孕囊內(nèi)注射MTX 聯(lián)合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠62例臨床分析

[摘要] 目的 探討孕囊內(nèi)注射MTX 聯(lián)合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠的臨床價(jià)值。 方法 回顧性分析2006年1月～2012年12月我院62例孕囊內(nèi)注射MTX 聯(lián)合宮腔鏡治療的子宮瘢痕妊娠的臨床資料。 結(jié)果 62例患者均為Ⅰ型子宮瘢痕妊娠，彩超均為活胚。囊內(nèi)注射MTX前血B-HCG（9 590±1 230）mIU/mL，注射后4 d血β-HCG下降（87.5±11.8）%，1周血β-HCG下降（93.5±12.3）%。孕囊死亡平均時(shí)間為3～8 d。宮腔鏡術(shù)中無(wú)子宮穿孔、子宮破裂、大出血發(fā)生。 結(jié)論 孕囊內(nèi)注射MTX 聯(lián)合宮腔鏡治療孕囊向?qū)m內(nèi)生長(zhǎng)、活胚的Ⅰ型子宮瘢痕妊娠具有療效好、治療周期短、血β-HCG恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、出血少的特點(diǎn)，是安全、有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 子宮瘢痕妊娠；孕囊內(nèi)；MTX；宮腔鏡

[中圖分類號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）31-0152-03

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕（cesarean scar pregnancy，CSP）日益引起人們的重視。CSP是指孕囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處。此病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但危險(xiǎn)性極大，嚴(yán)重者可引起子宮破裂、大出血甚至子宮切除，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。發(fā)病率為1∶2216～1∶1800，占異位妊娠的 6.1%[1，2]。本病治療方法多異，目前尚未形成規(guī)范性指南。我院2006年1月～2012年12月采用孕囊內(nèi)局部注射MTX 聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠62例，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2006年1月～2012年12月共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠病例總計(jì)254例，其中62例患者采用孕囊內(nèi)局部注射MTX+米非司酮+宮腔鏡下吸宮術(shù)治療?；颊吣挲g25～37歲，平均（29±6.2）歲，孕產(chǎn)次1～9次，一次剖宮產(chǎn)史38例 ，二次剖宮產(chǎn)史20例，三次剖宮產(chǎn)史4例。前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間6個(gè)月～11年。

1.2臨床表現(xiàn)及診斷

均有不同程度的陰道流血及停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間為（47±5.2）d，10例有輕微下腹脹痛，12例在外院因早孕行藥物流產(chǎn)失敗后陰道出血就診我院。8例誤診為稽留流產(chǎn)、宮頸妊娠和先兆流產(chǎn)。婦科檢查除3例有宮頸舉痛、子宮增大外，其余無(wú)明顯的陽(yáng)性體征。所有患者均經(jīng)血β-HCG及陰道彩超確診。血β-HCG入院時(shí)為（9590±1230）mIU/mL。彩超示切口部位見(jiàn)直徑為2.2～5.8 cm大小的孕囊，周圍血流豐富。囊內(nèi)可見(jiàn)胚芽及原始心血管搏動(dòng)。

1.3治療方法

術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除MTX、米非司酮及宮腔鏡禁忌證。常規(guī)外陰陰道消毒，用9號(hào)穿刺針頭在B型超聲的引導(dǎo)下刺入孕囊內(nèi)，穿刺成功后吸出囊液，同時(shí)注射MTX 50 mg。術(shù)畢觀察30 min，無(wú)不適轉(zhuǎn)入病房。術(shù)后米非司酮50 mg口服，每12小時(shí)1次。連用3 d。分別于術(shù)后第4天及第7天查血β-HCG，待血β-HCG下降至1000 mIU/mL以下，陰道彩超示胚胎死亡后行宮腔鏡下吸宮術(shù)。宮腔鏡手術(shù)均在連硬外麻醉下進(jìn)行，采用OLYMPUS公司生產(chǎn)的宮腔檢查鏡（外徑4.5 mm）和被動(dòng)式連續(xù)灌流宮腔電切鏡（外徑8.5 mm）及配套的其他設(shè)備[水壓80～120 mm Hg，流速（200～250） mL/min]。膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖液，切割電極功率為80 W，凝固電極功率為50 W。宮腔鏡術(shù)時(shí)同時(shí)設(shè)置腹部B型超聲探查。首先觀察宮腔形態(tài)及妊娠部位、孕囊大小。用探針探查孕囊距宮頸外口的距離后，于宮頸部注射縮宮素20 U，調(diào)整負(fù)壓為0.2～0.4 kPa，用小號(hào)吸管順著子宮方向至孕囊下1 cm左右輕輕吸引，待B超顯示孕囊消失后，用小號(hào)刮匙輕輕搔刮宮腔蛻膜，置入宮腔鏡檢查組織殘留情況后再次搔刮病灶部位，直至組織清除干凈。如孕囊與子宮瘢痕處粘連緊密或術(shù)中出血較多時(shí)不可強(qiáng)行吸刮。更換宮腔鏡檢查鏡為治療鏡，調(diào)節(jié)功率，用電切環(huán)電切妊娠組織或滾球電凝進(jìn)行創(chuàng)面止血。

2結(jié)果

孕囊穿刺注入MTX后第4天血β-HCG下降（87.5±11.8）%，一周血β-HCG下降（93.5±12.3）%，胚胎死亡平均時(shí)間為3～8 d。MTX囊內(nèi)注射后無(wú)一例不良反應(yīng)發(fā)生。宮腔鏡術(shù)中平均出血量為20～128 mL，無(wú)子宮穿孔、子宮破裂、大出血、子宮切除的發(fā)生。平均住院時(shí)間（12.5±3.5）d，住院費(fèi)用（6500±1025）元。62例患者均治療成功。出院前復(fù)查血β-HCG（228±120）mIU/mL，彩超示子宮肌層回聲均勻。出院后一個(gè)月內(nèi)跟蹤隨訪，β-HCG均完全恢復(fù)正常，20～40 d左右月經(jīng)復(fù)潮。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是一種高度危險(xiǎn)的異位妊娠。由于臨床表現(xiàn)隱匿，易造成誤診誤治。盲目地終止妊娠常引起無(wú)法控制的大出血、失血性休克、子宮破裂甚至子宮切除等不良后果。近年來(lái)，隨著婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)本病的警惕性增加和超聲技術(shù)的發(fā)展，子宮瘢痕妊娠的誤診誤治現(xiàn)象普遍下降。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于CSP的研究資料比較多，但目前還未形成統(tǒng)一規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)[3]。早期診斷及終止妊娠前的預(yù)處理是治療此病成功的關(guān)鍵[4]。國(guó)際上公認(rèn)的CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]為：①有無(wú)心管搏動(dòng)的孕囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；②宮腔內(nèi)未探及孕囊；③宮頸管清晰可見(jiàn)，未探及孕囊；④孕囊與膀胱間的子宮前壁下段肌層缺失或連續(xù)性中斷；⑤絨毛著床部位肌層血流豐富，呈低阻型流速曲線。目前經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP的最主要手段，有文獻(xiàn)報(bào)道陰道超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠診斷率可達(dá)100.00%[6]。本院62例患者腹部B超誤診宮內(nèi)早孕12例。陰道黑白B超誤診為稽留流產(chǎn)、宮頸妊娠和先兆流產(chǎn)8例，誤診率高達(dá)32%。陰道彩色多普勒超聲更能清晰分辨出孕囊與剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的關(guān)系及周圍血流情況，對(duì)明確子宮瘢痕妊娠意義更大。本文認(rèn)為，為減少CSP的誤診，避免不良結(jié)局的發(fā)生，建議對(duì)所有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠的患者均應(yīng)及時(shí)行陰道彩超檢查，明確孕囊與子宮瘢痕的距離、位置，子宮瘢痕厚度，排除CSP方可繼續(xù)妊娠或終止妊娠。

CSP一經(jīng)確診，需盡快殺滅胚胎、及時(shí)終止妊娠。臨床上殺胚藥物有MTX、氯化鉀、天花粉等。MTX 屬抗代謝藥，殺胚效果好，是臨床上常用的殺胚藥物。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道成功率高達(dá)80%[7]，但其不良反應(yīng)亦大，與用藥劑量及不同給藥途徑相關(guān)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[8]，全身應(yīng)用MTX治療CSP未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，但國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[9]，全身用藥的不良反應(yīng)發(fā)生率為41.7%?？赡芘c國(guó)人體質(zhì)有關(guān)。由于MTX全身用藥不良反應(yīng)大，患者依從性差，且妊娠組織吸收緩慢，殺胚時(shí)間長(zhǎng)，期待過(guò)程中仍有可能大出血、急診手術(shù)，甚至子宮切除[10]。單瑩等[11]發(fā)現(xiàn)局部用藥不僅可提高局部血藥濃度，同時(shí)可減少全身應(yīng)用時(shí)的不良反應(yīng)。我院62例子宮瘢痕妊娠首先在超聲引導(dǎo)下用9號(hào)穿刺針頭刺入孕囊，成功后用注射器盡可能吸凈孕囊液，從而破壞胚芽的內(nèi)環(huán)境，促使胚芽死亡；其次基于MTX的高效殺胚作用，吸出囊液，囊內(nèi)再注射MTX 50 mg，加速胚胎的死亡。治療期間無(wú)一例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，無(wú)一例大出血、急診手術(shù)、切除子宮者，且胚胎死亡時(shí)間快，平均為3～8 d，大大減少了MTX的治療量、治療時(shí)間，提高患者的依從性，降低了期待治療的風(fēng)險(xiǎn)。但是否所有的子宮瘢痕妊娠患者均可用孕囊內(nèi)注射MTX的方法殺胚呢？本文認(rèn)為，對(duì)于孕囊向?qū)m內(nèi)生長(zhǎng)、孕囊距膀胱較遠(yuǎn)的Ⅰ型子宮瘢痕妊娠，子宮瘢痕厚度>4 cm的患者可采用此法。尤其適用于B超可見(jiàn)心血管搏動(dòng)、血β-HCG較高、不能耐受全身用藥、拒絕介入治療的患者。對(duì)于B 超提示非均質(zhì)性包塊、包塊突向膀胱的Ⅱ型子宮瘢痕妊娠，子宮瘢痕厚度<4 cm的患者，術(shù)中易發(fā)生子宮破裂、大出血，且殺胚效果差，不適合此法。

CSP一旦胚胎殺滅后需及時(shí)清除宮腔內(nèi)壞死的胚胎組織。文獻(xiàn)顯示，即使胚胎死亡，血HCG降至正常后清宮，術(shù)中仍有發(fā)生不明原因大出血的可能。周明等[12]報(bào)道采用宮腔鏡檢查指導(dǎo)清宮術(shù)能徹底去除妊娠組織、避免子宮的損傷，是診治 CSP 的有效手段。祝賀等[13]認(rèn)為宮腔鏡是目前治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的有效措施之一，能夠保留患者生育功能，是一種可供選擇的微創(chuàng)手術(shù)方法。本文62例CSP患者經(jīng)殺胚成功后，采用宮腔鏡指導(dǎo)下孕囊負(fù)壓吸引術(shù)，同時(shí)腹部設(shè)置超聲探頭監(jiān)視。手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的腔鏡醫(yī)生操作，在宮腔鏡下清楚辨認(rèn)子宮瘢痕處的妊娠組織及血管分布，用小號(hào)吸管順著子宮方向至孕囊下1 cm左右輕輕吸引，壓力不超過(guò)0.4 kPa。待B超顯示孕囊消失后，用小號(hào)刮匙輕輕搔刮宮腔蛻膜，置入宮腔鏡檢查組織殘留情況后再次搔刮病灶部位，直至組織清除干凈。如孕囊與子宮瘢痕處粘連緊密或術(shù)中出血較多時(shí)不可強(qiáng)行吸刮。用電切環(huán)電切妊娠組織或滾球電凝進(jìn)行創(chuàng)面止血。結(jié)果顯示62例患者均成功完整地清除了妊娠組織，術(shù)中平均出血量為20～128 mL，無(wú)任何并發(fā)癥出現(xiàn)，手術(shù)成功率100%。與B超引導(dǎo)下清宮或盲目清宮相比，宮腔鏡下吸胚具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可視性強(qiáng)，能夠清晰明確孕囊著床的部位；②針對(duì)孕囊部位著重吸引，減少了手術(shù)操作時(shí)間，避免子宮穿孔；③有效電凝止血，減少了術(shù)中出血；④可反復(fù)檢查，避免了宮內(nèi)殘留，能更安全、更徹底清除妊娠物。

綜上所述，孕囊內(nèi)注射MTX聯(lián)合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠具有迅速降低血HCG、胚胎死亡時(shí)間快、藥物不良反應(yīng)輕、術(shù)中出血少、子宮創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于血HCG高、活胚、血流信號(hào)豐富、孕囊直徑大、孕囊向?qū)m內(nèi)生長(zhǎng)的Ⅰ型子宮瘢痕妊娠，是安全、有效的治療方法。

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（收稿日期：2013-07-12）