肝素鈉聯(lián)合山莨菪堿治療小兒肺炎療效觀察

[摘要] 目的 觀察小兒肺炎治療中肝素鈉及山莨菪堿（654-2）治療啰音難以吸收的療效，探討其有效治療方法。方法 2012年1～12月我科將70例啰音難以吸收的肺炎患兒隨機分成兩組：對照組32例采用抗感染、平喘等綜合治療；觀察組38例在普通綜合治療的基礎上，早期加肝素鈉及后期加山莨菪堿靜脈滴注，觀察兩組小兒的治療效果及咳嗽癥狀、啰音消失時間及住院時間。 結果 觀察組的總有效率為92.08%（35/38），對照組總有效率為56.2%（18/32），觀察組小兒的咳嗽癥狀、啰音消失時間及住院時間均低于對照組。 結論 聯(lián)合肝素鈉及山莨菪堿治療小兒肺炎，可以縮短病程、減少住院時間，是啰音難以吸收的有效治療方法。

[關鍵詞] 小兒；肝素鈉和山莨菪堿； 肺炎；聯(lián)合

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）31-0159-02

小兒肺炎是嬰幼兒時期的常見和多發(fā)病，也是最主要的死亡原因之一，一般都采用抗感染、平喘及化痰等綜合治療，大部分患兒經(jīng)過治療7～10 d后能痊愈，但有部分患兒及危重癥患兒在常規(guī)治療10 d后肺部感染無明顯消退、癥狀無好轉，給治療帶來一定的困難[1，2]。在原來的綜合治療基礎上，早期用肝素鈉聯(lián)合后期用小劑量山莨菪堿治療可明顯促進肺部啰音消退，在緩解癥狀、體征及縮短病程方面均優(yōu)于對照組。自2012年來對啰音難以吸收的38例小兒肺炎住院患兒，早期加用肝素鈉，后期加山莨菪堿效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

2012年1～12月期間，萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院兒科收治住院的小兒肺炎患兒70例，其中男42例，女28例；年齡1個月～8歲，<1歲20例，～3歲30例，>3歲20例。將70例患兒隨機分成兩組，觀察組38例，對照組32例。觀察組38例均表現(xiàn)咳嗽、喘憋、呼吸急促，雙肺可聞及中、小水泡音、哮鳴音，其中伴有不同程度紫紺5例（15%），合并呼吸衰竭2例（6%），合并心力衰竭3例（9%）、合并周圍循環(huán)衰竭5例（15%）。

1.2診斷標準[3]

根據(jù)小兒急性起病、有咳嗽、氣喘及發(fā)熱等呼吸道癥狀、肺部可聞及干濕性啰音可予以明確。必要時可結合X線檢查、氣道分泌物細菌培養(yǎng)及其他病原學檢查。

1.3鑒別診斷

排除肺結核及發(fā)生呼吸困難的其他病癥：急性喉炎、氣道畸形、氣管肺發(fā)育不良及異物。

1.4治療方法[4]

對照組患兒采用常規(guī)的綜合治療：抗細菌及病毒、支原體感染、止咳及平喘、退熱對癥及支持治療。觀察組患兒在普通綜合治療的基礎上，早期加用小劑量低分子肝素鈉（0.1～0.2）mg/（kg·d），靜脈推注，每日2～3次，3～5 d為1個療程。后期加用小劑量山莨菪堿每次（0.1～0.3） mg/kg，加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注（持續(xù)0.5～2 h），每日1～2次，療程3～5 d。

1.5療效判斷標準

顯效：經(jīng)抗炎、止咳等治療后，5 d后發(fā)熱消退，咳嗽及氣喘癥狀消失，7 d后兩肺啰音消失。有效：經(jīng)抗炎、止咳等治療后，5 d后發(fā)熱消退，咳嗽、氣喘癥狀較前明顯好轉，7 d后兩肺啰音大部分消失。無效：上述癥狀無改善，甚至加重，10 d后復查胸片也無吸收好轉。

1.6 統(tǒng)計學分析

兩組數(shù)據(jù)經(jīng)過處理后，采用SPSS12.0軟件進行分析，兩組的總有效率比較采用χ2檢驗。小兒咳嗽及氣喘、啰音消失時間及住院時間均采用t檢驗及χ2檢驗。

2結果

2.1兩組療效比較

觀察組的有效率（92.08%）明顯優(yōu)于對照組（56.2%），總有效率差異有明顯統(tǒng)計學意義（χ2=7.625，P=0.002<0.01）。見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2兩組各項觀察指標比較

對照組和觀察組在止咳、啰音消失和住院時間評價指標上差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01），觀察組明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組各項觀察指標比較（x±s，d）

2.3副反應

觀察組：①早期加肝素鈉不需嚴密的血液監(jiān)測、無出血傾向，且未發(fā)現(xiàn)有出血、凝血功能障礙等不良反應。②后期加山莨菪堿患兒出現(xiàn)心率增快20例，煩躁不安5例，減慢輸液滴速或減少用量后緩解；皮膚潮紅65例，體溫升高達37.4℃～38.1℃ 4例，一般無需處理，輸液完畢后逐漸消失。

3討論

小兒肺炎是兒童常見的呼吸道感染性疾病，可由細菌、病毒或其他病原體感染引起。主要的病理生理變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙，導致缺氧和二氧化碳潴留[5-7]。而缺氧是由外呼吸及內(nèi)呼吸功能障礙引起。外呼吸障礙可由：（1）毛細支氣管壁因充血、水腫而增厚，宮腔變小甚至堵塞；（2）肺泡內(nèi)充滿炎癥的滲出物；（3）肺泡的表面活性物質(zhì)的生成減少，可以導致肺不張。以上幾點可以使肺泡通氣量的下降、氧進入肺泡及氧自肺泡彌散至血液排出均發(fā)生障礙，結果導致低氧血癥，甚至二氧化碳潴留。而當機體缺氧時，體內(nèi)需氧代謝發(fā)生障礙，無氧酵解增加，導致電解質(zhì)酸堿失衡，可引起多系統(tǒng)功能障礙、甚至衰竭。危重患兒可發(fā)生心力衰竭和呼吸衰竭，微循環(huán)障礙甚至并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血。小兒呼吸系統(tǒng)的解剖、生理上的特點，如鼻腔短小、鼻道狹窄、氣管和支氣管管腔短且較狹窄、黏膜柔嫩、血管豐富、纖毛運動差且清除能力差，肺彈力纖維組織發(fā)育差，肺泡數(shù)少且面積小，血管豐富，導致肺含血量多而含氣量少，容易感染。感染時易黏液阻塞，使得支氣管炎癥和肺泡內(nèi)炎癥滲出液難以排除，導致部分患兒經(jīng)過抗感染、化痰及平喘綜合治療后肺部炎癥仍難以消退，因此解除氣道狹窄、緩解氣道痙攣、改善肺部的微循環(huán)、改善通氣及換氣功能，在肺炎的治療中是很關鍵的。

在抗感染、止咳等對癥治療基礎上，（1）早期加肝素鈉，微小劑量肝素鈉可抗凝血、抗血栓，減少血液的高凝狀態(tài)、血管壁損失和血流速度，改善微循環(huán)，能中和多種致炎因子，阻止炎癥介質(zhì)的滲出，且能夠降低氣道阻力，降低肺循環(huán)阻力，有支氣管解痙和化痰作用，它能直接抑制刺激醛固酮釋放的血管緊張素產(chǎn)生，而間接抗醛固醇，實現(xiàn)排鈉利尿作用，減輕心臟前后負荷，消除重癥肺炎的高凝狀態(tài)，從而改善肺部微循環(huán)，改善通氣功能，促進肺部炎癥的吸收。肝素鈉的應用原則為早期、微量，有明顯出血者禁用，不與有配伍禁忌的藥物合用。肝素鈉的作用：①抗凝血及抗血栓作用[8-10]。②利尿作用：減輕心臟負荷。③降低氣道阻力：有支氣管解痙及祛痰。④激活巨噬細胞對異物和病原體吞噬和吞飲作用。⑤結合抗原抗體復合物。⑥抗炎、抗過敏作用：能中和組胺、5-羥色胺、白細胞趨化因子等多種致炎因子。（2）后期應用654-2可促進肺部炎癥吸收、啰音消退。山莨菪堿為M膽堿受體阻斷藥，可松弛平滑肌，制止腺體分泌，解除肺部微血管痙攣，從而擴張支氣管，使氣道內(nèi)的分泌物減少，并改善肺部的微循環(huán)，解除或減輕支氣管黏膜水腫，改善肺部通氣功能?；挤窝椎男阂阴Ｄ憠A釋放增加，山莨菪堿可減少乙酰膽堿釋放，降低迷走神經(jīng)張力，使支氣管及血管平滑肌松弛，減輕氣道阻力。故山莨菪堿可明顯促進肺部炎癥消散，加快肺部啰音消退，從而使患兒癥狀體征更早消失。

對于肺部啰音難以消退的和危重癥肺炎的小兒，肝素鈉及山莨菪堿聯(lián)合治療，觀察組在促進癥狀、體征消退及縮短病程、減少費用及住院時間方面都優(yōu)于對照組，療效明顯，價格低廉?；純杭凹覍俣伎梢越邮?，容易推廣治療，可作為常規(guī)治療方案。

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（收稿日期：2013-08-05）