5例卵巢宮內(nèi)膜樣癌的CT回顧分析

[摘要] 目的 思考卵巢宮內(nèi)膜樣癌的CT診斷思路，減少卵巢宮內(nèi)膜樣癌的誤診。 方法 對(duì)5例經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)卵巢宮內(nèi)膜樣癌患者的CT圖像回顧分析。 結(jié)果 5例腫瘤CT影像共同點(diǎn)：病灶均為多房，囊壁不光滑、分隔厚薄不均，沒有鈣化灶，周圍結(jié)構(gòu)粘連、分界不清，增強(qiáng)掃描可見持續(xù)性環(huán)形強(qiáng)化、分隔強(qiáng)化。 結(jié)論 卵巢宮內(nèi)膜樣癌呈囊實(shí)性病變，排除囊腺癌特征的病例應(yīng)提示診斷。

[關(guān)鍵詞] 卵巢；宮內(nèi)膜樣癌；體層攝影；X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號(hào)] R737.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）11-0097-02

卵巢癌預(yù)后較差，其主要原因是患者缺乏早期癥狀以及有效的診斷方法而不能早期診斷，大部分患者CT檢查時(shí)病灶已經(jīng)很大或者向周圍侵襲，甚至淋巴轉(zhuǎn)移，因此早期術(shù)前診斷對(duì)患者的預(yù)后意義重大。卵巢宮內(nèi)膜樣癌發(fā)病率遠(yuǎn)低于卵巢其它上皮性腫瘤，約占卵巢原發(fā)惡性腫瘤的10%～20%，腫瘤發(fā)現(xiàn)后經(jīng)手術(shù)切除和化療，患者5年存活率約為40%～50%[1，2]。其影像表現(xiàn)缺乏特征性，故文獻(xiàn)報(bào)道不多，術(shù)前影像學(xué)難以確診。本文案例較少，術(shù)前均誤診，進(jìn)行回顧性分析，旨在摸索一種診斷思路供影像醫(yī)生進(jìn)一步探討，減少誤診、漏診的機(jī)率，幫助患者得到更好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2012年9月本院經(jīng)手術(shù)、病理確診卵巢宮內(nèi)膜樣腫瘤5例，年齡40～69歲，平均51.6歲。入院主訴為體檢B超發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊2例，經(jīng)期延長(zhǎng)伴經(jīng)量增多1例，下腹脹痛2例，其中1例患者B超提示宮腔內(nèi)見異常回聲團(tuán)塊，其余患者術(shù)前影像診斷多為黏液性囊腺癌或未定性囊實(shí)性惡性占位，其余無明顯癥狀。

1.2 檢查方法

采用Philips brilliance 16排螺旋CT機(jī)掃描，掃描條件120 kV，250 mAs，重建層厚、層距均為2 mm。5例患者均進(jìn)行增強(qiáng)掃描，采用非離子型碘造影劑90 mL高壓注射，注射速率3 mL/s，造影劑注射后延遲25 s、70 s進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期雙期掃描，其中3例進(jìn)行延遲4 min掃描。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

卵巢腫瘤分型：Ⅰ型為囊性；Ⅱ型為囊實(shí)性，又分為三個(gè)亞型；Ⅱa型以囊性為主，囊性部分大于2/3；Ⅱb型為混合型，實(shí)性部分在1/3～2/3之間；Ⅱc型以實(shí)性為主，實(shí)性成分大于2/3；Ⅲ型為實(shí)性[3]。

2 結(jié)果

5例患者中，Ⅱa型3例，Ⅱb、Ⅱc型各1例，右側(cè)附件病灶3例，左側(cè)附件病灶2例。瘤體最大直徑在3～17 cm不等，形態(tài)均為不規(guī)則分葉狀。3例病灶周圍淋巴結(jié)增大；4例病灶伴有少量腹水，1例患者出現(xiàn)大量腹水。病理結(jié)果中，2例患者伴有周圍結(jié)構(gòu)侵犯累及，主要為肌層淺部、輸卵管漿膜面、宮頸外膜、宮旁及闊韌帶、盆壁及直腸前壁等。其中1例患者在術(shù)前進(jìn)行了宮腔鏡宮腔贅生物摘除術(shù)，病理證實(shí)存在子宮內(nèi)膜樣腺癌。

經(jīng)2名高年資診斷醫(yī)師反復(fù)閱片研究，羅列本組5例患者CT影像的異同特征進(jìn)行歸類，擬定5例存在的共同點(diǎn)：

①病灶均為Ⅱ型多房、單側(cè)單發(fā)，囊壁不光整，瘤體內(nèi)部及邊緣均未見鈣化灶，周圍結(jié)構(gòu)粘連、分界不清，局部呈侵襲性生長(zhǎng)。②多發(fā)子囊腔內(nèi)密度基本相同或差異不大。③增強(qiáng)掃描可見囊壁及分隔持續(xù)性環(huán)形強(qiáng)化，分隔強(qiáng)化呈明顯的厚薄不均；強(qiáng)化程度可描述為：動(dòng)脈期輕微強(qiáng)化，門脈期明顯強(qiáng)化，延遲期較門脈期進(jìn)一步輕微強(qiáng)化，CT值最高增加約32 Hu。④除1例Ⅱc型外，Ⅱa、Ⅱb型4例瘤體內(nèi)部菜花狀、乳頭狀強(qiáng)化結(jié)節(jié)不太明顯。見封三圖1～3。

3 討論

卵巢宮內(nèi)膜樣腫瘤可能起源于卵巢表面上皮、卵巢間質(zhì)或者兩者，或來自早已存在卵巢內(nèi)的子宮內(nèi)膜異位癥。本瘤可分為良性、交界性、惡性，按照2003版WH0卵巢腫瘤的組織學(xué)分類，良性卵巢宮內(nèi)膜樣腫瘤包括宮內(nèi)膜樣囊腺瘤、腺纖維瘤和囊性腺纖維瘤，以宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤為主；交界性宮內(nèi)膜樣腫瘤罕見，包括囊性腫瘤、腺纖維瘤和囊性腺纖維瘤；惡性宮內(nèi)膜樣腫瘤包括非特異性腺癌、腺癌纖維瘤（惡性腺纖維瘤）、惡性繆勒混合瘤（癌肉瘤）、腺肉瘤、子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤、未分化卵巢肉瘤[4，5]。本組5例無一例為良性或交界性，暫不作討論。

卵巢宮內(nèi)膜樣腫瘤最常見的是宮內(nèi)膜樣癌，其發(fā)生率占卵巢惡性腫瘤4.7%。卵巢宮內(nèi)膜樣癌大體為囊實(shí)相間的腫塊，囊內(nèi)充滿血性或褐色液體，囊壁可有乳頭狀結(jié)構(gòu)。發(fā)病年齡8～86歲不等，多數(shù)50～60歲，約20%～25%患者合并子宮內(nèi)膜腺癌或卵巢子宮內(nèi)膜囊腫。卵巢純型宮內(nèi)膜樣癌病理分類同子宮內(nèi)膜樣腺癌，混合型宮內(nèi)膜樣癌可伴漿液性癌、黏液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌等諸多成分[6]，卵巢宮內(nèi)膜樣癌診斷目前主要靠手術(shù)探查及組織學(xué)檢查，純型宮內(nèi)膜樣癌5年存活率Ⅰ、Ⅱ期為84%，Ⅲ、Ⅳ期分別為63%、45%，Brericia等（1989）提出混合漿液性或黏液性癌成分者預(yù)后較純型者差[7，8]。

影像學(xué)中卵巢宮內(nèi)膜樣癌主要表現(xiàn)為囊實(shí)性病灶，多為單發(fā)，有報(bào)道稱，當(dāng)合并子宮內(nèi)膜異位癥、巧克力囊腫或原有子宮體癌的時(shí)候，應(yīng)作為高度懷疑宮內(nèi)膜樣癌的依據(jù)[9]。此類征象大約僅有20%～25%患者出現(xiàn)，本組有1例患者合并子宮內(nèi)膜樣腺癌，符合這種推斷及比率，然而本組樣本量過小，推論的有效性尚待進(jìn)一步證實(shí)。其余4例均未出現(xiàn)此類合并癥，加大了術(shù)前影像診斷的難度。

卵巢宮內(nèi)膜樣癌發(fā)病率低，并且到目前為止的文獻(xiàn)報(bào)道均缺乏影像學(xué)特征，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率不高，筆者認(rèn)為原因可能是其病理亞型眾多有關(guān)，各亞型之間的組織學(xué)差異導(dǎo)致影像表現(xiàn)差異大，不能總結(jié)出統(tǒng)一的特征。故本文試圖改變思路，從排它性診斷入手，來避免漏診、誤診可能。目前已有的資料來看，卵巢宮內(nèi)膜樣癌比較共性的影像表現(xiàn)僅僅是囊實(shí)性腫塊、分隔強(qiáng)化或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，此外，本組病例及目前已有的文獻(xiàn)報(bào)道均未見卵巢宮內(nèi)膜樣腫瘤鈣化表現(xiàn)[6，10，11]。目前個(gè)人體會(huì)是卵巢宮內(nèi)膜樣癌主要排除其他上皮性腫瘤如漿液性囊腺癌、黏液性囊腺癌的診斷。從組織學(xué)來看，三者均屬卵巢表面上皮繆勒管上皮分化，前者以腺管狀、條索狀及團(tuán)塊狀排列為主常伴有鱗化，鈣鹽沉著較少，而后兩者以囊腔及乳頭結(jié)構(gòu)為主，缺乏鱗化，砂粒體發(fā)生率高。

漿液性囊腺癌主要表現(xiàn)單房囊性病灶，可有鈣化，囊壁薄而光滑，乳頭狀結(jié)節(jié)比較局限，有報(bào)道稱其特點(diǎn)是外向性增殖[12]?；旧翔b別不難，本組未見混淆漿液性囊腺癌病例。

黏液性囊腺癌腫瘤上皮常常為多層排列，腺體密集，因而囊內(nèi)結(jié)節(jié)狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)更多，其影像特征是多房性囊性病灶中多伴有明顯的實(shí)質(zhì)性成分，且實(shí)質(zhì)性部分中?？匆妷乃啦≡睢Ｒ话隳蚁侔┒喾繛橹?，子囊多且大小不等、密度不均，子囊內(nèi)出現(xiàn)小子囊也是特征性表現(xiàn)?？砂橛锈}化[12-14]。從卵巢宮內(nèi)膜樣癌病理亞型來分析，卵巢宮內(nèi)膜樣癌更容易鱗狀細(xì)胞分化，這一點(diǎn)筆者在病理結(jié)果及影像分析中有所體會(huì)，卵巢宮內(nèi)膜樣癌持續(xù)性環(huán)形及分隔強(qiáng)化較黏液性囊腺癌更為常見[15，16]。從本組結(jié)果來看，Ⅱa、Ⅱb型卵巢宮內(nèi)膜樣癌相對(duì)黏液性囊腺癌而言，乳頭狀或菜花狀結(jié)節(jié)強(qiáng)化征象較少，主要表現(xiàn)為厚薄不均的強(qiáng)化分隔，沒有鈣化、多房且子囊腔內(nèi)密度相對(duì)較均勻也有助于兩者鑒別，當(dāng)然這還需要更多的病例統(tǒng)計(jì)研究。本組一例Ⅱc型影像相對(duì)于Ⅱa、Ⅱb型表現(xiàn)出明顯的乳頭狀或菜花狀結(jié)節(jié)強(qiáng)化，筆者不能確定是否是偏實(shí)質(zhì)性與偏囊實(shí)性卵巢宮內(nèi)膜樣癌的差異特征。

個(gè)別情況下，卵巢宮內(nèi)膜樣癌還需要與附件慢性化膿性炎癥鑒別。兩者都可以表現(xiàn)為周圍結(jié)構(gòu)粘連、分界不清、持續(xù)性強(qiáng)化；然而前者的分隔大部分厚薄不均，后者多表現(xiàn)為環(huán)形均勻厚度，這是兩者鑒別的要點(diǎn)。

綜上所述，卵巢宮內(nèi)膜樣癌多種因素導(dǎo)致影像診斷準(zhǔn)確率很低，筆者總結(jié)一種診斷思路，供術(shù)前影像診斷參考：卵巢CT影像具有上皮性腫瘤的共性，以囊實(shí)性偏囊性為主，壁及分隔厚薄不均且不伴鈣化，缺乏漿液性囊腺癌、黏液性囊腺癌、慢性化膿性炎癥影像特征的，需要考慮到卵巢宮內(nèi)膜樣癌的可能性。

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（收稿日期：2012-12-25）