淺談臨床醫(yī)務(wù)人員如何成為一名稱職醫(yī)學(xué)法官

[摘要] 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是一項(xiàng)專業(yè)性、技術(shù)性很強(qiáng)的工作，鑒定專家在鑒定中充當(dāng)\"醫(yī)學(xué)法官\"角色，鑒定專家能否作出一個(gè)科學(xué)、客觀、公正的鑒定結(jié)論，直接關(guān)系到醫(yī)患雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益及社會(huì)的穩(wěn)定。鑒定專家只有認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，并不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，注重職業(yè)道德，才能使鑒定結(jié)論更具公正性和公信力。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；臨床醫(yī)務(wù)人員；醫(yī)學(xué)法官

[中圖分類號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）31-0131-03

近年來(lái)，我市醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢(shì)，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)之一，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序是確定醫(yī)療責(zé)任、解決醫(yī)療糾紛的核心所在[1]。做好醫(yī)療事故鑒定工作對(duì)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用，鑒定工作中鑒定專家起到?jīng)Q定性作用， 鑒定專家主要判定醫(yī)療行為是否違反法律、法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)以及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患者人身?yè)p害后果之間是否有因果關(guān)系[2]。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第23、24條規(guī)定，目前醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家絕大多數(shù)是受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)務(wù)人員[3]。因此，如何使臨床醫(yī)務(wù)人員真正地成為一名稱職的醫(yī)學(xué)法官是一個(gè)值得認(rèn)真研究的課題。筆者通過(guò)幾年的鑒定工作實(shí)踐，就臨床醫(yī)務(wù)人員如何成為一名稱職的醫(yī)學(xué)法官談幾點(diǎn)看法。

1提高自身的綜合素質(zhì) 加強(qiáng)相關(guān)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)

作為一名稱職的醫(yī)學(xué)法官不僅要精通臨床診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，還應(yīng)當(dāng)熟悉相關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章。我們的鑒定專家都不是專職的，主要來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，其主要的角色還是副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師，特點(diǎn)是具有較豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)相關(guān)法律法規(guī)不熟悉，我們鑒定的主要依據(jù)是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法（試行）》、《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)及部門規(guī)章。所以專家要學(xué)習(xí)法律法規(guī)，不斷提高法律素質(zhì)和法律意識(shí)，履行好一個(gè)真正“醫(yī)學(xué)法官”的職責(zé)。作為鑒定專家只有在充分掌握理解相關(guān)法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)[4]、明確醫(yī)療事故的概念基礎(chǔ)上才能在鑒定過(guò)程中準(zhǔn)確地定性、定級(jí)、定責(zé)，保證鑒定結(jié)論的合法、公平、科學(xué)。

2轉(zhuǎn)變觀念，克服情感因素，要淡化醫(yī)生的身份，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)法官的職責(zé)

鑒定專家既是鑒定人又是正在執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，有雙重身份，因?yàn)楸桓嬉彩轻t(yī)務(wù)人員，與鑒定專家是同行，甚至是同學(xué)、校友、師生關(guān)系，在鑒定會(huì)上，個(gè)別專家很難克服情感因素的困擾，不能端正心態(tài)來(lái)正確看待醫(yī)療事故，特別是判定醫(yī)療事故時(shí)，過(guò)多考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)等級(jí)，醫(yī)院要賠償，醫(yī)務(wù)人員要因此受到處罰，抱著醫(yī)生不好當(dāng)，“常在河邊站哪有不濕鞋的”理解心態(tài)，甚至考慮今天我是鑒定專家明天也可能成為醫(yī)方代理人參加鑒定會(huì)等等，還有的專家氣憤當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的不負(fù)責(zé)任，過(guò)于同情患者而把等級(jí)和責(zé)任程度提高。有的明明存在違規(guī)行為，卻以所謂的“存在不足”“處理不當(dāng)”等模棱兩可的評(píng)語(yǔ)，而沒(méi)有給予充分的定性分析?！搬t(yī)生與醫(yī)學(xué)法官”的角色一時(shí)難以轉(zhuǎn)變，違背了鑒定必須遵循的“堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確”的基本原則，影響了鑒定的公正性及權(quán)威性，鑒定結(jié)論的認(rèn)定要以事實(shí)為根據(jù)，既不能過(guò)分夸大，也不能視而不見(jiàn)或避重就輕，鑒定結(jié)論應(yīng)經(jīng)得住推敲，經(jīng)得住法律和科學(xué)的檢驗(yàn)。所以還需要我們專家轉(zhuǎn)變觀念，調(diào)整好心態(tài)，站在更高的層次、更為客觀地角度公平、公正地分析裁判醫(yī)療事件，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益[5]。

3正確認(rèn)識(shí)鑒定專家責(zé)任和義務(wù)

成為醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定專家?guī)斐蓡T，獲得參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的資格，并能夠秉公依法科學(xué)地完成鑒定任務(wù)，是對(duì)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)水平、能力、品德、素質(zhì)的行業(yè)肯定和社會(huì)公認(rèn)，是符合條件的醫(yī)學(xué)專家出于對(duì)醫(yī)師職業(yè)道德和社會(huì)責(zé)任而不可推卸的一項(xiàng)崇高而光榮的社會(huì)義務(wù)。我們很多專家在向社會(huì)介紹自已的時(shí)候都會(huì)很自豪地稱自已是醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定專家，并且能放下手邊繁忙的工作，積極支持、參與鑒定工作，但也有一少部分專家總是以各種理由推脫，不參加鑒定會(huì)。對(duì)于這種情況要將此類人員剔除出專家?guī)?。?duì)于醫(yī)學(xué)專家來(lái)說(shuō)，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作和日常的臨床工作一樣重要和神圣，同時(shí)又是在更高層次上踐行醫(yī)師神圣職責(zé)、體現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和公正性的過(guò)程，有著更加重要的社會(huì)意義，所以還需要專家能認(rèn)真履行承擔(dān)鑒定工作的義務(wù)。

4 鑒定專家在鑒定過(guò)程中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題

4.1 嚴(yán)格遵守鑒定專家應(yīng)遵守的紀(jì)律及要求

4.1.1 強(qiáng)化時(shí)間觀念及責(zé)任意識(shí) 鑒定專家組是在鑒定會(huì)前1周，醫(yī)患雙方隨機(jī)抽取產(chǎn)生，醫(yī)鑒辦以信件或電話方式提前通知專家鑒定的時(shí)間地點(diǎn)等要素，專家要做好出席鑒定會(huì)準(zhǔn)備，安排好臨床工作，適當(dāng)避讓，不安排手術(shù)，如有特殊原因不能參加鑒定會(huì)請(qǐng)及時(shí)通知醫(yī)鑒辦并將回執(zhí)寄回或反饋，以確保鑒定會(huì)順利進(jìn)行。如果因?yàn)閭€(gè)別專家的原因推遲鑒定會(huì)，會(huì)給醫(yī)鑒辦工作及醫(yī)患雙方帶來(lái)很大不便。

4.1.2 明確自身醫(yī)學(xué)法官的身份 鑒定會(huì)前或鑒定過(guò)程中切忌與當(dāng)事雙方問(wèn)候、握手和親密語(yǔ)言交流，做到不與醫(yī)患雙方當(dāng)事人接觸，不點(diǎn)頭、不示意、不打招呼[6]。以免當(dāng)事人質(zhì)疑，認(rèn)為專家和對(duì)方有一定關(guān)系（尤其是患方，本身就對(duì)鑒定專家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系心存疑慮），鑒定不會(huì)公正。這樣就會(huì)對(duì)鑒定結(jié)論產(chǎn)生不滿，造成不良影響，產(chǎn)生不必要的麻煩。

4.1.3要對(duì)鑒定會(huì)內(nèi)容保守秘密 保守鑒定秘密是鑒定專家應(yīng)該遵守的職業(yè)道德。鑒定結(jié)論必須通過(guò)法定程序送達(dá)，而不應(yīng)是專家在私下傳播。不能泄露（包括對(duì)醫(yī)患雙方當(dāng)事人、同事或朋友）專家鑒定過(guò)程中的爭(zhēng)議點(diǎn)、爭(zhēng)議情況及鑒定結(jié)論。案例：一位專家向患方當(dāng)事人泄露鑒定過(guò)程中的詳細(xì)情況和結(jié)論、結(jié)果，鑒定書尚未發(fā)出之前患者四處告狀，并在媒體曝光，產(chǎn)生惡劣影響，嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論公信力，值得吸取教訓(xùn)[7]。

4.2詳閱鑒定資料 針對(duì)焦點(diǎn)及事實(shí)進(jìn)行提問(wèn)

4.2.1詳閱審核鑒定材料獲得相關(guān)信息 鑒定專家充分審閱每一份材料（病歷、門診手冊(cè)、報(bào)告單、片子），不漏掉每一個(gè)細(xì)微證據(jù)，窮盡所有該了解的問(wèn)題，反復(fù)斟酌，綜合分析，確保鑒定結(jié)論定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。通過(guò)詳細(xì)閱讀和審核鑒定材料核實(shí)醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療、護(hù)理全過(guò)程中是否存違反法律法規(guī)診療常規(guī)的過(guò)失行為；確定患者是否存在人身?yè)p害后果（目前身體狀況），必要時(shí)可以現(xiàn)場(chǎng)查體。

4.2.2 詳閱審核鑒定材料明確鑒定要點(diǎn) 不要簡(jiǎn)單地依賴醫(yī)患雙方陳述的矛盾焦點(diǎn)作為鑒定要點(diǎn)，鑒定依據(jù)是病歷資料，醫(yī)患雙方陳述材料不等同于病歷資料，僅代表醫(yī)患雙方個(gè)人觀點(diǎn)，對(duì)于爭(zhēng)議要點(diǎn)要在病歷中查實(shí)，勿輕信醫(yī)患陳詞。如醫(yī)患雙方對(duì)某些事實(shí)存在較大爭(zhēng)議，應(yīng)以原始病歷資料和委托人認(rèn)定的資料為準(zhǔn)。

4.2.3 整理歸納向當(dāng)事人調(diào)查核實(shí)的問(wèn)題 專家在提問(wèn)環(huán)節(jié)應(yīng)著重了解雙方當(dāng)事人在陳述、答辯材料中未表達(dá)清楚或在病歷資料中未記錄清楚的問(wèn)題，而對(duì)已明確記錄在案的問(wèn)題不需要提問(wèn)，以免引起當(dāng)事人對(duì)專家是否認(rèn)真審閱鑒定材料心存疑慮，當(dāng)事人對(duì)專家負(fù)責(zé)態(tài)度也會(huì)大打折扣。也就是說(shuō)所提問(wèn)問(wèn)題的必要性，對(duì)有較大必要性（是否構(gòu)成醫(yī)療事故、對(duì)責(zé)任的判定）問(wèn)題詳細(xì)詢問(wèn)，而對(duì)于作出鑒定結(jié)論無(wú)關(guān)緊要問(wèn)題可以從簡(jiǎn)，甚至可以不問(wèn)。

4.3專家提問(wèn)注意事項(xiàng)

專家對(duì)提問(wèn)講究技巧，避免多次重復(fù)提問(wèn)、誘導(dǎo)或責(zé)問(wèn)式提問(wèn)，比如：“這個(gè)手術(shù)怎么能這么做呢？為什么不選擇另外一種術(shù)式？”，“出入量這么大，為什么沒(méi)有記錄呢？”，“此藥的副作用難道你不知道嗎？”這樣很容易讓患方產(chǎn)生誤解，以為一定會(huì)定上醫(yī)療事故，而拿到報(bào)告書一看沒(méi)定上事故的時(shí)候，會(huì)反過(guò)來(lái)說(shuō)專家、醫(yī)學(xué)會(huì)暗箱操作，從而引發(fā)新的爭(zhēng)議。

在鑒定會(huì)上，避免出現(xiàn)提問(wèn)環(huán)節(jié)較混亂的情形，有時(shí)提出一個(gè)問(wèn)題還沒(méi)有回答完，就又提出另外一個(gè)問(wèn)題，有時(shí)一個(gè)專家在向患方進(jìn)行詢問(wèn)時(shí)，而其他專家又同時(shí)向醫(yī)方詢問(wèn)，場(chǎng)面顯得有些雜亂無(wú)章。為保持提問(wèn)及回答問(wèn)題井然有序進(jìn)行，專家組成員服從組長(zhǎng)安排。

專家對(duì)醫(yī)患雙方提問(wèn)時(shí)，應(yīng)圍繞爭(zhēng)議要點(diǎn)提問(wèn)，以不增加新的矛盾為原則，注意提問(wèn)的方式，減少重復(fù)提問(wèn)，應(yīng)保持科學(xué)、客觀、公正，不帶傾向性，對(duì)醫(yī)患雙方回答的問(wèn)題，不加可否，不予評(píng)論。

4.4專家組長(zhǎng)充分發(fā)揮帶頭作用

4.4.1 組織專家討論 每位專家可以充分發(fā)表個(gè)人看法，對(duì)是否鑒定為醫(yī)療事故表明意見(jiàn)。經(jīng)合議討論，根據(jù)半數(shù)以上專家鑒定組成員的意見(jiàn)，形成鑒定結(jié)論，每一位專家鑒定組成員均在鑒定結(jié)論上簽名，如對(duì)鑒定結(jié)論持有不同意見(jiàn)，應(yīng)予注明。注意：①切忌將鑒定會(huì)開(kāi)成學(xué)術(shù)研討會(huì)[8]。探討醫(yī)療案件經(jīng)過(guò)，沒(méi)有沿著醫(yī)療活動(dòng)發(fā)生爭(zhēng)議的主線及醫(yī)患雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)去分析、討論，抓不住鑒定的重點(diǎn)，邏輯性不夠清晰，從而影響了鑒定的質(zhì)量和效率。討論醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)，不是對(duì)案例進(jìn)行病因分析、討論某手術(shù)如何做完美和學(xué)術(shù)討論，而是有針對(duì)性地分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)形成的診療行為是否違規(guī)，是否存在過(guò)錯(cuò)，如果存在過(guò)錯(cuò)，違反了什么規(guī)定？過(guò)失與患者的損害后果之間是否存在因果關(guān)系等；②鑒定專家應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到鑒定專家組得出的結(jié)論，并非專家組長(zhǎng)或某個(gè)專家所做的結(jié)論，每位專家充分發(fā)表個(gè)人意見(jiàn)，肩負(fù)起醫(yī)學(xué)法官的責(zé)任、不辱使命，得出經(jīng)得起推敲的具有公正性和公信力的鑒定結(jié)論。組長(zhǎng)和組員發(fā)表個(gè)人意見(jiàn)的權(quán)利是平等的，組長(zhǎng)組織好鑒定會(huì)，目的是有序、高效地開(kāi)展鑒定，得出公正的鑒定結(jié)論。

4.4.2 寫好分析意見(jiàn) 鑒定意見(jiàn)圍繞三要素表述：“過(guò)失、人身?yè)p害后果、因果關(guān)系”[9]。過(guò)失：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；人身?yè)p害：是指死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員過(guò)失造成患者人身?yè)p害（可以看見(jiàn)或者是用儀器可以檢測(cè)到，不是即將發(fā)生或可能發(fā)生的損害），即損害后果與過(guò)失有一定因果關(guān)系，判定為醫(yī)療事故。關(guān)于鑒定結(jié)論分析意見(jiàn)“但書”問(wèn)題如何闡述，一定要注明“不足”與人身?yè)p害有無(wú)因果關(guān)系。

從一名臨床醫(yī)務(wù)人員到一名稱職醫(yī)學(xué)法官，無(wú)論是參與意識(shí)、法律意識(shí)、鑒定水平、鑒定能力都需要有很大的提高。鑒定專家必須樹(shù)立“以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩”的鑒定理念，實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

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（收稿日期：2013-07-30）