改良增液湯加減灌腸法治療阿片類藥物致便秘效果觀察

[摘要] 目的 探討改良增液湯加減灌腸法治療阿片類藥物引起便秘的療效及護(hù)理干預(yù)。 方法 將50例中重度癌痛患者隨機(jī)分為兩組各25例。治療組采用改良增液湯加減灌腸法；對照組傳統(tǒng)大量不保留灌腸法，比較兩組灌腸后的效果。 結(jié)果 治療組23例有效，11例產(chǎn)生副反應(yīng)；對照組17例有效；13例有副反應(yīng)；兩組灌腸效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；副反應(yīng)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）。 結(jié)論 改良增液湯加減灌腸法治療阿片類藥物引起便秘效果好。

[關(guān)鍵詞] 便秘；灌腸；肥皂水；增液湯灌腸劑

[中圖分類號] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）11-0119-02

美施康定是目前治療中重度癌癥疼痛的最重要的藥物，然而此類藥物可引起惡心、嘔吐、嗜睡等諸多的不良反應(yīng)。不過上述的不良反應(yīng)通常一般在一周內(nèi)可被多數(shù)患者耐受；惟獨(dú)便秘不僅發(fā)生率高達(dá)90%～100%[1]，而且最不易耐受，甚至可以導(dǎo)致器質(zhì)性疾病加重，影響患者的治療效果及生活質(zhì)量。而臨床使用大量不保留肥皂水灌腸，效果不理想。為此，我們腫瘤疼痛示范科室從2010年12月～2012年5月對服用美施康定類藥物伴有便秘癥狀的晚期癌痛患者采用純中藥制劑的改良增液加減保留灌腸法進(jìn)行臨床觀察，并與傳統(tǒng)1%～2%肥皂水大量不保留灌腸法比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例均經(jīng)病理證實(shí)為各種惡性腫瘤中晚期的住院患者（表1），年齡50～75歲，重度疼痛者均使用阿片類止痛，為首次止痛治療，既往無使用強(qiáng)阿片類止痛病史；同時(shí)未使用其他通便潤腸藥物（如西藥、中藥或中成藥）和方法，以往無便秘史，使用美施康定片后方出現(xiàn)的：①排便間隔延長，每次排便間隔72 h以上；②便質(zhì)干結(jié)，甚至如羊屎或團(tuán)塊，排便費(fèi)力，或大便干結(jié)排便困難者。將50例腫瘤患者隨機(jī)分為兩組，每組25例。治療組采用改良增液湯保留灌腸法；對照組使用傳統(tǒng)的1%～2%肥皂水大量不保留灌腸法。

1.2 灌腸方法

兩組均采用適當(dāng)增加活動(dòng)量、多食粗糧、定時(shí)大便、適當(dāng)飲水等一般處理措施。

1.2.1 治療組 予改良增液湯加減保留灌腸法：將增液湯濃煎200 mL備用，灌腸前排空膀胱，臀部用一次性中單墊，臀部墊高10～15 cm，使用前將灌腸液加熱到38℃，灌腸時(shí)患者取左側(cè)臥位，（灌腸袋頭端剪去，連接可調(diào)節(jié)式12號吸痰管），操作時(shí)對肛周及導(dǎo)管進(jìn)行充分潤滑，可降低直腸、結(jié)腸黏膜的刺激。將肛管插入肛門5 cm后邊灌入藥液邊繼續(xù)緩慢插入，插入困難時(shí)輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)肛管插入至20～25 cm。體位：由左側(cè)臥位-俯臥-右側(cè)臥位變換順序，每變動(dòng)一種臥位維持5～10 min，使藥液順勢逆流，以利于藥液通過乙狀結(jié)腸直接接觸腸黏膜；液面距肛門不得超過60 cm，滴速（50～60）滴/min為宜。灌腸液保留1 h以上。每晚1次，治療10 d為1個(gè)療程。1個(gè)療程后評價(jià)療效。本研究運(yùn)用增液湯煎劑。處方組成：玄參30 g、生地15 g、麥冬15 g、三菱6 g、莪術(shù)6 g、枳殼10 g、檳榔6 g、大黃5 g。

1.2.2 對照組 予0.1%～0.2%肥皂水，后用生理鹽水500～1 000 mL，左側(cè)臥位，灌入溫度39～40℃，壓力以灌腸液面距肛門高度40 cm，插入深度一般7～10 cm，灌入后保留10 min。療程同治療組。

1.3 評價(jià)方法

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》便秘療效制訂標(biāo)準(zhǔn)。顯效：大便充分軟化，完全排出，便秘解除，患者感覺舒適；有效：排出少量大便，多為灌腸液；無效：未排出大便，排出物為灌腸液。評價(jià)灌腸治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組灌腸后大便排出的結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表2。治療組及對照組均有部分患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，如心悸、腹脹腹痛，對照組相對發(fā)生率較高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表3。

3 討論

3.1兩種灌腸液的作用機(jī)制

阿片類藥物與腸道阿片受體結(jié)合，使得腸道蠕動(dòng)減慢，延遲了糞便排泄時(shí)間，其次阿片類藥物對電解質(zhì)和水分的吸收增加，使糞便變干、變硬，導(dǎo)致便秘[2]。中藥保留灌腸利用腸道黏膜直接吸收中藥而達(dá)到治療便秘的目的，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中藥在解除便秘的同時(shí)還能調(diào)整紊亂胃腸道功能，間接改善患者的體質(zhì)狀況、生活質(zhì)量，這是單純西藥難以達(dá)到的。改良增液湯加減保留灌腸法，可以使藥物直接達(dá)到病灶，起到蕩滌腸道積滯、改善局部血運(yùn)、抗炎抗變態(tài)反應(yīng)等作用[3]；并可有效避免肝臟的首過效應(yīng)，防止或減少藥物在肝臟被破壞，也防止腸消化液、消化酶等對藥物的破壞，從而使藥物的利用度得到充分發(fā)揮。而傳統(tǒng)灌腸法肥皂水注入直腸后，依靠對腸壁產(chǎn)生化學(xué)刺激與壓力刺激，出現(xiàn)排便反射，但由于刺激較大，加上灌入量多，故患者忍受時(shí)間受限、排便急[4]。再者干結(jié)糞便梗阻于結(jié)腸，造成機(jī)械性壓迫，腸壁黏膜充血水腫，腸壁的彈性擴(kuò)張下降，使得肥皂水不能有效進(jìn)入糞塊間隙軟化糞便，因此效果較差。

3.2 改良灌腸操作的臨床意義

表2顯示，改良后的灌腸方法改善惡性腫瘤中晚期患者的大便情況比傳統(tǒng)的灌腸方法有效，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而兩種灌腸方法在產(chǎn)生副反應(yīng)中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此可以看出改良后的灌腸方法能有效改善患者的大便情況而沒有增加患者的副反應(yīng)。

本研究運(yùn)用增液湯煎劑，處方包含玄參、生地、麥冬、三菱、莪術(shù)、枳殼、檳榔及大黃；方中以玄參為君藥，生地、麥冬為臣藥，三菱、莪術(shù)、枳殼及檳榔四藥合用，共為佐藥，大黃為使藥。玄參具有滋陰潤燥，壯水制火，啟腎水以滋腸燥；生地、麥冬具有清熱養(yǎng)陰、壯水生津、增玄參滋陰潤燥之力，又肺與大腸表里，取麥冬甘寒，滋養(yǎng)肺胃陰津以潤腸燥；三菱、莪術(shù)、枳殼及檳榔四藥合用，以破血行氣，消積除痞；大黃蕩滌胃腸，瀉下而為使藥。這幾種藥物共同作用，從生理機(jī)制上改善腸道的功能，從而改善患者的大便情況；而傳統(tǒng)的灌腸法肥皂水是依靠對腸壁產(chǎn)生化學(xué)刺激與壓力刺激，使患者排便，不能從源頭上改善患者的腸道功能，治標(biāo)不治本，而且長期應(yīng)用會(huì)使腸壁黏膜充血水腫、腸壁的彈性擴(kuò)張下降，造成患者大便干燥從而增加患者排便困難。

腫瘤晚期患者大多年老體弱，合并疾病多，一般情況差，增液湯加減保留灌腸便及無刺激，中老年人易耐受，可以延長灌腸時(shí)間，使得大便充分軟化，同時(shí)具有陰生津之治療功效，且改良后灌腸法克服了傳統(tǒng)灌腸法不足，提高了灌腸效果，同時(shí)并發(fā)癥較少，從而改善患者生活質(zhì)量。腫瘤晚期患者由于肛門括約肌松弛及腸腔內(nèi)糞便積聚，傳統(tǒng)灌腸法肛管粗硬，管徑粗，管壁厚，插入深度較淺，僅能到達(dá)直腸與乙狀結(jié)腸交界處，易刺激直腸產(chǎn)生便意，保留時(shí)間短，且不易控制藥液速度，灌腸液短時(shí)間內(nèi)在量流入直腸引起藥液外溢[5]。本組研究用12號吸痰管代替灌腸袋頭端肛管，管徑細(xì)，頭端為盲點(diǎn)，容易通過直腸與乙狀結(jié)腸交界處，不易損傷直腸黏膜，其優(yōu)點(diǎn)是藥液注入位置較深，不外溢，使灌腸液直接到達(dá)乙狀結(jié)腸[6]，避免液體對直腸刺激而引起排便反射。

3.3 灌腸注意事項(xiàng)

便秘患者直腸處于高度膨脹狀態(tài)，首次灌腸前先行肛門指檢，有肛門嵌頓先手法掏大便。插管時(shí)囑患者深呼吸，有痔瘡者盡量避開痔瘡部位，操作過程中動(dòng)作輕柔；痔瘡患者灌腸后及時(shí)涂擦痔瘡，以防感染；速度不宜過快，溫度38～41℃之間。灌腸過程中注意觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)心悸、氣促、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛，即停止灌腸，作相應(yīng)處理。

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（收稿日期：2012-12-07）