基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中開展品管圈活動的實(shí)踐與體會

[摘要] 為了提高精神科病房基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，我院護(hù)理部在精神科開展了圍繞“如何提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全”為主題的品管圈活動。成立品管圈活動小組，各圈在有關(guān)專家的指導(dǎo)下，應(yīng)用品管手法對臨床基礎(chǔ)護(hù)理工作中存在的主要問題進(jìn)行分析評價、提出對策、持續(xù)改進(jìn)。通過品管圈活動，增強(qiáng)了以患者為中心的服務(wù)理念，發(fā)揮了護(hù)理人員的積極性和創(chuàng)造性，改進(jìn)了基礎(chǔ)護(hù)理工作缺陷和問題，提高了基礎(chǔ)護(hù)理管理效率和質(zhì)量，確保護(hù)理安全。實(shí)施后全院精神科基礎(chǔ)護(hù)理合格率、患者對護(hù)理工作滿意度綜合平均分[92.6%、（97.60±0.38）]均較實(shí)施前[73.7%、（92.03±0.74）]顯著提高，2011年護(hù)理不良事件發(fā)生率（0.36%）較2010年（0.80%）顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）。

[關(guān)鍵詞] 精神病科；基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理管理；品管圈活動

[中圖分類號] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）11-0128-03

基礎(chǔ)護(hù)理是?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)，其內(nèi)容包括保持患者整潔、安全和舒適、飲食護(hù)理、排泄護(hù)理、觀察病情、健康教育等[1]。它直接為患者提供各種生活和技術(shù)服務(wù)，是最能貼近患者的護(hù)理方法。它是護(hù)理人員必須掌握的基本技能，是以人為中心的服務(wù)理念的體現(xiàn)，是患者安全和診療效果的重要保障。衡量一個醫(yī)院的管理水平和護(hù)理質(zhì)量的高低，在很大程度上取決于基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量[2]。品管圈（QCC）是由同一個工作場所的人為了解決工作問題、突破工作績效，自動自發(fā)地組成一個小團(tuán)體，應(yīng)用品管的簡易統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析、解決工作場所發(fā)生的問題，達(dá)到業(yè)績改善之目標(biāo)[3]。我院為精神科?？漆t(yī)院，大部分住院患者為慢性精神疾病，表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退、生活自理能力下降，甚至不能自理，因而基礎(chǔ)護(hù)理工作任務(wù)重，難度也較大，在護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)存在較多問題，如安全護(hù)理、晨間護(hù)理、晚間護(hù)理等工作一直難以落實(shí)到位。為了切實(shí)有效地落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保障護(hù)理安全，2011年1～9月，本院護(hù)理部將QCC的管理方法引入基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院為三級乙等精神科專科醫(yī)院，是大專科小綜合模式，目前開放床位800余張，擁有11個護(hù)理單元，其中精神科8個，精神科住院患者600多例。現(xiàn)有精神科護(hù)理人員226 人，護(hù)理員42人。于2010年4月份開始QCC活動動員，5月開始試行，精神科3個護(hù)理單元首批自愿報(bào)名，成立了3個QCC，遵照“試點(diǎn)先行、不斷總結(jié)、逐步推行”的方法，2011年1月精神科護(hù)理單元全面鋪開，第二批QCC擴(kuò)展到8個，每圈圍繞“如何提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全”為活動主題。

1.2 方法

1.2.1 前期準(zhǔn)備 （1）制定實(shí)施方案，成立QCC活動三級組織體系 護(hù)理部制訂QCC活動具體實(shí)施方案，內(nèi)容包括活動意義、活動目標(biāo)、實(shí)施步驟與進(jìn)度表、活動經(jīng)費(fèi)預(yù)算及保障措施，組織護(hù)士長多次專題討論與修改后呈交給護(hù)理副院長，由護(hù)理副院長審核后遞交院長辦公會上討論通過，然后在全院護(hù)士大會上廣泛動員。建立設(shè)立QCC推行委員會-督導(dǎo)小組-QCC小組三級組織體系， 明確推行委員會、督導(dǎo)小組、圈長、圈秘書、圈員的職責(zé)，各司其責(zé)，分工合作。（2）品管圈知識與專業(yè)知識的培訓(xùn) 2010年4月我院邀請了QCC管理專家來院授課，10月全院護(hù)士參加醫(yī)院組織的QCC基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括資料收集與原因分析法、實(shí)施步驟與方法、作PPT技能、QCC 七大手法等?；顒舆^程中根據(jù)各圈活動步驟有的放矢地安排相應(yīng)的知識、技能培訓(xùn)，并得到中國臺灣彰化基督教醫(yī)院管理專家的全程輔導(dǎo)。各科室并根據(jù)實(shí)際制訂相應(yīng)的專業(yè)知識培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容與操作流程、精神科相關(guān)護(hù)理知識、康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)、溝通技能、人文關(guān)懷等。鑒于我院護(hù)理隊(duì)伍比較年輕的現(xiàn)狀，實(shí)施全員培訓(xùn)與重點(diǎn)培訓(xùn)相結(jié)合，把低年資護(hù)理人員列為專業(yè)基礎(chǔ)知識重點(diǎn)培訓(xùn)的對象，建立嚴(yán)格的考核制度，在臨床工作中以老帶新、言傳身教，形成一個學(xué)習(xí)型的團(tuán)隊(duì)。（3）修訂基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 在活動前，護(hù)理部根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司頒發(fā)的《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》、《醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》以及浙江省護(hù)理質(zhì)控中心要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定了住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目與評分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，含8項(xiàng)內(nèi)容，共28個條目。分別為①晨間護(hù)理三個部分：整理床單、面部清潔和梳頭、口腔護(hù)理；②晚間護(hù)理四個部分：整理床單、面部清潔、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、足部護(hù)理；③臥位護(hù)理三個部分：協(xié)助臥床患者翻身及有效咳嗽、協(xié)助床上移動、壓瘡預(yù)防及護(hù)理；④飲食護(hù)理四個部分：餐前擦手及擦餐桌、協(xié)助不能進(jìn)食者進(jìn)食/水、送飯到桌，觀察、督促、協(xié)助患者進(jìn)食（喂食）、飲食指導(dǎo)；⑤排泄護(hù)理四個部分：失禁護(hù)理、床上使用便器、留置導(dǎo)尿管護(hù)理、便秘護(hù)理；⑥沐浴護(hù)理三個部分：擦拭身體、床上洗頭、協(xié)助更衣；⑦患者安全護(hù)理五個部分：環(huán)境管理、病房巡視、病情觀察、管道護(hù)理、約束保護(hù)；⑧健康教育：入院指導(dǎo)、疾病常識、檢查指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、圍手術(shù)期指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等。采用百分制評分，規(guī)定得分90分，隨機(jī)抽查10個條目，其中9條符合標(biāo)準(zhǔn)，均為達(dá)標(biāo)。（4）修訂住院患者護(hù)理滿意度調(diào)查表 護(hù)理部參照浙江省護(hù)理質(zhì)控中心下發(fā)的《護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》，結(jié)合本院實(shí)際修訂《醫(yī)院護(hù)理工作滿意度問卷調(diào)查表》，問卷表包含入院介紹、環(huán)境設(shè)施、基礎(chǔ)護(hù)理、責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度、人文關(guān)懷、隱私保護(hù)、健康教育八個方面內(nèi)容，共有20個條目，每個條目評分分為滿意、基本滿意、不滿意3 個等級，所對應(yīng)的分值為5、3、1 分。總體滿意條目分值滿分100分。分?jǐn)?shù)越高，滿意程度越高。

1.2.2 實(shí)踐 （1）確定主題 選題強(qiáng)調(diào)解決臨床基礎(chǔ)護(hù)理范疇存在的問題，以提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和效率，使患者滿意為目的。各QCC 采用頭腦風(fēng)暴法，圍繞基礎(chǔ)護(hù)理工作內(nèi)容、重要性、可行性、圈能力為選題原則，投票選出得分最高的選題作為QCC 主題。同時，護(hù)理部及時組織專家指導(dǎo)論證與可行性分析，避免重復(fù)選題。（2）運(yùn)用品管手法調(diào)查分析，制定對策 為了深入了解精神科病房基礎(chǔ)護(hù)理現(xiàn)狀，2011年1～3月，基礎(chǔ)護(hù)理督導(dǎo)組及管理組按基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控新標(biāo)準(zhǔn)對精神科各科室一級護(hù)理、特級護(hù)理或生活自理能力缺陷的精神患者進(jìn)行定期或不定期檢查，共檢查236例，結(jié)果顯示62例不合格，不合格率26.3%，即合格率73.7%。存在的主要問題：病房有異味、地面有積水，衛(wèi)生間沒有防滑設(shè)備，對有潛在跌倒/墜床危險(xiǎn)的患者無床欄防護(hù)，未按規(guī)定時間巡視病房，未協(xié)助不能進(jìn)食者進(jìn)餐，床單位潮濕、有尿漬、糞便污染，面部、頭發(fā)、口腔、手足、會陰不清潔，有指趾甲、胡須長，患者身上有異味，使用保護(hù)帶未履行告知，有護(hù)士不了解病情， 預(yù)防壓瘡措施不到位等。檢查結(jié)果當(dāng)月書面反饋到相應(yīng)科室，精神科各護(hù)理單元結(jié)合本科室自查結(jié)果對存在問題進(jìn)行歸納、統(tǒng)計(jì)、分析，得出改善重點(diǎn)，對存在的主要問題運(yùn)用柏拉圖排序。各圈頭腦風(fēng)暴，針對本科基礎(chǔ)護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行分析與討論，以魚骨圖分析法、評價法找出主要原因，并針對要因，根據(jù)二八定律（80/20 法則）及六何分析法[4][5W1H 原則即是誰來做（WHO）、做什么（WHAT）、何時做（WHEN）、在何處做（WHERE）、為什么要做（WHY）、怎么做（HOW）]，詳細(xì)擬定對策，就圈能力、可行性、經(jīng)濟(jì)性[5]進(jìn)行評價， 根據(jù)評分結(jié)果確定對策，報(bào)護(hù)理部審定實(shí)施。（3）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制 建立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)小組-基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理小組-科內(nèi)護(hù)士三級現(xiàn)場質(zhì)控管理體系，各級人員各盡其職，嚴(yán)格質(zhì)量控制。護(hù)理部組織基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)小組定期（ 每月1 次） 與不定期的進(jìn)入病房進(jìn)行檢查，對節(jié)假日、夜間、午間等重點(diǎn)時段重點(diǎn)檢查，督促指導(dǎo)護(hù)理人員落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，對危重患者、一級護(hù)理患者提出預(yù)防性的護(hù)理干預(yù)措施。病房護(hù)士長實(shí)行“一日三查房”，即早床頭交班時、上午下班前、下午下班前察看重點(diǎn)患者的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場反饋，及時糾正，必要時作床邊示范指導(dǎo)，做到“讓存在的問題在第一時間里能得到解決”的工作習(xí)慣，重要問題記錄在科內(nèi)基礎(chǔ)護(hù)理改進(jìn)登記本上，并在晨會或例會上強(qiáng)調(diào)，讓每位護(hù)士隨時隨手翻閱，了解出現(xiàn)的各種問題及解決辦法。對重點(diǎn)時段進(jìn)行跟班督導(dǎo)，聽取患者意見并發(fā)放患者滿意度調(diào)查表。責(zé)控組長（兼圈長）對照基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)每周對本科室進(jìn)行1次日查與夜查，發(fā)現(xiàn)問題及時與當(dāng)班者溝通，對不能解決的基礎(chǔ)護(hù)理問題及時記錄，進(jìn)行分析、評價與追蹤；責(zé)任護(hù)士實(shí)行自我控制、自我管理與自我完善，對本班內(nèi)發(fā)現(xiàn)的或不能解決的基礎(chǔ)護(hù)理問題書寫在黑板上或隨時告訴圈長，由圈長登記在質(zhì)控改進(jìn)本上。各責(zé)任組實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理量化管理，建立基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況登記本，將各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理按照晨晚間護(hù)理、臥位護(hù)理、飲食護(hù)理、沐浴護(hù)理、排泄護(hù)理、安全管理、健康教育等七大類細(xì)化制定成表格，執(zhí)行后登記簽名，使軟指標(biāo)變?yōu)橛仓笜?biāo)，實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理量化管理。每周六圈長主持召開圈會，總結(jié)交流本周基礎(chǔ)護(hù)理工作業(yè)績和存在問題，針對存在的問題或缺陷，集體討論，集思廣益，提出改進(jìn)措施，落實(shí)責(zé)任人。護(hù)理部每月對住院患者進(jìn)行1 次護(hù)理工作滿意度測評。將每月的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、工作量、患者滿意度等考評結(jié)果與科室績效掛鉤。（4）加強(qiáng)對QCC指導(dǎo)和過程管理 為避免活動走過場而失去真實(shí)性，要求各圈將活動計(jì)劃及進(jìn)度表交護(hù)理部； 定為每周三為全院基礎(chǔ)護(hù)理日，基礎(chǔ)護(hù)理督導(dǎo)組巡回指導(dǎo)、督促Q(mào)CC小組嚴(yán)格遵循PDCA 活動程序；醫(yī)院聘請臺灣彰化基督教醫(yī)院兩位QCC專家為各圈輔導(dǎo)，每月組織沙龍活動，各圈匯報(bào)，專家點(diǎn)評，相互交流學(xué)習(xí)。

1.3 評價指標(biāo)及方法

基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價：取基礎(chǔ)護(hù)理督導(dǎo)組及管理組對精神科各護(hù)理單元一級護(hù)理、特級護(hù)理或生活自理能力缺陷的精神患者基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控檢查資料，分別統(tǒng)計(jì)改進(jìn)措施實(shí)施前（2011年1～3月）與實(shí)施后（2011年7～9月）的全院基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率情況，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

護(hù)理工作滿意度評價：每月取護(hù)理部隨機(jī)對精神科各病區(qū)自知力住院患者對護(hù)理工作滿意度問卷調(diào)查資料，分別統(tǒng)計(jì)改善前與改善后患者對護(hù)理工作滿意度綜合平均分，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

護(hù)理不良事件發(fā)生率評價：浙江省護(hù)理質(zhì)控中心規(guī)定的護(hù)理不良事件報(bào)告的范圍： 給藥錯誤、針刺傷、燙傷、壓瘡、跌倒/墜床、管道滑脫、護(hù)理投訴、護(hù)理事故、藥物外滲及其他與患者安全相關(guān)的和非正常的護(hù)理意外事件等[6]。我院護(hù)理部根據(jù)上述護(hù)理不良事件報(bào)告范圍制定了本院護(hù)理不良事件報(bào)告管理制度，于2010年1月份開始執(zhí)行，各護(hù)理單元發(fā)生護(hù)理不良事件，均按規(guī)定時間以書面形式上報(bào)到護(hù)理部，分別統(tǒng)計(jì)活動前（2010年）和活動后（2011年）全院精神科護(hù)理不良事件發(fā)生率，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 效果

2.1 改善措施實(shí)施前后基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率的比較

見表1。

2.2 活動實(shí)施前后患者對護(hù)理工作的滿意度比較

改善前后分別統(tǒng)計(jì)護(hù)理部隨機(jī)對精神科各護(hù)理單元有自知力的住院患者滿意度調(diào)查表264份、272份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，滿意度綜合平均分分別為（92.03±0.74）分、（97.60±0.38）分。兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 10.91，P < 0.01）。2.3 2010年和2011年精神科全年各種護(hù)理不良事件的發(fā)生例數(shù)及不良事件發(fā)生率比較

見表2、3。

3 討論

3.1 品管圈活動的作用

3.1.1 有利于基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn) QCC方法是自發(fā)組織的，應(yīng)用多種品質(zhì)管理工具， 遵循PDCA 程序進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。國內(nèi)許多文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為品管圈活動是提高護(hù)理質(zhì)量管理的一種有效手段[7]。本研究結(jié)果表明，將QCC活動應(yīng)用到基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中，也得到了明顯的改進(jìn)效果，全院精神科基礎(chǔ)護(hù)理合格率從73.7%提升到92.6%。全院精神科8個QCC有92名護(hù)理人員參加，充分調(diào)動了各圈參與人員的積極性，建立了科室基礎(chǔ)護(hù)理三級質(zhì)量管理體系，進(jìn)一步完善了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查與評價機(jī)制， 改變了排班模式，實(shí)施護(hù)理工作流程管理，有效改善病房設(shè)施條件，并通過基礎(chǔ)護(hù)理目標(biāo)管理與量化管理，對存在問題在圈會上討論，共同制訂措施，落實(shí)責(zé)任人，進(jìn)行追蹤， 使基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理不良事件發(fā)生率大幅度下降。

3.1.2 促使護(hù)患關(guān)系更加和諧，患者對護(hù)理工作的滿意度進(jìn)一步提高 本次QCC活動的實(shí)施使他們樹立了以患者為中心的護(hù)理服務(wù)理念，主動服務(wù)意識明顯加強(qiáng)，規(guī)范全面的基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理、專業(yè)化的精心照護(hù)與健康指導(dǎo)，提高了患者的舒適度和抗衡疾病的信心，同時減輕了家屬的壓力，讓患者及家屬感受到“看得見， 摸得著”的實(shí)惠，其效果得到患者的認(rèn)可，密切了護(hù)患關(guān)系，因而患者對護(hù)理人員的滿意度明顯提高。通過2011年4～6月有效改進(jìn)后患者對護(hù)理工作的滿意度調(diào)查綜合平均分由（92.03±0.74）分上升為（97.60±0.38）分。

3.1.3 參與人員管理能力與專業(yè)水平得到培養(yǎng) QCC活動強(qiáng)調(diào)讓圈員自動自發(fā)地參與活動， 使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)，發(fā)揮管理潛能。在圈會上，圈員腦力激蕩， 在輕松愉快的氛圍下暢所欲言， 思考能力和創(chuàng)造能力得到了激發(fā)[8]?；顒又型ㄟ^輔導(dǎo)和培訓(xùn)，能夠做到按計(jì)劃有步驟地完成各項(xiàng)工作內(nèi)容，各種品管手法從不懂到熟練應(yīng)用，業(yè)務(wù)知識與技能逐漸提高，使圈員的自身價值得到最佳發(fā)揮，增加了自信。在對策實(shí)施過程中，大家在愉悅的工作環(huán)境下，邊探索、邊實(shí)踐、邊溝通、邊總結(jié)，每位圈員分工合作，既是實(shí)施者，又是管理者，充分發(fā)揮他們的積極性，激發(fā)了參與管理的意識，培養(yǎng)了他們在臨床護(hù)理工作中運(yùn)用科學(xué)的方法主動尋找問題、解決問題的能力，使他們綜合素質(zhì)得到提升。

3.2 存在的問題及建議

QCC活動在本院尚為初始階段，活動初期大家缺乏認(rèn)識，對活動意義欠明確，怕開展活動與日常工作有矛盾，也怕占用私人時間多，存在一定的顧慮；同時醫(yī)院各部門的支持保障系統(tǒng)尚有缺位，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對活動開展持有異議，這在一定程度上影響護(hù)理人員的情緒和開展QCC活動改進(jìn)基礎(chǔ)護(hù)理工作的熱情。實(shí)踐證明，做好品管知識的培訓(xùn)是開展QCC活動的基礎(chǔ)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視與各部門的理解與支持是活動成功開展的關(guān)鍵。作為醫(yī)院，應(yīng)充分認(rèn)識到QCC活動是落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、提高醫(yī)院管理水平和護(hù)理質(zhì)量的重要手段，應(yīng)建立良好的激勵機(jī)制，給予人力物力一定保障，把管理創(chuàng)新納入年終績效考核，促使更多的非護(hù)理部門積極參與QCC活動。作為護(hù)理管理者，重新思考護(hù)理的定位，在最貼近患者的基礎(chǔ)護(hù)理上積極創(chuàng)新，及時發(fā)現(xiàn)基層護(hù)理人員的點(diǎn)滴成長，多組織培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)交流，以點(diǎn)帶面，將QCC活動持續(xù)有效推廣。

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（收稿日期：2013-01-15）