去骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷后急性大腦半球腫脹的療效

[摘要] 目的 探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)急性大腦半球腫脹的臨床療效。 方法 選擇在我院進(jìn)行治療的急性顱腦外傷致大腦半球腫脹患者56例為研究對(duì)象，其中標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓組30例，常規(guī)骨瓣組26例。比較兩組手術(shù)后的顱內(nèi)壓情況、并發(fā)癥情況、3個(gè)月后的GOS評(píng)分等。 結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的患者術(shù)后顱內(nèi)壓下降更明顯，與常規(guī)骨瓣組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后3個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的患者GOS評(píng)分4～5分的比例最高，顯著高于常規(guī)骨瓣減壓術(shù)的患者，而1分的患者比例顯著低于常規(guī)骨瓣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療急性大腦半球腫脹能夠迅速降低顱壓，改善預(yù)后，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 急性顱腦損傷；大腦半球腫脹；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓；格拉斯哥預(yù)后評(píng)分

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）11-0040-02

急性顱腦外傷是臨床常見(jiàn)的急危重癥，顱腦外傷后腦組織可出現(xiàn)水腫、腫脹，因顱腦解剖的特殊性，持續(xù)的大腦半球腫脹可導(dǎo)致惡性循環(huán)，預(yù)后極差。大腦半球腫脹分為半球腦腫脹和彌漫性腫脹，如果治療不及時(shí)可導(dǎo)致病情惡化。早期治療主要是鎮(zhèn)靜、引流腦脊液、脫水等緩解顱壓升高，如果效果不佳應(yīng)考慮去骨瓣減壓術(shù)治療。去骨瓣降低顱壓可預(yù)防腦疝形成、降低病死率、改善預(yù)后[1]。去骨瓣減壓術(shù)雖然對(duì)腦腫脹患者具有確切的治療效果，但對(duì)于去骨瓣的范圍沒(méi)有統(tǒng)一共識(shí)。本文通過(guò)回顧性分析標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和常規(guī)骨瓣減壓術(shù)的臨床效果和預(yù)后，來(lái)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年6月在我院進(jìn)行治療的急性大腦半球腫脹的患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分，達(dá)重型顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)；②因緩解腦腫脹引起的顱內(nèi)壓升高而采用去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療；③CT結(jié)果顯示中線(xiàn)移位>0.5 mm，一側(cè)大腦半球腫脹明顯，環(huán)池受壓或消失，伴腦挫裂傷，腦室縮小。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<15歲或>65歲；②GCS>8分；③合并嚴(yán)重的多發(fā)傷；④既往有神經(jīng)功能異常的患者；⑤顱內(nèi)血腫直徑>3 cm；⑥既往有無(wú)骨瓣減壓術(shù)史；⑦硬膜下或硬膜外血腫直徑>0.5 cm；⑧脊髓損傷，腦干損傷，腦貫通傷，瞳孔散大，GCS≤3分；⑨合并糖尿病、嚴(yán)重肝腎疾病、免疫缺陷疾病者。其中標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的患者30例，男21例，女9例，年齡37～58歲，平均（44.8±12.6）歲，入院時(shí)平均GCS評(píng)分（6.6±1.5）分。常規(guī)骨瓣減壓術(shù)的患者26例，其中男19例，女7例，年齡35～60歲，平均（45.2±13.1）歲，入院時(shí)平均GCS評(píng)分（6.8±1.7）分。納入研究的兩組患者在性別比、平均年齡、入院時(shí)平均GCS評(píng)分方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù) 自耳前1 cm為起點(diǎn)，上到頂部結(jié)節(jié)出，轉(zhuǎn)為內(nèi)向到距中線(xiàn)2 cm處，向前到發(fā)際。骨窗前界到額極，下界到顴弓，后界到乳突前，擴(kuò)大顳底部的去骨范圍。剪開(kāi)硬腦膜到中顱底窩，切開(kāi)硬腦膜，暴露額葉底面、前中面、外側(cè)裂、顳葉底部、顳極。清除血腫、壞死的腦組織，顳肌筋膜修補(bǔ)硬膜。骨瓣≥12 cm×15 cm。

1.2.2常規(guī)骨瓣減壓術(shù) 根據(jù)顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷的位置選擇骨瓣的位置。骨瓣≤80 cm2。

1.2.3術(shù)后治療 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征，檢測(cè)顱內(nèi)壓。12 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT一次，根據(jù)情況確定是否需要二次手術(shù)。血氧飽和度要求達(dá)95%以上。維持正常體溫。必要時(shí)氣管切開(kāi)，使用甘露醇脫水、降顱壓，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，抗感染治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法

術(shù)前和術(shù)后檢測(cè)顱內(nèi)壓，隨訪外傷后3個(gè)月的GOS評(píng)分[2]。比較兩組并發(fā)癥情況，術(shù)后急性腦膨出、大面積腦梗死、遲發(fā)型顱內(nèi)血腫、腦脊液漏、癲癇、腦積水、硬膜下積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后顱內(nèi)壓變化

檢測(cè)術(shù)前和術(shù)后的顱內(nèi)壓，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的患者術(shù)后24 h顱內(nèi)壓顯著下降（P < 0.01），常規(guī)骨瓣減壓組術(shù)后24 h也顯著下降（P < 0.01）。但標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的患者術(shù)后下降更明顯，與常規(guī)骨瓣組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 GOS 評(píng)分結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月隨訪患肢GOS評(píng)分，可見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的患者4～5分的比例最高，顯著高于常規(guī)骨瓣組，而1分的患者比例顯著低于常規(guī)骨瓣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥比較

統(tǒng)計(jì)比較兩組的并發(fā)癥，大骨瓣組各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率與常規(guī)骨瓣組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

顱腦外傷是臨床常見(jiàn)的急性外傷，因?yàn)轱B腦解剖的特殊性，腦損傷后，腦組織膨脹，腦容量增加，顱內(nèi)壓增加。顱腦損傷后，腦部的微循環(huán)障礙，腦血管擴(kuò)張，腦組織缺血缺氧，腦組織的代謝障礙，自由基及酸性代謝物質(zhì)堆積，導(dǎo)致腦細(xì)胞缺血腫脹，加重腦細(xì)胞的損傷，這些可能是大腦半球腫脹的主要原因，腦腫脹可加重腦損害，導(dǎo)致惡性循環(huán)。腫脹分為半球腫脹和彌漫性腫脹，及時(shí)降低顱內(nèi)壓是預(yù)防惡性循環(huán)，減輕繼發(fā)性損害的重要方法，如果不能及時(shí)減輕腫脹，降低顱壓，可導(dǎo)致腦疝的形成，留下嚴(yán)重的后遺癥，嚴(yán)重者可危及患者的生命。降低顱內(nèi)壓的保守方法主要是脫水、腦脊液外流、鎮(zhèn)靜等，但對(duì)于嚴(yán)重的外傷，保守治療效果往往不好。

去骨瓣減壓術(shù)是治療顱腦損傷后顱壓增高的重要方法，能夠緩解顱腔容積增加，降低顱壓，從而防止腦疝的發(fā)生，并能重建腦血流灌注，是顱腦損傷后急性大腦半球腫脹保守治療無(wú)效的一種重要的治療方法。對(duì)于GOS評(píng)分<6分，有腦疝癥狀、CT檢查結(jié)果顯示顱內(nèi)血腫、腦腫脹等表現(xiàn)者是進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)治療的適應(yīng)證。鄭鵬[3]采用去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷，結(jié)果提示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)顯露充分，能充分減壓并徹底清除顱內(nèi)血腫和壞死腦組織，能有效地保護(hù)腦功能，顯著改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后，降低病死率。鄭艷梅[4]采用去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，結(jié)果提示去骨瓣減壓在基層醫(yī)院是搶救重型顱腦損傷、解除腦組織受壓、緩解顱內(nèi)壓升高的有效手段，能提高搶救成功率，降低死亡率、致殘率，提高生活質(zhì)量。何源[5]的研究提示，改良的去骨瓣減壓術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、手術(shù)并發(fā)癥低等優(yōu)勢(shì)。林超等[6]認(rèn)為創(chuàng)傷性顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與入院GCS評(píng)分、血腫量有關(guān)，而早期手術(shù)干預(yù)有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

急性大腦半球腫脹主要表現(xiàn)為中線(xiàn)移位明顯，環(huán)池受壓或者消失，是彌漫性腦腫脹的一種。惡性腦腫脹一般難以控制，去骨瓣減壓術(shù)是降低顱壓的總要方法。本文的研究結(jié)果也顯示，大骨瓣組和常規(guī)骨瓣組術(shù)后顱內(nèi)壓均較術(shù)前明顯降低。去骨瓣減壓術(shù)作為一種物理降壓方法，主要通過(guò)減壓窗來(lái)達(dá)到減低顱內(nèi)壓、恢復(fù)中線(xiàn)位置、改善腦血供，從而阻止顱壓升高的惡性循環(huán)，減少腦組織損傷和腦細(xì)胞死亡，從而改善預(yù)后。大骨瓣減壓術(shù)骨窗大，能夠分散腦組織的壓力，并且能夠減少腦組織從骨窗膨出造成嵌頓而導(dǎo)致的損害。另外，大骨瓣減壓術(shù)輸液暴露充分，更利于手術(shù)操作，有利于探查出血點(diǎn)而止血徹底。顱腦損傷，外側(cè)裂區(qū)腦組織易腫脹，導(dǎo)致靜脈回流障礙，顱壓極劇升高，加重腦損害。而大骨瓣減壓術(shù)完全去除蝶骨嵴，從而減少外側(cè)裂循環(huán)的障礙，減少腦梗死的發(fā)生。張得宏等[7]采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓治療重癥顱腦損傷合并腦疝，結(jié)果提示大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)暴露廣泛，顱骨減壓窗大，壓力容易分散，最大限度地增加有效容積，減壓充分，腦疝易復(fù)位，能明顯降低腦疝患者的病死率和病殘率。潘增軍等[8]采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷取得了良好的效果，總有效率75.8%。

在本研究中，30例患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，26例患者采用常規(guī)骨瓣減壓術(shù)治療，術(shù)后24 h兩組的顱內(nèi)壓均有顯著下降，但大骨瓣減壓術(shù)治療的患者下降幅度更大。傷后3個(gè)月隨訪，采用GOS評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后，結(jié)果提示，大骨瓣減壓術(shù)的患者4～5分的比例顯著高于常規(guī)骨瓣組，而1分的患者比例顯著低于常規(guī)骨瓣組，說(shuō)明大骨瓣減壓術(shù)能夠改善患者的預(yù)后。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率差異不明顯，說(shuō)明大骨瓣減壓術(shù)并沒(méi)有增加腦組織的損傷。

綜上所述，去骨瓣減壓術(shù)是治療急性大腦半球腫脹的有效方法，而大骨瓣減壓術(shù)降顱壓和改善預(yù)后的作用優(yōu)于常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)，并且不增加并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2013-01-30）