宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒炎癥因子變化的研究

[摘要]目的 通過(guò)對(duì)早產(chǎn)兒血清學(xué)相關(guān)細(xì)胞因子的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其炎癥表現(xiàn)，降低早產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生。 方法 早產(chǎn)兒生后即取胎盤(pán)病檢，按胎盤(pán)病檢分為胎盤(pán)炎癥組和胎盤(pán)無(wú)炎癥組。分別在出生后1、3天采血， ELISA法監(jiān)測(cè)血IL-6的濃度，并測(cè)定C反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。 結(jié)果 胎盤(pán)炎癥組血IL-6濃度明顯高于無(wú)炎癥組，C反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)差別。 結(jié)論 血IL-6濃度可作為監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒發(fā)生炎癥反應(yīng)的早期敏感指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 宮內(nèi)感染；早產(chǎn)；白細(xì)胞介素；炎癥反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R714.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）11-0052-02

隨著新生兒護(hù)理技術(shù)的改進(jìn)，早產(chǎn)兒存活率有了明顯改善，但隨之而來(lái)的近期和遠(yuǎn)期的醫(yī)療花費(fèi)以及所帶來(lái)的社會(huì)福利負(fù)擔(dān)，己經(jīng)成為主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前早產(chǎn)發(fā)生機(jī)制不清。早產(chǎn)原因很多，其中感染是早產(chǎn)的主要原因。絕大多數(shù)與早產(chǎn)相關(guān)的是宮內(nèi)感染。宮內(nèi)感染既可導(dǎo)致早產(chǎn)，又可對(duì)早產(chǎn)兒產(chǎn)生不良影響，應(yīng)引起足夠的重視。有文獻(xiàn)報(bào)道指出[1]，宮內(nèi)感染與新生兒后期發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)疾病及宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩有一定的相關(guān)性。然而，在臨床工作中并發(fā)宮內(nèi)感染的新生兒出生早期多無(wú)明顯的臨床癥狀，即使有也多為非特異性的一些癥狀，諸如體溫不升、少哭動(dòng)、喂養(yǎng)不耐受等等，臨床診斷較困難，直至病情嚴(yán)重，往往延誤治療，死亡率、致畸率增高，因此，及早識(shí)別可阻止因?qū)m內(nèi)感染導(dǎo)致的早產(chǎn)兒嚴(yán)重并發(fā)癥。而現(xiàn)有的檢查缺乏敏感特異性，所以其早期診斷、早期治療及預(yù)防并發(fā)癥仍是困擾臨床學(xué)家的棘手問(wèn)題。本研究旨在通過(guò)對(duì)并發(fā)宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒血清學(xué)相關(guān)細(xì)胞因子的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其炎癥表現(xiàn)，探討早產(chǎn)兒全身炎癥反應(yīng)綜合征與宮內(nèi)感染的相關(guān)性，從而對(duì)與宮內(nèi)感染高度相關(guān)的早產(chǎn)兒高危因素進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)和干預(yù)，可降低早產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

隨機(jī)選擇2008年7月～2010年2月在我院婦產(chǎn)科分娩的胎齡32～37周的早產(chǎn)兒共61例，所有入選新生兒均在監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)后方進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)，排除圍產(chǎn)高危因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：圍產(chǎn)期高危因素：①母親合并產(chǎn)科并發(fā)癥：如存在妊娠高血壓、糖尿病、膽汁淤積綜合癥等；②母親合并內(nèi)科并發(fā)癥：如存在貧血、心衰、癲癇等疾?。虎勰赣H有不良生活習(xí)慣史：如酗酒、吸毒、吸煙等及特殊藥物應(yīng)用史：抗癲癇藥物、抗精神失常藥物等。④出生時(shí)有明顯缺氧窒息史：即羊水Ⅲ度或糞染、Apgar評(píng)分小于7′。入選標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)選擇我院產(chǎn)科出生的早產(chǎn)兒，按目前胎盤(pán)病理結(jié)果分為實(shí)驗(yàn)組（胎盤(pán)炎癥組33例）及對(duì)照組（胎盤(pán)無(wú)炎癥組28例）。

1.2方法

1.2.1胎盤(pán)病理檢查 早產(chǎn)兒娩出后取胎盤(pán)送寧波市病理中心行病理檢查。在胎盤(pán)邊緣和臍帶附近各取全層胎盤(pán)組織一塊，在胎膜早破處（順產(chǎn)）或異常處（剖宮產(chǎn)）取全層胎膜組織，然后4%多聚甲醛磷酸緩沖液灌注固定48～72 h，PBS緩沖液漂洗、脫水、二甲苯透明、包埋，制作石蠟切片并編號(hào)，片厚4 μm，HE染色后鏡下觀察胎盤(pán)及胎膜組織有無(wú)病理改變。

1.2.2胎盤(pán)炎癥病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)胎膜或絨毛任何一處白細(xì)胞浸潤(rùn)達(dá)++或++以上即診斷為有胎盤(pán)炎癥。胎盤(pán)和胎膜白細(xì)胞浸潤(rùn)分度標(biāo)準(zhǔn)：-：無(wú)白細(xì)胞浸潤(rùn)；+：<5個(gè)白細(xì)胞/每高倍視野（HPF）；++：5～15個(gè)白細(xì)胞/HPF；+++：>15個(gè)白細(xì)胞/HPF。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 IL-6的測(cè)定 早產(chǎn)兒分別在出生時(shí)（采臍血）、出生后1、3天分別采靜脈血5 mL（靜脈血在晨09：00～10：00之間，喂奶后兩餐之間采?。?，無(wú)菌試管留存，室溫自然凝固，離心分離血清，-20℃凍存待測(cè)。購(gòu)買(mǎi)IL-6試劑盒（試劑盒為美國(guó)gddeia公司生產(chǎn)），按說(shuō)明用雙抗體夾心ELISA法測(cè)定，酶標(biāo)儀測(cè)定，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，酶標(biāo)儀自動(dòng)計(jì)算細(xì)胞因子濃度。

1.3.2其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白，血培養(yǎng)，采血后送實(shí)驗(yàn)室測(cè)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包完成。多樣本均數(shù)間采用方差分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1早產(chǎn)兒IL-6濃度

血漿IL-6在新生兒生后1天即能測(cè)出，出生后3天濃度比1天濃度明顯增高；胎盤(pán)炎癥組早產(chǎn)兒血漿中IL-6濃度從出生后第1天即能發(fā)現(xiàn)明顯高于無(wú)胎盤(pán)炎癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），出生后第3天同樣高于胎盤(pán)炎癥組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），見(jiàn)表1。

2.2白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）

出生后1天、3天，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例無(wú)明顯變化。胎盤(pán)炎癥組早產(chǎn)兒血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例與無(wú)胎盤(pán)炎癥組白細(xì)胞相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

從表1可知，兩組早產(chǎn)兒生后1、3天CRP濃度也無(wú)明顯變化。胎盤(pán)炎癥組早產(chǎn)兒血CRP與無(wú)胎盤(pán)炎癥組白細(xì)胞相比，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3討論

早產(chǎn)的發(fā)生病因很多，其中感染是原因之一，而早產(chǎn)的不良預(yù)后絕大多數(shù)與宮內(nèi)感染相關(guān)，相當(dāng)部分早產(chǎn)有宮內(nèi)感染組織學(xué)證據(jù)即胎盤(pán)或胎膜的炎癥。病原體（細(xì)菌、病毒等）侵襲宮內(nèi)組織，包括胎盤(pán)、胎膜或羊水，宮內(nèi)組織大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放炎性因子，長(zhǎng)期接觸炎性環(huán)境使胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受到影響。感染及免疫因素引起的炎性細(xì)胞因子的大量分泌可能是導(dǎo)致新生兒損傷的關(guān)鍵?，F(xiàn)有研究認(rèn)為胎盤(pán)炎癥與早產(chǎn)兒多種并發(fā)癥有關(guān)，包括感染、腦癱、腦室周圍白質(zhì)軟化、新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、多臟器功能障礙和新生兒先天性聽(tīng)力損傷等。有學(xué)者認(rèn)為，早產(chǎn)兒的腦損傷與宮內(nèi)感染后炎癥遞質(zhì)釋放對(duì)神經(jīng)細(xì)胞造成的損傷有關(guān)[2，3]。感染后炎性細(xì)胞因子的大量分泌可能是導(dǎo)致早產(chǎn)兒損傷的關(guān)鍵。國(guó)外有研究在羊水和胎兒血液中查找到炎癥標(biāo)志物即細(xì)胞因子[4]，為感染和炎癥與發(fā)生腦損傷之間的關(guān)系提供了依據(jù)。

宮內(nèi)感染時(shí)， 入侵的微生物可到達(dá)胎兒并刺激胎兒體內(nèi)炎性細(xì)胞因子的合成，宮內(nèi)胎兒對(duì)抗原的反應(yīng)導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞激活；激活后的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量炎癥因子，相互作用，導(dǎo)致細(xì)胞因子的數(shù)量不斷增加而形成一個(gè)巨大的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)體系，使炎癥反應(yīng)不斷擴(kuò)大，產(chǎn)生“炎癥瀑布”，當(dāng)超出機(jī)體代償能力時(shí)，機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)過(guò)度炎癥反應(yīng)，引起廣泛組織細(xì)胞損傷，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)綜合征[5，6]。細(xì)胞因子在早產(chǎn)的發(fā)生中起著至關(guān)重要的作用，大量研究顯示早產(chǎn)時(shí)母血、羊水及宮頸陰道分泌物中細(xì)胞因子水平顯著升高。感染不僅可引起早產(chǎn)，也可引起胎兒循環(huán)、心率和行為改變，造成胎兒生長(zhǎng)受限和新生兒的先天性感染等一系列不良后果[7]。新生兒出生后出現(xiàn)的一系列不良后果，包括感染、呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受等等，乃至腦損傷，支氣管肺發(fā)育不良，可能都是胎兒炎癥反應(yīng)的延續(xù)。

在各種細(xì)胞因子中， IL-6 是感染和組織損傷的急性期反應(yīng)的標(biāo)志物。有學(xué)者把胎兒血漿IL-6 水平大于或等于11 pg/mL定義為胎兒系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（fetal systemic inflammatory response syndrome， FSIRS），作為胎兒受到炎癥損害的標(biāo)志。胎兒發(fā)生FSIRS時(shí)，宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育可受到影響，從而導(dǎo)致早產(chǎn)及早產(chǎn)后多種并發(fā)癥[8，9]，如支氣管肺發(fā)育不良、腦損傷、感染、壞死性小腸結(jié)腸炎等。產(chǎn)婦在胎兒發(fā)生FSIRS時(shí)，亦可有發(fā)熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等感染表現(xiàn)，也可出現(xiàn)異常宮縮、異味羊水等異常產(chǎn)科情況。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，早產(chǎn)兒在生后1天、3天均可測(cè)出血漿IL-6濃度，胎盤(pán)炎癥組早產(chǎn)兒血漿中IL-6濃度明顯增高，提示早產(chǎn)兒發(fā)生宮內(nèi)感染時(shí)細(xì)胞因子水平明顯升高；但白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP計(jì)數(shù)在患兒未發(fā)生敗血癥并發(fā)癥時(shí)均無(wú)明顯增高，兩組相比較亦無(wú)差異。提示細(xì)胞因子IL-6濃度的改變較臨床上常用的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP發(fā)生的更早，更為敏感。為臨床上及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的敗血癥提供了一個(gè)新思路。但亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒T細(xì)胞產(chǎn)生IL-6等細(xì)胞因子的能力明顯低于足月新生兒，而且IL-6在感染刺激后早期達(dá)到高峰，在循環(huán)中消失很快[10]。有研究顯示IL-6在新生兒敗血癥達(dá)到高峰濃度為3 h，在血循環(huán)中消失的時(shí)間為6 h。因此， IL-6的診斷價(jià)值受血標(biāo)本采集時(shí)間所限制[11]。至于宮內(nèi)感染早產(chǎn)兒并發(fā)全身炎癥綜合征的其他敏感指標(biāo)尚需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2013-01-08）