直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口漏的臨床分析

[摘要] 目的 探討經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)（Dixon）后發(fā)生吻合口漏的原因和防治方法。 方法 回顧性分析在我院2004年9月～2012年6月行經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)（Dixon）的107例臨床資料，所有病例根據(jù)腫瘤距肛緣的距離即上段≥8 cm和下段<8 cm而分為高位前切除術(shù)組47例和低位前切除術(shù)組60例，觀察患者手術(shù)臨床情況。 結(jié)果 107例中共有11例發(fā)生臨床吻合口漏，總的吻合口漏發(fā)生率為10.28%。其中高位前切除術(shù)組2例，占高位前切除術(shù)組的4.25%；低位前切除術(shù)組9例，占低位前切除術(shù)組的15%。無死亡病例。 結(jié)論 經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生的原因并不單一；術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多方面預(yù)防能降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率；吻合口漏發(fā)生后以保守治療為主，多數(shù)吻合口漏可痊愈。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌；直腸前切除術(shù)；吻合口漏

[中圖分類號] R735.3+7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）11-0158-03

隨著人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高和近年對直腸全系膜切除術(shù)（total mesentery excision，TME）理論的認識，使得直腸癌保肛術(shù)的機會增大，行經(jīng)腹直腸癌低位前切除術(shù)的比例增多，但有報道表明經(jīng)腹直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生幾率要明顯高于高位前切除術(shù)[1]。因而如何治療經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)后吻合口漏這一嚴重并發(fā)癥顯得十分重要?；仡櫺苑治?004年9月～2012年6月在我院行經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)（Dixon）107例患者的臨床資料，以探討吻合口漏發(fā)生的因素、預(yù)防及治療措施，提高直腸癌保肛術(shù)的治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年9月～2012年6月我院普外科共收治行經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)患者107例。根據(jù)腫瘤距肛緣的距離即上段≥8 cm和下段<8 cm而分為高位前切除術(shù)組和低位前切除術(shù)組。其中高位前切除術(shù)組47例，男31例，女16例，平均年齡（63±18）歲，有合并癥（貧血、低蛋白、糖尿病、高血壓、不全性腸梗阻等）7例，術(shù)后Duke’s分期：A期8例，B期23例，C期16例；低位前切除術(shù)組60例，男43例，女17例，平均年齡（66±14）歲，有合并癥7例，術(shù)后Duke’s分期：A期6例，B期26例，C期25例，D期3例。兩組病例在性別比例、年齡組成、病程長短等各方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有手術(shù)均嚴格執(zhí)行TME手術(shù)規(guī)范。切除范圍遠端腸管切緣距腫瘤下緣距離均≥2 cm，近端腸管切緣距腫瘤上緣距離≥15 cm，術(shù)后病理證實兩端切緣均無癌細胞殘留，直視下電刀銳性分離，根據(jù)直腸游離程度、骨盆大小、腸管口徑不同而選用不同方式離斷腸管，用閉合器或切割縫合器處理遠端腸管，遠端腸管兩角常規(guī)間斷縫合2～4針，近端腸管用荷包鉗處理，再根據(jù)腸管口徑而選用不同規(guī)格的管狀吻合器行結(jié)直腸端-端吻合，吻合口常規(guī)間斷加縫6～8針，檢查吻合口無張力，血循環(huán)良好，創(chuàng)面無活動性出血，予以0.45%低滲鹽水1 000 mL加5-FU 1.0 g局部沖洗，關(guān)閉盆腔腹膜，根據(jù)吻合口高低行盆腔（盆腔腹膜內(nèi)側(cè)）和骶前（盆腔腹膜外側(cè)）分別留置自制雙管引流。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壁水腫明顯、低位吻合口加強縫合困難者、有嚴重合并癥等情況，予以預(yù)防性回腸末段造瘺。術(shù)后常規(guī)抗感染，腸外高營養(yǎng)支持5～7 d，糾正貧血、低蛋白等治療措施，留置胃管3～5 d，腸功能恢復(fù)后予以拔除，引流管根據(jù)引流液性狀和引流量以及是否有吻合口漏的發(fā)生而決定拔管時間，若術(shù)后恢復(fù)順利，引流管7～10 d拔除。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

107例中共有11例發(fā)生臨床吻合口漏，總的吻合口漏發(fā)生率為10.28%，與國內(nèi)有關(guān)文獻報道一致[2]。其中高位前切除術(shù)組2例，占高位前切除術(shù)組的4.25%，；低位前切除術(shù)組9例，占低位前切除術(shù)組的15.00%，與Heald報道吻合口距肛緣7.5 cm以下吻合口漏的發(fā)生率可達19.4%[3]一致，吻合口漏發(fā)生情況見表1。高位前切除術(shù)組2例同時存在糖尿病、高血壓，術(shù)后5 d出現(xiàn)吻合口漏，經(jīng)保守治療1周后仍有持續(xù)性腹痛、腹脹、發(fā)熱、血糖控制不佳，引流管引流量持續(xù)每天≥150 mL，同時行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)漏口直徑2.5 cm，遂行橫結(jié)腸雙口造瘺術(shù)，術(shù)后2周拔除引流管，6個月后行腸鏡檢查漏口已愈合而行橫結(jié)腸造瘺還納術(shù)。低位切除術(shù)組3例存在糖尿病、貧血、低蛋白，術(shù)后4 d出現(xiàn)吻合口漏，肛門指檢發(fā)現(xiàn)漏口直徑>2.0 cm，遂立即行回腸末段雙口造瘺術(shù)，術(shù)后12 d拔除引流管，3個月后行腸鏡檢查漏口已愈合而行回腸末段造瘺還納術(shù)。本組無死亡病例。由表1可見，吻合口漏發(fā)生情況與患者年齡、有無合并癥、腸梗阻及吻合口位置相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

吻合口漏是直腸癌行Dixon術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥之一。漏口常靠近下消化道的末端，漏出物含菌量高，可造成盆腔及腹腔的嚴重感染，甚至死亡；并會增加直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的機會，降低了術(shù)后5年生存率[4]。本組資料結(jié)果顯示高位前切除術(shù)組吻合口漏發(fā)生率明顯低于低位前切除術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

從本組資料結(jié)果我們分析直腸癌行Dixon術(shù)后發(fā)生吻合口漏原因有以下幾點：①吻合口位置。低位吻合是發(fā)生吻合口漏的顯著因素，吻合口越低，危險性越高[5]。其原因可能是：腫瘤位置越低，術(shù)野顯露越差，術(shù)中操作越困難，吻合欠準確，對遠端直腸的操作較大，直腸上下血管主干及骶正中動脈均要離斷，吻合口近遠端腸管血供不良，結(jié)腸下移在盆腔行程越長，若近端結(jié)腸及其系膜游離不充分，會增加吻合口張力，術(shù)后肛門括約肌反射性緊張收縮，致使吻合口越接近肛門，張力越大等。在腫瘤分期相同的情況下，腫瘤位置越低，手術(shù)范圍及創(chuàng)傷就會越大，降低局部抗感染能力，增加細菌污染的機會，影響局部組織修復(fù)和愈合[6]。②性別差異。男性患者發(fā)生吻合口漏的比例比女性高。有研究報道：男性是吻合口漏發(fā)生的一個獨立危險因素。因為男性骨盆比女性更狹窄、更深，術(shù)中視野較小，手術(shù)操作較困難；而女性骨盆較寬，利于直視下操作，從而減少了直腸殘端的損傷，發(fā)生吻合口漏的概率較低[7]。③全身疾病及營養(yǎng)狀態(tài)。合并有糖尿病、高血壓、貧血、低蛋白等的直腸癌患者較無合并癥的發(fā)生吻合口漏的比例大。糖尿病患者有全身代謝異常，組織愈合能力和抗感染能力均較差，易發(fā)生感染和炎性反應(yīng)致吻合口漏；貧血、低蛋白患者易致腸壁水腫，組織代謝不良，影響吻合口愈合；高血壓患者易合并動脈硬化，影響吻合口的血循環(huán)，發(fā)生吻合口漏的風險增加。④是否存在腸梗阻。合并腸梗阻患者易發(fā)生吻合口漏。原因是出現(xiàn)腸梗阻后近端腸壁水腫，局部血循環(huán)障礙，腸內(nèi)容物較多，術(shù)前腸道準備困難，易并發(fā)感染，往往吻合不滿意，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率較高[8]。當然產(chǎn)生吻合口漏的原因較多，常常并非由單一因素造成，吻合口局部張力、吻合口病變殘留、縫合技術(shù)操作不規(guī)范、腫瘤分期和惡性程度、術(shù)前輔助放療、腸道準備欠佳、盆腔積液和感染、老齡、肥胖、長期應(yīng)用激素等因素也較常見。

通過本組資料吻合口漏的相關(guān)因素，結(jié)合相關(guān)文獻對預(yù)防吻合口漏的體會有以下幾點：①術(shù)前完善的檢查，充分的準備，準確的全身狀況評估。積極改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，主張以腸內(nèi)營養(yǎng)支持為主，必要時予以短期腸外營養(yǎng)支持；糾正貧血、低蛋白；嚴格控制血糖，對糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在≤8.0 mmol/L，術(shù)后血糖控制在≤11.0 mmol/L；重視術(shù)前腸道準備，對于伴有不全性腸梗阻患者應(yīng)延長腸道準備時間；常規(guī)術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，予以口服聚乙二醇電解質(zhì)散導(dǎo)瀉，不用抗生素，以無糞便殘渣為標準。②保障吻合口良好血供和無張力縫合。在保證根治術(shù)的前提下，盡量減少直腸遠切端的游離范圍，近切端的腸管在保留完整血管弓的前提下進行充分游離，做到吻合口近端腸管松弛地臥于盆底。③重視吻合技術(shù)，加強縫合。越低位吻合，危險性越高，在應(yīng)用吻合器時，要選擇合適的吻合器型號，注意吻合后查看吻合圈的完整性，遠端直腸殘端閉合后常規(guī)間斷縫合兩角2～4針，吻合口常規(guī)間斷縫合加強，吻合口外兩側(cè)角處予以半荷包縫合。邰建東等[9]報道使用吻合器后吻合口予以手工加固（1.9%）和不予以加固（11.4%）發(fā)生吻合口漏的幾率大大降低。④良好的腹腔引流。引流管在直視下確切地放置在盆腔及骶前間隙，避免與吻合口直接接觸，使吻合口能與周圍組織密切接觸、充分粘著愈合的機會，減少漏的發(fā)生。引流管的通暢可以有效地引流盆腔和骶前間隙的積血、積液，同時便于術(shù)后發(fā)現(xiàn)吻合口漏的發(fā)生，更重要的是漏發(fā)生后便于充分引流和沖洗，是加快漏口自愈的保障，減少再次手術(shù)的機會。⑤嚴格掌握低位前切除術(shù)的手術(shù)指征。不要盲目、自信擴大行低位前切除術(shù)，甚至超低位前切除術(shù)指征。不要因患者要求保肛而行保肛手術(shù)。這樣不但會增加吻合口漏的發(fā)生機會，而且會增加術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。本組即有2例患者強烈要求保肛，術(shù)后3～6個月復(fù)發(fā)，1例3個月復(fù)發(fā)后仍拒絕行Miles手術(shù)而行放化療；1例6個月后復(fù)發(fā)，再次行Miles手術(shù)，隨訪3年未見復(fù)發(fā)。

對于發(fā)生吻合口漏的治療，總的治療原則我們體會有以下幾點：診斷吻合口漏明確，即刻開始治療，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。①非手術(shù)治療措施：加強全身支持，早期禁食，行腸外營養(yǎng)支持，病情穩(wěn)定后恢復(fù)進食，以素飲食為主；充分引流，加強局部沖洗。可用0.05%洗必泰或甲硝唑經(jīng)雙套管低壓灌洗引流，通過持續(xù)、有效的沖洗，局部炎癥得到控制，多可自行愈合[10]。本組資料結(jié)果證明大部分吻合口漏可通過非手術(shù)治療而痊愈；加強抗感染，合理應(yīng)用抗生素。早期行引流液培養(yǎng)與藥敏實驗，選擇有效抗生素，感染得到控制后及時停用；生物膠粘合劑封堵瘺管，聯(lián)合應(yīng)用生長抑素、生長激素等。②手術(shù)治療。有下列情況時應(yīng)積極手術(shù)：保守治療后不見好轉(zhuǎn)，癥狀加重；急性彌漫性腹膜炎，全身中毒癥狀明顯；檢查發(fā)現(xiàn)漏口較大，估計短期內(nèi)難以愈合；高齡、全身情況差、合并基礎(chǔ)疾病等。手術(shù)方式采用近端腸造口術(shù)，以雙口造瘺較好，可使引流充分，同時可通過遠端腸管進行沖洗，清潔漏口，促進愈合。

總之，吻合口漏是直腸癌保肛術(shù)后常見而嚴重的并發(fā)癥，低位前切除術(shù)吻合口漏更多見，是多種因素造成的，但是通過加強圍手術(shù)期管理，重視術(shù)中細節(jié)處理，消除或降低危險因素影響，積極、及時處理吻合口漏，大多數(shù)吻合口漏通過保守治療可以治愈。

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（收稿日期：2013-01-23）