新生兒敗血癥40例臨床分析

[摘要] 目的 分析新生兒敗血癥的臨床特點，探討臨床診斷方法。 方法 對40例新生兒敗血癥患兒的臨床特征進行回顧性分析。 結(jié)果 37例治愈，2例轉(zhuǎn)院，1例死亡。 結(jié)論 新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)多樣。

[關(guān)鍵詞] 新生兒敗血癥；臨床分析

[中圖分類號] R722.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）11-0156-02

新生兒敗血癥是指新生兒期細菌侵入血循環(huán)并在其中生長繁殖，產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染。其發(fā)生率占活產(chǎn)嬰的1‰～10‰[1]。我院2011年1月～2012年12月共收治資料完整新生兒敗血癥患兒40例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年1月～2012年12月共收治新生兒1 200例，有敗血癥臨床癥狀且血培養(yǎng)陽性患兒40例，占3.3%。其中男28例，女12例；日齡≤3 d 9例，3～7 d 23 例，≥7 d 8例。胎齡<37周12例，胎齡≥37周28例。

1.2 診斷

全部病例診斷依據(jù)金漢珍等主編《實用新生兒學》第三版的新生兒敗血癥診斷標準，參考新生兒學組2003年提出的新生兒敗血癥的診斷標準[1]，全部病例均采用美華BC64全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)進行檢驗。

1.3臨床特點

產(chǎn)前特點：10例有胎膜早破史，10例羊水Ⅱ°-Ⅲ°混濁，5例母親有發(fā)熱或白細胞增高病史。臨床表現(xiàn)：早發(fā)型為32例，晚發(fā)型為8例。首發(fā)癥狀有新生兒高膽紅素血癥30例，典型癥狀（少吃、少哭、少動）7例，抽搐2例，呼吸暫停1例；伴有發(fā)熱18例，臍部感染12例，腸梗阻8例，膿皰瘡5例，尿布皮炎14例，病程中出現(xiàn)感染性休克2例，合并有化膿性腦膜炎4例。輔助檢查：血常規(guī)在患病過程中白細胞有大于20×109/L 14例，血小板小于100×109/L 4例，C反應蛋白增高者11例。血培養(yǎng)結(jié)果提示病原菌的分布與早發(fā)型及遲發(fā)型病原菌感染分布見表1、2。

1.4 治療

按經(jīng)驗予頭孢三代及青霉素類抗生素二聯(lián)治療，如臨床效果滿意，即使藥敏結(jié)果不敏感亦可不必換藥；如治療效果不滿意，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素，一般療程7～14 d。本組病例同時予丙種球蛋白針提高免疫力，加強支持療法，可予血漿輸注。合并休克者及時行擴容等抗休克治療，合并化膿者可予降顱壓及止痙、營養(yǎng)腦細胞等治療。注意觀察病情變化，及時對癥處理。

2 結(jié)果

37例治愈，2例轉(zhuǎn)院（后均治愈），1例合并多器官功能衰竭死亡。經(jīng)SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行處理，病原菌的分布在革蘭氏陽性球菌及陰性桿菌差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。早發(fā)型及遲發(fā)型病原菌感染差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。但早發(fā)型及遲發(fā)型敗血癥發(fā)病率有顯著差別，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3 討論

根據(jù)對我科上述病例的分析，提示母親發(fā)熱、羊水胎糞污染以及胎膜早破是引起新生兒敗血癥的危險因素，是早發(fā)型敗血癥的常見因素。晚發(fā)型患兒一般無特殊病因可詢，或伴臍炎或膿皰瘡等病灶。在臨床上，早發(fā)型明顯多于晚發(fā)型，提示圍生期保健仍需進一步加強。本組患兒早產(chǎn)兒比例較低，因選材均為血培養(yǎng)陽性病例，與早產(chǎn)兒免疫力低敗血癥陽性率低有關(guān)。

新生兒敗血癥的癥狀和體征多種多樣，包括呼吸窘迫、嗜睡或易激惹、發(fā)熱或低體溫、低血糖或高血糖、酸中毒、肌張力減弱、吃奶差、呼吸暫停、紫紺、驚厥、末梢循環(huán)差、休克、難以解釋的黃疸，或僅僅是“看上去不太好”。非環(huán)境因素導致發(fā)熱的足月兒中，10%存在細菌性敗血癥[2]。臨床上曾遇到僅以黃疸表現(xiàn)，其余實驗室指標正常的患兒，入院3 d膽紅素明顯下降即將出院之時，突然出現(xiàn)休克，立即復查血象出現(xiàn)白細胞增高，血小板下降，血培養(yǎng)結(jié)果亦為陽性，因此臨床上對于病理性黃疸的患兒，如有條件均應行血培養(yǎng)檢查， 以免發(fā)生漏診延誤病情。該患兒發(fā)生病情變化在入院3 d后，同期另一新生兒痰培養(yǎng)中亦培養(yǎng)出相同的細菌，考慮院內(nèi)感染所致。金漢珍等[3]認為新生兒敗血癥長期住院者可高達300‰，臨床觀察早產(chǎn)兒住院時間越長，發(fā)生感染的幾率越大，且多以敗血癥為表現(xiàn)，是導致早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。劉穎等研究認為膿毒血癥早產(chǎn)兒首先出現(xiàn)心率增快（43.4%）、血糖波動（25.4%）和體溫升高（17.2%），這三項指標在新生兒中較常見，也易被忽略，但其作為首發(fā)表現(xiàn)的比例均高于傳統(tǒng)指標。心率增快和體溫升高可作為膿毒血癥的獨立危險因素[4]。

胡新德等[5]研究顯示：敗血癥組患兒PCT 及hs-CRP 水平顯著升高，血小板水平顯著下降；PCT、hs-CRP 和血小板診斷新生兒敗血癥的敏感性分別為84.8%、69.7%和53.0%，特異性為75.0%、50.0%和22.5%。血小板的減少在本組病例中比例雖不高，但臨床證明新生兒敗血癥的嚴重性與血小板計數(shù)之間呈負相關(guān)，即病情越重，血小板計數(shù)越低。血小板計數(shù)可作為反映敗血癥病情嚴重程度的重要指標之一[6]。據(jù)臨床觀察 ，只要考慮有敗血癥者，如果其有血小板下降，最后均可確診是敗血癥。白細胞總數(shù)<5×109/L或出生后3 d，白細胞總數(shù)>20×109/L，表明有嚴重感染[7]。柴莉等[8]研究顯示白細胞計數(shù)對新生兒敗血癥早期診斷特異性為93% ， 但敏感性僅有14%。本組所有病例中白細胞無一例<5×109/L，>20×109/L者僅35%，說明新生兒免疫功能低下，外周血象無法完全表現(xiàn)感染跡象。故對于外周血象正常的患兒，不能一概而論地排除感染，對高度懷疑敗血癥者均應行血培養(yǎng)檢查、反復復查血常規(guī)。

國內(nèi)報道新生兒敗血癥以革蘭陽性球菌為主要致病菌， 其次為腸桿菌科[9]。我國多年來以金黃色葡萄球菌感染最多見，其次為大腸埃希菌、腸球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌[7]。本組血培養(yǎng)主要致病菌中各類葡萄球菌共占47.5%，球菌、桿菌差異無顯著差異。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和廣譜、超廣譜抗生素的廣泛應用，使耐藥菌株增加，院內(nèi)感染率上升，血液培養(yǎng)中分離出各種微生物種類顯著增多，以前認為致病、條件致病或非致病菌的界限現(xiàn)在已不再如此絕對[10]。雖表皮葡萄球菌等條件致病菌已明顯增多，血培養(yǎng)送檢病例中有42例培養(yǎng)出表皮葡萄球菌，經(jīng)復查及結(jié)合臨床表現(xiàn)證明39例為假陽性，提示單份培養(yǎng)，其假陰性率高，臨床采血時應嚴格按照采血要求，不同部位取多份血送檢有助于提高陽性率。本組病例中導致化膿性腦膜炎、感染性休克等嚴重并發(fā)癥者所感染細菌分別為格高菲腸桿菌、耳葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，其中格高菲腸桿菌、肺炎克雷伯菌等桿菌比例83.3%，提示桿菌不是新生兒敗血癥的主要致病菌，但一旦感染，引起嚴重并發(fā)癥的幾率極高。

新生兒敗血癥臨床癥狀表現(xiàn)大多無特異性，病原菌分布無顯著特征，早發(fā)型較遲發(fā)型為多見。新生兒敗血癥如以典型或危重癥狀來診易于診斷，以黃疸首診最多見且最容易麻痹大意，如病情觀察不細致，極易在病情突然變化之時處于被動之地，提示我們在臨床工作中，收治黃疸病患兒對其家屬溝通要提到敗血癥，對患兒的觀察亦要到位。

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（收稿日期：2013-02-04）