(cè)18例，左側(cè)25例，所有患者均為閉合性骨折。根據(jù)AO分型，其中A1型患者6例，A2型患者29例，A3型患者8例。患者由受傷至送院時(shí)間為1～8 d，平均（2.5±1.2）d，均微創(chuàng)植入PFNA。合并冠心病、高血壓者11例，合并糖尿病者6例，合并肺心病者3例，合并腦梗死者4例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后，攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，必要時(shí)患側(cè)股骨近端CT掃描加三維重建。術(shù)前合并有內(nèi)科疾病的患者，完善相關(guān)檢查，積極內(nèi)科、麻醉科會診，圍手術(shù)期治療。備好各型號PFNA內(nèi)植物，對波及轉(zhuǎn)子下及股骨干上部的粉碎骨折，備加長型PFNA。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)患者病情實(shí)施全麻患者16例，實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉27例，患者均取平臥位行手術(shù)，并在“C”型臂牽引下進(jìn)行復(fù)合封閉，避免出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，沿骨干方向大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)行3～5 cm的切口，并將筋膜切開，用鈍性分離器將臀中肌進(jìn)行分離，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏內(nèi)為進(jìn)釘位置，采用開口器進(jìn)開口，并插入配套導(dǎo)針向股骨遠(yuǎn)端方向推進(jìn)，導(dǎo)針位置采用“C”型臂透視確定，并沿著導(dǎo)針擴(kuò)孔，插入PFNA主釘，透視下調(diào)整主釘進(jìn)入的前傾角及深度。安裝130°瞄準(zhǔn)器，股外側(cè)皮膚1.5 cm小切口，插入套筒，在透視下插入螺旋刀片導(dǎo)針，并確認(rèn)正位導(dǎo)針位于股骨頸中下段1/3的位置，側(cè)位應(yīng)位于股骨頸偏后或中央位置，針尖應(yīng)在關(guān)節(jié)面下段5～10 mm的位置，沿著導(dǎo)針股骨外側(cè)皮質(zhì)切口，選擇合適的螺旋刀片，沿著導(dǎo)針的方向?qū)⒌镀蛉?，頂點(diǎn)插入離關(guān)節(jié)面5～10 mm的位置，沿著順時(shí)針方向?qū)⒙菪镀i定，在瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下擰入遠(yuǎn)端螺釘鎖定。對于老年患者應(yīng)盡量不擰尾帽，沖洗閉合切口。本組有2例患者，骨折波及轉(zhuǎn)子下及股骨干上部，復(fù)位時(shí)輔以小切口，選用加長型PFNA固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素1～3 d，術(shù)后即被動(dòng)、主動(dòng)行踝及足趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)，并用低分子肝素抗凝治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生。術(shù)后3 d監(jiān)測血紅蛋白，低于80 g/L時(shí)輸紅細(xì)胞，患者術(shù)后1周應(yīng)用助行器離床活動(dòng)，術(shù)后第4周患者可通過X線片進(jìn)行復(fù)查，對骨折愈合情況良好的患者可進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)，若骨折為粉碎性，則延緩下地時(shí)間。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～100 min，平均（58.5±3.8） min，術(shù)中出血量100～260 mL，平均（135.5±5.5） mL；隨訪4～18個(gè)月（平均9個(gè)月）。術(shù)后攝X先按Garden標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)24例，良14例，可3例，差2例，無患者死亡，所有患者骨折愈合效果良好，平均愈合時(shí)間（12.5±3.5）周?；俭yHarris功能評分，其中評分為優(yōu)患者27例，評分為良患者9例，優(yōu)良率為84%。

3 典型病例

患者，女，88歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，小轉(zhuǎn)子游離，不穩(wěn)定骨折，微創(chuàng)閉合復(fù)位PFNA固定，術(shù)后3個(gè)月，骨折愈合良好（圖1） 。

4 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人，隨著我國社會老齡化，此部位的骨折呈上升趨勢， 同時(shí)，因獨(dú)生子女政策，家庭人口數(shù)量減少，能承擔(dān)的骨折護(hù)理能力明顯下降。且老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不僅是單純的骨折，而多合并有老年性心、肺及骨質(zhì)疏松等退化性疾病，保守治療，長期臥床牽引，并發(fā)癥多，家庭、患者均難接受，因此，對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)盡早外科治療，早鍛煉，早下地行走，減少并發(fā)癥，盡早生活自理，降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存期，這在目前已經(jīng)達(dá)成共識。老年股骨轉(zhuǎn)子骨折患者對手術(shù)耐受程度下降，全身狀況較差，因此手術(shù)必須按照低侵襲、小切口、短時(shí)間的原則進(jìn)行操作。小切口置入能降低對軟組織的損傷及術(shù)后感染的可能性，并且手術(shù)時(shí)間更短，出血少，不直接影響骨折端血運(yùn)。本組患者PFNA固定，除2例骨折波及轉(zhuǎn)子下及股骨干上部，復(fù)位時(shí)輔以小切口外，其余均采用閉合復(fù)位，平均手術(shù)時(shí)間58 min，無一例感染。

老年患者多存在骨質(zhì)疏松、骨量減少及骨強(qiáng)度的下降，股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)外側(cè)分別承受壓應(yīng)力與張應(yīng)力，所以此部位骨折多粉碎，股骨矩失去支撐，存在明顯的不穩(wěn)定性。PFNA是目前較先進(jìn)的髓內(nèi)固定裝置，其優(yōu)點(diǎn)一是微創(chuàng)，二是良好的生物力學(xué)特性，其主釘位于髓腔內(nèi)，靠近負(fù)重力線，力臂內(nèi)移，能有效傳遞負(fù)荷，承擔(dān)大部分經(jīng)由股骨矩傳遞的載荷，減輕股骨矩區(qū)的壓應(yīng)力，能夠降低頭頸部螺旋刀片與主釘結(jié)合處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，因而有強(qiáng)的抗壓縮和抗旋轉(zhuǎn)性，應(yīng)力遮擋小，有利骨折早期愈合，尤其適合老年粉碎性的股骨轉(zhuǎn)子間骨折[2]。PFNA裝置中的防旋螺旋刀片在打入股骨頭的過程中能夠同時(shí)起到抗旋轉(zhuǎn)與穩(wěn)定支撐的雙重作用，螺旋刀片錘擊進(jìn)入，前端刀片旋轉(zhuǎn)進(jìn)入時(shí)，對其周圍骨質(zhì)造成擠壓，使本來疏松的松質(zhì)骨變得密集，結(jié)實(shí)，刀片鎖定后不能再旋轉(zhuǎn)，內(nèi)置物與股骨頭內(nèi)骨質(zhì)緊密錨合，不易松動(dòng)、切割、退出，固定更牢固，避免股骨頭的旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻。故部分學(xué)者認(rèn)為PFNA能有效地抵御人體重力在股骨轉(zhuǎn)子間骨折處產(chǎn)生的內(nèi)翻應(yīng)力，減少了髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。王亞梓等[4]認(rèn)為內(nèi)側(cè)骨塊常由于髂腰肌的牽拉而分離，閉合復(fù)位困難，一般不需對其進(jìn)行復(fù)位，對遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能無明顯影響，不會導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形。王鵬建[5]指出重建股骨近段后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性，不可避免地增加了手術(shù)的難度和醫(yī)源性創(chuàng)傷。我科應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折也獲得了84%的優(yōu)良率。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的處理：老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折已從傳統(tǒng)單純骨折治療轉(zhuǎn)化為救治生命的整體治療。因此，對骨折的合理治療應(yīng)建立在對患者全身合并疾病的綜合及個(gè)體化治療的基礎(chǔ)上[6]，才能減少并發(fā)癥，真正實(shí)現(xiàn)早期鍛煉和行走功能，降低死亡率。據(jù)統(tǒng)計(jì)髖部骨折患者術(shù)前術(shù)后貧血發(fā)生率分別為44%和87%[7]，在很多情況下，術(shù)中和術(shù)后統(tǒng)計(jì)失血量并不多，但患者術(shù)后血紅蛋白量下降較為明顯，與觀測到的顯性失血量明顯不符，這就是當(dāng)前臨床工作中未獲得普遍重視的隱性失血，臨床上應(yīng)引起足夠重視。本組術(shù)中平均失血130 mL，但18例術(shù)后前3天內(nèi)監(jiān)測，血紅蛋白下降明顯，平均輸紅細(xì)胞2 U。另外，老年骨質(zhì)疏松，骨的物理強(qiáng)度降低，易導(dǎo)致術(shù)后固定骨折的再移位，致使內(nèi)固定失效，所以，本組病例術(shù)后第1天即開始應(yīng)用鮭魚降鈣素等抗骨質(zhì)疏松治療。本組3例患者術(shù)后有一過性精神錯(cuò)亂，3例出現(xiàn)譫妄，1例腦腔梗加重，經(jīng)內(nèi)科積極治療后好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)主要包括閉合復(fù)位、主釘置入、螺旋刀片置入、頂尖距、遠(yuǎn)端定位和尾帽擰入等[8]。我們的體會：①術(shù)中X線引導(dǎo)下患肢稍屈曲-外展-外旋-牽引-內(nèi)收-內(nèi)旋復(fù)位，重點(diǎn)糾正內(nèi)翻畸形，盡量恢復(fù)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性。②應(yīng)用大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭中心的關(guān)系，避免股骨近端骨片內(nèi)翻。③主釘在大轉(zhuǎn)子頂部稍偏內(nèi)側(cè)，前后中點(diǎn)位插入，如果大轉(zhuǎn)子頂端粉碎，可以直接從大轉(zhuǎn)子頂端插入導(dǎo)針。④置入主釘時(shí)可抬高或壓下固定釘?shù)牟迦胧直蚴褂霉枪磥砑m正粗隆骨塊的成角，并盡量恢復(fù)股骨頸的前傾角，切忌錘擊進(jìn)入。⑤注意股骨干的前弓，隨著年齡的增加，骨干髓腔擴(kuò)大，股骨前弓角也在增大[9]，如果選擇較長的髓內(nèi)釘必須注意股骨干前弓角的變化，否則不是導(dǎo)致股骨干前方骨皮質(zhì)穿孔而引起醫(yī)源性骨折，就是引起術(shù)后股骨干的持續(xù)性疼痛。我們選用加長型的PFNA時(shí)選分左右解剖型的。⑥為減少創(chuàng)傷和脂肪栓塞發(fā)生及骨質(zhì)疏松的存在，不擴(kuò)髓。⑦頂尖距的應(yīng)用，小于25 mm是安全的，術(shù)中用“C”形臂監(jiān)控更安全。⑧確定主釘深度后，X線股骨近端標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位影像導(dǎo)航下，據(jù)前傾角鉆入導(dǎo)針，螺旋刀片一次性置入，其置于疏松骨內(nèi)才能最大發(fā)揮填壓效果，為防止釘頭切出，刀片不宜置入過深過高，一般老年患者刀片頭部位于股骨頭下10 mm，刀桿位于股骨頸中下1/3較為適宜。⑨高齡患者一般不需再次手術(shù)取出內(nèi)置物，為縮短手術(shù)時(shí)間，可不用安裝固定尾帽。

總之，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科醫(yī)生日常工作及學(xué)術(shù)會議經(jīng)常討論的話題，與當(dāng)前社會老齡化息息相關(guān)，其治療要有強(qiáng)烈的整體意識、外科早期干預(yù)、相關(guān)科室的支持、及時(shí)恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理、并發(fā)癥和死亡率的控制等，才能真正實(shí)現(xiàn)最佳治療效果。筆者認(rèn)為PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為理想的髓內(nèi)固定方法，尤其適合老年骨質(zhì)疏松患者。

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（收稿日期：2013-01-22）