PDCA循環(huán)應(yīng)用于醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理中的體會

[摘要] 目的 探討PDCA 循環(huán)在醫(yī)院抗菌藥物使用管理中合理性持續(xù)改進應(yīng)用及可行性，促進抗菌藥物的合理使用。 方法 利用信息系統(tǒng)對抗菌藥物使用現(xiàn)狀進行分析，運用PDCA循環(huán)理論對不合理現(xiàn)象進行分析、制定干預(yù)計劃，通過檢查及時總結(jié)，從而指導(dǎo)臨床合理用藥。加強監(jiān)督檢查，及時反饋和處罰。 結(jié)果 運用PDCA循環(huán)后，我院抗菌藥物使用各項控制指標均得到明顯改善，抗菌藥物使用率由84.0%降到61.2%，1類切口預(yù)防用藥率由95%降到39.5%，手術(shù)預(yù)防用藥時機合理性由25%上升到100%，持續(xù)改進達到預(yù)期目標。 結(jié)論 PDCA循環(huán)用于醫(yī)院抗菌藥物持續(xù)改進中效果明顯，可在醫(yī)院抗菌藥物管理中推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 抗菌藥物；1類切口；抗菌藥物使用強度；PDCA循環(huán)

[中圖分類號] R97 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）31-0123-03

自2011年起，衛(wèi)生部發(fā)文進行連續(xù)三年的全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，活動方案對住院患者抗菌藥物使用強度、1類切口抗菌藥物預(yù)防使用率、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用時、藥物的選擇有明確規(guī)定?？咕幬锖侠響?yīng)用，體現(xiàn)在藥物品種的選擇、劑量、用藥時間等，目的是有效控制感染，減少細菌耐藥及不良反應(yīng)產(chǎn)生[1，2]。根據(jù)我院實際情況，運用PDCA循環(huán)，對抗菌藥物使用合理性進行持續(xù)改進，取得了明顯的效果。PDCA循環(huán)理論是醫(yī)院等級評審中推薦使用的管理模式，每一個循環(huán)都會促進控制體系的持續(xù)改進，達到管理系統(tǒng)的不斷完善。

1 P（plan：計劃）

1.1醫(yī)院抗菌藥物使用現(xiàn)狀調(diào)查

衛(wèi)生部關(guān)于《抗菌藥物專項整治活動方案》中目前規(guī)定：手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h給藥，1類切口抗菌藥物預(yù)防用藥使用率不超過30%，住院患者抗菌藥物使用強度不超過40 DDD，并對手術(shù)部位預(yù)防用藥的抗菌藥物合理選用作了目前規(guī)定。利用信息系統(tǒng)對我院2011年5月、6月、7月歸檔病歷進行分析，見表1。

表1 醫(yī)院專項整治活動前抗菌藥物使用情況

1.2分析原因

1.2.1傳統(tǒng)的用藥習慣 導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物的合理使用意識差，對不合理使用抗菌藥物導(dǎo)致的后果意識不強，對不良反應(yīng)及二重感染的危害淡漠等，導(dǎo)致抗菌藥物的使用隨意性大，認為不用就不安全。

1.2.2患者和社會因素 大部分患者來自于農(nóng)村，缺乏醫(yī)學知識，認為到了醫(yī)院就得用消炎藥，如果不用認為醫(yī)師醫(yī)術(shù)不高，以致引起醫(yī)療糾紛。同時鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的濫用，導(dǎo)致醫(yī)師為了避免醫(yī)療糾紛不得不選用多聯(lián)抗菌藥物或起點高的藥物。

1.2.3醫(yī)院管理措施力度不夠 醫(yī)院為了加強抗菌藥物使用管理，制定了科室抗菌藥物占藥比，進行了處方、醫(yī)囑專項點評等措施，但執(zhí)行力度不夠。局限于形式、未涉及到具體人員，導(dǎo)致抗菌藥物管理效果不明顯。

1.2.4相關(guān)培訓不到位 抗菌藥物合理使用培訓，未針對實際情況進行針對性的培訓，只是大方向的解讀文件，而且培訓人員不是人人到場。

1.3制定計劃

醫(yī)院應(yīng)對抗菌藥物合理使用進行針對性培訓，控制抗菌藥物品種數(shù)，同時進行常態(tài)化監(jiān)督，加大處罰力度。加大對患者宣傳教育等。

2 D（do：實施）

2.1品種控制及限量

醫(yī)院嚴格按照衛(wèi)生部要求，抗菌藥物品種數(shù)縮減到50種，并進行單品種限量。

2.2實用性培訓

針對醫(yī)院抗菌藥物臨床常見問題進行歸納，邀請上級專家進行合理用藥培訓，并對醫(yī)院不合理情況進行分析，對不合理問題進行解答，對上級醫(yī)院抗菌藥物專項整治成果加以介紹。

2.3常態(tài)監(jiān)督

醫(yī)院成立抗菌藥物合理用藥小組，每周對全院臨床科室每組一份歸檔病歷抽查，討論抗菌藥物用藥合理性，對不合理病歷進行500元/份的罰款。對不合理處方罰款2倍處方金額，處罰落實到人，并在周五科室負責人會上進行通報。

2.4加大宣傳

采用電子顯示屏和條幅宣傳合理使用抗菌藥物的相關(guān)知識和必要性及濫用導(dǎo)致的危害性。

2.5加強抗菌藥物的分級管理[3]

通過抗菌藥物培訓和考核，授予醫(yī)生抗菌藥物處方相應(yīng)權(quán)限，三線抗菌藥物從門急診藥房取消。

2.6臨床藥師下臨床

醫(yī)院培養(yǎng)了4個臨床藥師，由以前專做辦公室工作轉(zhuǎn)向到臨床去為臨床服務(wù)，參加臨床查房，參加會診及疑難病例討論，對不合理用藥進行干預(yù)，對臨床進行針對性培訓。

2.7與科室績效掛鉤

對執(zhí)行好的科室和個人在年終進行獎勵和表揚。執(zhí)行不好的科室不參加先進評選。

3 C（check：檢查）

3.1病例檢查

每周一由醫(yī)務(wù)科對各科室每診療小組一份歸檔病歷抽檢，由臨床藥師對病歷進行整理，制成幻燈片。周四下午醫(yī)務(wù)科組織合理用藥小組進行病歷討論，不合理病歷交周五院務(wù)會討論通過，在周五下午科室負責人會上通報，宣布處罰，并說明不合理原因，同時下周不合理病歷小組將加抽一份病歷。連續(xù)三次醫(yī)院停處方權(quán)。

3.2處方點評

臨床藥師每月進行抗菌藥物專項點評[4]，對門診25%醫(yī)生每人50張抗菌藥物處方進行分析，不合理處方進行排名，在質(zhì)控簡報上進行公示，同時隨機抽取本月周一處方進行點評，不合理處方交合理用藥小組討論，對不合理處方交院務(wù)會，通過后進行2倍處方金額罰款并在科室負責人會上公布。

3.3 1類切口抗菌藥物使用分析

通過信息系統(tǒng)[5]對全院及各科室1類切口使用抗菌藥物和未使用抗菌藥物歸檔病歷進行維護，每月對各科室1類切口預(yù)防使用抗菌藥物使用率進行統(tǒng)計和排名，并交質(zhì)控辦公室。

3.4住院患者抗菌藥物使用強度監(jiān)管

通過藥學部對抗菌藥物的維護，每月對全院住院患者抗菌藥物進行統(tǒng)計和分析，對各臨床科室使用前十名抗菌藥物排名，對各科室抗菌藥物使用強度進行排名[6]，并在科室負責人會上公布和質(zhì)控簡報上公示。

3.5通過行政查房進行督查

在每月行政查房中，藥學部根據(jù)本科室特點，進行針對性運行病歷檢查，對出現(xiàn)的問題及時反饋給科主任和醫(yī)生，加強溝通，以便更好地把衛(wèi)生部文件貫徹到位。

4 A（action：總結(jié)）

通過檢查，對出現(xiàn)的問題及時總結(jié)，做到每周一小結(jié)，每月一總結(jié)，年底一總分析及評估，同時制定出下一個PDCA 循環(huán)。住院患者抗菌藥物使用強度、1類切口抗菌藥物預(yù)防使用率、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用時、藥物的選擇有明顯規(guī)定結(jié)果，見表2。

5討論

5.1 1類切口預(yù)防用藥率的明顯下降

通過2011年12月、2012年第12月和2013年5月抗菌藥物相關(guān)指標顯示，我院住院患者1類切口預(yù)防用藥率、圍手術(shù)期預(yù)防用藥時機的合理性、圍手術(shù)期預(yù)防用藥選擇藥物的合理性及適應(yīng)證用藥方面均得到明顯改善。特別是1類切口預(yù)防用藥率由95%降到39.5%，下降明顯，原因是根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及衛(wèi)生部文件精神， 甲狀腺、乳房、白內(nèi)障等部位清潔手術(shù)不必使用抗菌藥，醫(yī)院采取個別科室?guī)ь^、相關(guān)科室學習的方式，消除大多數(shù)醫(yī)生的顧慮，同時通過上級專家進行抗菌藥物應(yīng)用培訓以及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，采取行政干預(yù)、績效考評、科主任帶頭，與醫(yī)院簽責任制等措施使干預(yù)后1類切口圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用率大幅度下降。

5.2使用強度的改善

①通過抗菌藥物的考核及培訓，規(guī)范了醫(yī)生用藥的隨意性和經(jīng)驗性，打破了以前的習慣，認為抗菌藥物不用不安全。②在每周一次的病歷討論中，重點抓聯(lián)合用藥的合理性、抗菌藥物的用法用量、是否有抗菌藥物使用指征等。③同時根據(jù)我院50種抗菌藥物，印制人手一份的合理用藥手冊，把每種抗菌藥物說明書發(fā)給大家，便于醫(yī)生翻閱，促進提高醫(yī)生合理用藥水平，由原來的進院用到出院變成根據(jù)適應(yīng)證用藥，不濫用抗菌藥物，降低使用率和使用療程。④對全院各科室每月抗菌藥物使用強度進行排名和公示，并對下降明顯的科室進行表揚，從而使使用強度得到很大改善。

5.3圍手術(shù)用藥時機的合理性

圍手術(shù)期預(yù)防用藥方面，以前沒有一定的標準，通過衛(wèi)生部文件要求，預(yù)防用藥必須在0.5～2 h，利用抗菌藥物半衰期及在0.5～2 h給藥的手術(shù)感染率與其他時間段給藥的感染率進行數(shù)據(jù)分析以及文獻報道，通過培訓形式傳達給臨床醫(yī)生。讓醫(yī)生從根本上認識到預(yù)防用藥給藥時間合理性的重要性。同時針對剖宮產(chǎn)術(shù)，解釋為什么要斷臍后給藥，原因在于考慮到抗菌藥物對新生兒的影響，不主張在術(shù)前0.5～2 h給藥。結(jié)果醫(yī)生容易接受了用藥時間的合理性，也使我院時間合理性達到衛(wèi)生部要求。

5.4 PDCA循環(huán)為一科學管理方法[7]

采取分析原因、制定計劃、實施和檢查的方式，切合實際，而不是文件式或資料式的管理方法，體現(xiàn)了持續(xù)改進的工作方式。我院在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下、根據(jù)我院實際情況，采取有力的措施，多部門合作、常態(tài)化的管理制度下，強化了醫(yī)生抗菌藥物合理使用意識，規(guī)范用藥行為，使臨床存在的問題及時得到反饋及整改，促進了醫(yī)院抗菌藥物使用管理[8]，特別是信息系統(tǒng)的支持能提高抗菌藥物的合理性管理。簡化工作，有的指標能直接落實到科室和個人，便于管理和監(jiān)控，提高了效率和效果。

雖然我院各項控制指標得到了明顯改善，但距離衛(wèi)生部要求還有一定距離，如抗菌藥物使用率和使用強度方面，同時門診抗菌藥物使用率方面也未得到較好控制[9，10]。原因是我院門診醫(yī)生老同志較多，在執(zhí)行力度方面還存在困難，老醫(yī)生在接受新東西方面較慢，因此在抗菌藥物使用方面對文件的理解不透，導(dǎo)致門診患者抗菌藥物使用率較高。但也是我院抗菌藥物管理組下一PDCA循環(huán)持續(xù)改進的目標，相信在2013年專項整治活動中一定能達到，以迎接2014年醫(yī)院等級評審。

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（收稿日期：2013-07-08）