綜合舒適護(hù)理預(yù)防早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的臨床觀察

[摘要] 目的 探討綜合舒適護(hù)理對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況和體重增長的影響及預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的效果。 方法 選擇早產(chǎn)兒89例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組在對照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施綜合舒適護(hù)理，對比兩組每日攝入奶量、達(dá)全腸道營養(yǎng)時(shí)間、每日體重增長量、恢復(fù)出生體重時(shí)間、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及表現(xiàn)。 結(jié)果 干預(yù)組每日攝入奶量、達(dá)全腸道營養(yǎng)時(shí)間與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)組每日體重增長量、恢復(fù)出生體重時(shí)間與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及腹脹、嘔吐、胃殘留、排便不暢等表現(xiàn)與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 綜合體位護(hù)理、胃腸道護(hù)理、撫觸等護(hù)理措施可提高早產(chǎn)兒舒適度和促進(jìn)胃腸道功能成熟，減少喂養(yǎng)不耐受，有利于早產(chǎn)兒生長發(fā)育。

[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)兒；喂養(yǎng)不耐受；舒適護(hù)理；早期喂養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）31-0099-03

不足月分娩導(dǎo)致早產(chǎn)兒宮內(nèi)發(fā)育尚未完成，往往出生體重低甚至極低，各系統(tǒng)功能無法適應(yīng)出生后環(huán)境，胎齡越小功能發(fā)育越不成熟，由于胃腸道平滑肌、括約肌等蠕動(dòng)功能欠缺，消化酶及胃腸道激素活性低[1，2]，出生后容易出現(xiàn)喂奶后頻繁嘔吐、腹脹、胃內(nèi)容物潴留、腸道排空困難等喂養(yǎng)不耐受癥狀，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到生長所需量。單純腸外營養(yǎng)卻不利于胃腸道功能的發(fā)育，可能出現(xiàn)新生兒生長停滯、發(fā)育遲緩、增加發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并對新生兒日后長期生長發(fā)育造成不良影響[3，4]。因此，臨床醫(yī)療服務(wù)中需要不斷尋找預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的干預(yù)措施，本研究應(yīng)用綜合護(hù)理對早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年4月～2013年2月我院收治的早產(chǎn)兒89例，男49例，女40例，胎齡28～32周，平均（30.29±1.13）周，出生體重1 283～2 213 g，平均（1 548.3±53.2）g，出生后Apgar評分1 min為5～9分，5 min為7～10分，自然分娩39例，剖宮產(chǎn)50例，頭圍26～31 cm，身長38～44 cm；排除先天性消化道畸形、遺傳性疾病、重度窒息、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心肺疾病。隨機(jī)分為干預(yù)組45例和對照組44例，兩組性別、胎齡、出生體重、出生后Apgar評分、分娩方式、頭圍和身長等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

兩組均采用早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予綜合舒適護(hù)理，干預(yù)措施以預(yù)防早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受為主要內(nèi)容，給予非營養(yǎng)性吸吮、早期微量喂養(yǎng)、間斷胃管喂養(yǎng)、舒適體位護(hù)理、舒適腹部撫觸、舒適排便護(hù)理。非營養(yǎng)性吸吮：喂養(yǎng)前5～10 min予無孔橡皮奶頭進(jìn)行吸吮練習(xí)；早期微量喂養(yǎng)：以低出生體重兒專用配方奶粉沖調(diào)適宜溫度的奶液，出生后24 h開始給予<20 mL/（kg·d）的奶量喂養(yǎng)，3 h/次，或需經(jīng)間斷胃管喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，遵醫(yī)囑進(jìn)行喂養(yǎng)，插入適宜胃管，將奶液經(jīng)微量泵固定，所需奶量均勻滴入，30 min內(nèi)滴完，2 h/次；舒適體位護(hù)理：喂養(yǎng)間歇期給予柔軟全棉毛巾被褥營造舒適感，可將毛巾、絨布及彈力棉制成以枕骨至下肢為長軸、肩寬為短軸的橢圓形結(jié)構(gòu)，將嬰兒置于其中，頸下墊以軟枕使頸部略伸展，喂奶時(shí)略頭高腳底，喂奶后右側(cè)臥或抬高肩部俯臥30 min～1 h；舒適腹部撫觸：護(hù)士清潔雙手，將潤膚油在手心搓熱后在早產(chǎn)兒腹部做輕柔撫觸，以臍為中心順時(shí)針揉，手指指腹輕按天樞、中脘等穴位；舒適排便護(hù)理：出生24 h內(nèi)嬰兒可視情況給予溫鹽水、開塞露灌腸，并配合腹部輕揉促進(jìn)大便排出。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

腹脹，24 h內(nèi)腹圍增加≥1.5 cm伴腸型；多次喂養(yǎng)后嘔吐；胃殘余奶量>30%喂乳量；胃內(nèi)有咖啡渣樣物或大便潛血陽性；出生14 d喂入奶量<10 mL/kg，具備以上1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者為喂養(yǎng)不耐受。

1.4 觀察指標(biāo)

每日攝入奶量、達(dá)全腸道營養(yǎng)時(shí)間、每日體重增長量、恢復(fù)出生體重時(shí)間、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組喂養(yǎng)情況比較

干預(yù)組每日攝入奶量、達(dá)全腸道營養(yǎng)時(shí)間與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表2。

表2 兩組每日攝入奶量、達(dá)全腸道營養(yǎng)時(shí)間比較（x±s）

2.2 兩組體重增長比較

干預(yù)組每日體重增長量、恢復(fù)出生體重時(shí)間與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表3。

表3 兩組每日體重增長量、恢復(fù)出生體重時(shí)間比較（x±s）

2.3 兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較

干預(yù)組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及腹脹、嘔吐、胃殘留、排便不暢等表現(xiàn)與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表4。

表4 兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生主要機(jī)制在于新生兒未能完成宮內(nèi)發(fā)育，胃腸道機(jī)能遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于足月兒，對腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)無法消化吸收，從而加劇營養(yǎng)不良導(dǎo)致發(fā)育遲滯，體重不增加甚至減輕，其他系統(tǒng)結(jié)構(gòu)發(fā)育無法完成，無法獲得足夠的能量和營養(yǎng)，增加新生兒死亡率[6]。早產(chǎn)兒胃容量小，胃腸道動(dòng)力不足、蠕動(dòng)緩慢、推動(dòng)能力弱、協(xié)調(diào)性差，無法及時(shí)排空，賁門括約肌張力和壓力尚未足以完全閉鎖賁門，消化液分泌量少，消化酶類和激素活性低，易發(fā)生胃食管反流、嘔吐、胃殘留、腹脹、排便不暢[7]。外界環(huán)境對早產(chǎn)兒的挑戰(zhàn)極大，機(jī)體對刺激敏感，處于高度應(yīng)激狀態(tài)，可能增加胃黏膜損傷和胃腸平滑肌功能紊亂，加重胃腸道不耐受狀態(tài)[8]。因此，為早產(chǎn)兒提供舒適環(huán)境和護(hù)理干預(yù)將有利于其獲得安全感和放松，降低應(yīng)激狀態(tài)。本研究中執(zhí)行綜合舒適護(hù)理后，干預(yù)組早產(chǎn)兒每日攝入奶量顯著多于對照組，表明該組新生兒對腸內(nèi)喂養(yǎng)的適應(yīng)性逐漸增加，反應(yīng)其胃腸道功能日臻完善，從而使達(dá)全腸道營養(yǎng)時(shí)間顯著縮短，使之獲得正常喂養(yǎng)，避免由于長期腸外營養(yǎng)導(dǎo)致的胃腸道功能減退和損傷，也避免了營養(yǎng)物質(zhì)攝入不全，影響機(jī)體整體發(fā)育。同時(shí)干預(yù)組早產(chǎn)兒由于喂養(yǎng)量增長，營養(yǎng)攝取更好，體重持續(xù)增長，每日體重增長量均大于對照組，故恢復(fù)出生體重的耗時(shí)更短，為該組早產(chǎn)兒后期逐漸完成生長追趕奠定基礎(chǔ)。通過一系列舒適護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率顯著低于對照組，腹脹、嘔吐、胃殘留、排便不暢等表現(xiàn)也更少，該組早產(chǎn)兒胃腸道功能顯著優(yōu)于對照組，對喂養(yǎng)的耐受性更好，生長發(fā)育狀況更佳。

本研究采用的舒適護(hù)理綜合了體位護(hù)理、胃腸道護(hù)理、撫觸等護(hù)理措施。由于早產(chǎn)兒對環(huán)境的敏感，為之提供溫暖柔軟安全的環(huán)境尤為重要，目前對“鳥巢”式結(jié)構(gòu)模擬的子宮環(huán)抱感有助于早產(chǎn)兒降低緊張狀態(tài)、促進(jìn)食欲的研究較多[9，10]，本研究也綜合此法，應(yīng)用于部分早產(chǎn)兒，效果較好。結(jié)合新生兒消化道生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在喂養(yǎng)時(shí)略抬高上身呈15°～20°[11]，使奶液應(yīng)重力自然進(jìn)入胃腸，減輕胃腸道蠕動(dòng)壓力，并減少由于其胃呈水平位及括約肌張力不足發(fā)生反流，引起嗆咳、溢乳，喂奶后取右側(cè)臥位可防止反流，而俯臥抬高頭部則可減少肢體活動(dòng)導(dǎo)致的能量消耗，增加消化道營養(yǎng)吸收，促進(jìn)胃腸道功能健全，并有利于新生兒肺功能改善，使之獲得更充分的氧氣及營養(yǎng)支持[12]。

胃腸道舒適護(hù)理包括了非營養(yǎng)性吸吮、早期微量喂養(yǎng)、間斷胃管喂養(yǎng)和舒適排便護(hù)理。喂養(yǎng)前進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮能夠鍛煉新生兒對乳頭的適應(yīng)和吸吮、吞咽的動(dòng)作及功能協(xié)調(diào)，加快吸吮反射成熟，使迷走神經(jīng)興奮促進(jìn)消化液分泌，提高酶類和激素的活性，促進(jìn)胃腸黏膜生長發(fā)育，使其屏障功能在經(jīng)口喂養(yǎng)之前做好對黏膜的保護(hù)準(zhǔn)備，對胃腸道蠕動(dòng)功能也是一種刺激和鍛煉[13，14]。早產(chǎn)兒雖然無法迅速適應(yīng)經(jīng)口喂養(yǎng)，但應(yīng)早期進(jìn)行微量喂養(yǎng)，逐漸鍛煉胃腸道，微量的食物進(jìn)入尚未完全發(fā)育的胃腸道形成一種良性刺激，能促使其加快發(fā)育和生長，但量需要嚴(yán)格控制在早產(chǎn)兒所能承受的范圍，以緩慢勻速滴入胃內(nèi)，刺激胃黏膜增加胃腸道供血，并經(jīng)緩慢通過本無菌的腸道環(huán)境培養(yǎng)和建立正常腸道菌群，鞏固內(nèi)環(huán)境，減少細(xì)菌移位，避免一次性注入，加重胃腸負(fù)擔(dān)[15]。本研究干預(yù)組早產(chǎn)兒均未發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)。對需經(jīng)胃管喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒使用微量泵實(shí)現(xiàn)微量喂養(yǎng)。胃腸道功能是否完善正常排便是觀察指標(biāo)之一，由于腸道排空功能較弱，經(jīng)消化后的內(nèi)容物無法獲得足夠動(dòng)力推動(dòng)，早產(chǎn)兒體力、神經(jīng)反射及協(xié)調(diào)力差，都可能導(dǎo)致排便困難或不暢，舒適排便護(hù)理干預(yù)可有效改善排便功能，促進(jìn)早產(chǎn)兒新陳代謝。撫觸對嬰兒的身心發(fā)育都有重要影響，促進(jìn)嬰兒免疫功能、皮膚屏障功能、運(yùn)動(dòng)功能、呼吸功能、血液循環(huán)功能及消化道功能發(fā)育，并獲得安全感和心理安慰。研究顯示，撫觸對新生兒生長發(fā)育有促進(jìn)作用，體重、身長、頭圍等指標(biāo)提高，增加胃泌素、胰島素等激素釋放，并對兒童期性格形成有影響。本研究采用撫觸主要集中于腹部，結(jié)合穴位按摩手法，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，減輕腹脹癥狀，促進(jìn)排便。

綜上所述，綜合舒適護(hù)理對早產(chǎn)兒胃腸道功能的發(fā)育有保護(hù)和促進(jìn)作用，提高早產(chǎn)兒舒適度和促進(jìn)胃腸道功能成熟，減少喂養(yǎng)不耐受，有利于早產(chǎn)兒生長發(fā)育。

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（收稿日期：2013-07-26）