糖尿病專科門診就診流程的現(xiàn)況分析與再造

[摘要] 針對糖尿病?？崎T診就診過程中存在的問題，依據(jù)企業(yè)流程再造原則，通過合理布局、簡化就診環(huán)節(jié)、彈性安排人力資源等手段，再造糖尿病專科門診就診流程，方便了患者就診，縮短患者的等候時間，提高糖尿病專科門診服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)對象的滿意度。

[關(guān)鍵詞] 糖尿?。痪驮\流程；再造

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）31-0128-03

醫(yī)院業(yè)務(wù)流程再造是以美國邁克爾·哈默博士的業(yè)務(wù)流程再造[1]管理理念為指導(dǎo)，其實質(zhì)是改變不符合患者需求的老做法，再造社會需要、患者需求的科學(xué)流程[2]。糖尿病是多種因素引起的代謝紊亂性疾病，流行病學(xué)調(diào)查（2007～2008）顯示[3]，20歲以上人群總體糖尿病患病率9.7%，前期患病率15.5%，由此推算出全國糖尿病總?cè)藬?shù)約9200萬，前期患病人數(shù)約1.48億，其中2型糖尿病占93.7%，我國已經(jīng)成為糖尿病大國。本院糖尿病日門診量以專科醫(yī)師計算人均達120多人次，其中復(fù)診患者占 60%。2012年4月，本院對糖尿病專科門診就診流程中存在的問題及患者投訴進行分析，完善和再造新的就診流程，經(jīng)過近一年的實踐，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 糖尿病專科門診就診流程現(xiàn)況分析

1.1 原糖尿病?？崎T診就診流程

原糖尿病專科門診就診流程為：掛號→候診→就診→檢查→交費→取藥→治療等。

1.2 存在的問題

①由于糖尿病?？崎T診就診患者多，且糖尿病患者大多需空腹行實驗室檢查，故大多集中于上午來院就診。造成空間擁擠，就診秩序差，阻礙醫(yī)生工作效率的提高，影響了糖尿病?？崎T診的整體服務(wù)水平。②普遍存在著“三長一短”現(xiàn)象，即掛號、候診、處置等時間長，看病時間短[4]。③大部分復(fù)診患者空腹來院就診，往往要等到化驗檢查后才能進食，一方面饑餓難耐，不利于糖尿病患者的飲食治療，另一方面增加了致低血糖的風(fēng)險。④健康教育是糖尿病治療的“五駕馬車”之一，被公認為糖尿病治療成敗的關(guān)鍵[5]。但由于醫(yī)生資源的相對不足，患者真正面對醫(yī)生的就診時間不過七八分鐘，有的甚至被壓縮至三四分鐘，在有限的就診時間內(nèi)根本無法對患者實施有效的健康教育。

2 流程再造

2.1 重新布局診室

調(diào)整候診區(qū)較大的診室作為糖尿病?？崎T診診室，候診區(qū)使用智能呼叫系統(tǒng)，電子屏幕顯示糖尿病?？崎T診排隊情況，語音提示患者何時進入診室，使患者候診時“心中有數(shù)”，減少了患者“就診信息盲區(qū)”，增加了透明度。診室由原來的一間擴大到里、外兩間，標識醒目、清晰，一醫(yī)一患的診室設(shè)計，一對一的就診環(huán)境最大限度地滿足和保護患者的個人隱私，力求使患者在得到便捷診療的同時享受優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[6]。

2.2 合理調(diào)配人力資源

①調(diào)整糖尿病?？谱o士職責，每日上午安排1名?？谱o士在糖尿病?？崎T診承擔導(dǎo)診、治療與健康指導(dǎo)工作。②門診醫(yī)生資源不足，往往是患者診療時間長的主要原因之一，但如果門診醫(yī)生多了，空等患者又會浪費醫(yī)生資源。針對糖尿病專科門診的特點，遇高峰期由糖尿病?？谱o士及時通知?？漆t(yī)生增援，尤其是每周一上午根據(jù)患者流量實時調(diào)控。

2.3 設(shè)定糖尿病復(fù)診患者常規(guī)檢查套餐

根據(jù)《2010 ADA糖尿病診療指南》，設(shè)定糖尿病復(fù)診患者常規(guī)檢查套餐，對糖尿病復(fù)診患者至少1個月一次監(jiān)測體重、空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2 hPG），3個月一次加測糖化血紅蛋白（HbA1C），3～6個月一次加測血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和肝腎功能，1年一次綜合眼科檢查。

2.4 簡化環(huán)節(jié)，再造復(fù)診患者就診流程

里、外兩間糖尿病診室，里間由糖尿病專科醫(yī)生坐診，外間由糖尿病?？谱o士導(dǎo)診。經(jīng)電子點號的患者入診室時，由?？谱o士進行快速評估預(yù)檢，對初診或有異常的復(fù)診患者直接安排在里間醫(yī)生處就診，而對于普通的復(fù)診患者，則直接安排在外間導(dǎo)診處由?？谱o士常規(guī)測量體重、血壓和快速血糖，電子開具復(fù)診患者相應(yīng)的常規(guī)檢查套餐，指導(dǎo)患者抽血化驗后，即可讓患者進餐服藥，必要時在等候區(qū)為患者提供健康咨詢及指導(dǎo)，若患者無異常情況待檢查結(jié)果報告后再安排至里間醫(yī)生處就診。

2.5 完善糖尿病患者健康教育

流程再造后安排糖尿病?？谱o士于每周一下午在糖尿病專科門診外間導(dǎo)診室以PPT形式對患者集中授課。授課結(jié)束后開展個體教育，考慮到糖尿病教育效果與患者文化程度、有無接受糖尿病教育、病程長短有關(guān)[7]，在教育內(nèi)容與方式的選擇上，充分考慮教育對象的文化背景、接受能力與個體需要等因素，有所側(cè)重[8]。對于文化程度低、年齡大、接受能力差的患者往往有家屬陪同就診，我們就對患者和家屬同時教育，使用“看圖對話”工具、以實物、操作演示的方式進行個別指導(dǎo)。而對文化程度高、接受能力強的患者發(fā)放糖尿病教育手冊、健康教育處方等方式，滿足其教育需求。

3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，樣本較大采用u檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4結(jié)果

4.1 流程改造前后平均就診時間和患者投訴情況比較

流程改造后，糖尿病?？崎T診量增加，平均就診時間縮短，患者投訴得到有效控制，差異相比，均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 流程改造前后專科門診量、平均就診時間和患者投訴情況比較

4.2 流程改造前后指導(dǎo)胰島素注射與糖尿病健康教育情況比較

安排糖尿病?？谱o士在專科門診承擔健康指導(dǎo)工作后，常規(guī)評估注射胰島素的患者是否掌握正確的注射方法，對于掌握不足的患者及時給予操作演示，同時進行手把手指導(dǎo)；對于血糖波動較大、有不適主訴及合并其他疾病的患者發(fā)放自我監(jiān)測單指導(dǎo)自我監(jiān)測；評估患者在飲食、藥物和運動方面的知、信、行[9]程度并根據(jù)需要進一步落實教育，與流程改造前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 流程改造前后專科門診健康教育與指導(dǎo)情況比較

4.3 患者疾病控制指標在流程改造前后的比較

隨機抽取69例復(fù)診患者，取流程改進1年時監(jiān)測的最后一次疾病指標數(shù)據(jù)作為疾病控制的依據(jù)，與流程改造前患者疾病控制指標進行比較分析，除體重外，差異相比均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 患者疾病控制指標在流程改造前后的比較（x±s）

4.4 流程改造前后患者胰島素筆注射技術(shù)掌握情況比較

自設(shè)問卷，隨機抽取30例胰島素治療的復(fù)診患者，調(diào)查流程改進前后胰島素筆注射技術(shù)的掌握情況進行比較分析，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 流程改進前后患者胰島素筆注射技術(shù)掌握比較（例）

5 討論

5.1 提高患者就診效率

原流程中很多復(fù)診患者經(jīng)醫(yī)生診查后首先要做的就是化驗檢查，但候診時間較長。通過流程的再造，從糖尿病患者的角度出發(fā)安排就診過程，充分考慮患者的身心感受，縮短了患者的等候時間和空腹待檢的時間，降低其發(fā)生低血糖的危險因素，在縮短患者等候時間的同時，提高了就診效率。

5.2 資源的合理使用

再造后的流程每日上午由糖尿病專科護士進行預(yù)檢導(dǎo)診，高峰期根據(jù)病情評估合理分流患者，及時、準確地指引、安排患者就診，并根據(jù)需要為患者提供健康咨詢。同時，在每周一糖尿病患者就診的高峰日安排下午半天由?？谱o士對患者進行集中健康教育與個別指導(dǎo)，充分發(fā)揮了糖尿病?？谱o士的作用，減輕了臨床一線醫(yī)生的工作壓力，提高了工作效率。

5.3 提高流程服務(wù)對象的滿意度

流程服務(wù)對象的滿意度指醫(yī)療服務(wù)流程的輸出滿足顧客需求的程度，主要包括三個部分內(nèi)容，一是患者對服務(wù)流程改造的綜合滿意度；二是員工對服務(wù)流程改造的綜合滿意度；三是患者對服務(wù)流程管理前后的投訴率變化等[10]。調(diào)查流程服務(wù)對象對糖尿病?？崎T診流程改造前后的滿意度顯示，門診糖尿病患者和?？漆t(yī)生對流程的綜合滿意度分別提高了8.26%和10.91%，患者投訴率顯著下降。

5.4 有利于糖尿病患者建立健康行為

糖尿病教育是糖尿病綜合治療方案中一個重要的組成部分[11]。美國糖尿病自我管理教育國家標準2008年版在指導(dǎo)原則中提出，糖尿病教育和自我管理應(yīng)進展為授權(quán)教育[12]，其核心是專業(yè)人員給患者提供信息、技術(shù)和支持，尊重但不代替患者的選擇，由患者承擔自我管理的完全責任，自己做出選擇和行動，真正促使行為改變[13]。對糖尿病患者在門診定期、持續(xù)地健康教育，指導(dǎo)患者接受新的糖尿病防治理念，糾正、改變了錯誤認知和不良的生活方式，消除或減少影響健康的危險因素，再將治療觀念上升到行為，使糖尿病患者對健康教育的內(nèi)容真正做到了知、信、行[9]。此外，糖尿病患者家屬特別是一級親屬[14]，即同胞、父母及子女屬于高危人群，他們也需要掌握一定的糖尿病知識，做到早期預(yù)防[15]，同時也能從家屬的角度更好地督促與幫助患者建立健康行為。據(jù)統(tǒng)計，40%的糖尿病患者來院就診時都有家屬陪同，在對患者健康教育的同時讓家屬參與，更大地發(fā)揮了醫(yī)護人員健康保健的角色功能。

5.5 改善糖尿病患者的代謝指標

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟報告，在最近10年中，全世界糖尿病發(fā)病率呈逐年增高趨勢，已成為繼腫瘤、心血管疾病之后威脅人類健康和生命安全的第三位重大疾病[16]?；颊叩拇x指標變化與行為密切相關(guān)。有調(diào)查表明[17]，近十年我國整體血糖控制達標率僅為四分之一左右。要達到理想控制血糖的目的，大部分患者需要啟動胰島素治療，但有研究顯示[18]，43%的患者在胰島素筆的操作過程中存在問題。流程改進后，重視對糖尿病患者使用胰島素筆治療知識及技能的評估與指導(dǎo)，提高患者胰島素筆使用技術(shù)和知識掌握程度，使胰島素治療的依從性提高，從而提高治療糖尿病的效果。另一方面，患者在住院期間接受醫(yī)護人員的健康教育，健康行為有所規(guī)范，出院后思想上逐漸松懈，各方面治療的依從性往往下降。在患者復(fù)診時常規(guī)評估患者的健康行為并有針對性地落實健康教育與指導(dǎo)，強化患者對知識的理解，不斷肯定患者的行為改變，使患者的自我管理水平明顯提高[19]，鞏固了治療效果，有效控制了代謝指標，提高服務(wù)質(zhì)量

現(xiàn)代醫(yī)院管理工作中運用西方業(yè)務(wù)流程再造理論，結(jié)合醫(yī)院實際情況，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程進行再造和優(yōu)化是發(fā)展趨勢，是醫(yī)院生存和發(fā)展的需要[20]。流程再造是一個動態(tài)的不斷完善的過程，隨著流程服務(wù)對象需求的變化和醫(yī)學(xué)科技的不斷進步，服務(wù)流程也將得到持續(xù)不斷地改進。目前，我國仍是一個醫(yī)院服務(wù)過分集中的國家，所有的醫(yī)療都以醫(yī)院為中心，很容易產(chǎn)生矛盾和沖突。這種過分集中的醫(yī)院服務(wù)，會產(chǎn)生更多服務(wù)的分裂和脫節(jié)，特別讓那些因為長期問題需要服務(wù)的患者很不滿意。這種過分集中的醫(yī)院服務(wù)，還很難產(chǎn)生平衡[21]。在現(xiàn)存的醫(yī)療體制和有限的人力資源狀況下，本院糖尿病?？崎T診就診流程的再造，提高了糖尿病?？崎T診的服務(wù)質(zhì)量。

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（收稿日期：2013-05-24）