循證護(hù)理在預(yù)防腫瘤患者PICC置管導(dǎo)管堵塞中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討循證護(hù)理在預(yù)防腫瘤患者PICC置管后誘發(fā)導(dǎo)管堵塞并發(fā)癥中的應(yīng)用，為PICC置管患者的護(hù)理提供可靠依據(jù)。方法 將100例PICC置管的腫瘤患者分為對照組和試驗(yàn)組，對照組采取常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組實(shí)施循證護(hù)理，以PICC留置期間患者導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率、非計(jì)劃拔管率、置留時(shí)間及患者滿意度作為評價(jià)指標(biāo)，對兩組進(jìn)行對比研究。結(jié)果 運(yùn)用循證護(hù)理的試驗(yàn)組血管堵塞的發(fā)生率和非計(jì)劃拔管率明顯下降，留置時(shí)間和患者滿意度也明顯高于對照組，兩組比較有顯著性差異（P < 0.05）。 結(jié)論 將循證護(hù)理方法應(yīng)用于腫瘤患者的治療領(lǐng)域，可明顯減少經(jīng)PICC置管誘發(fā)導(dǎo)管阻塞并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量，為循證護(hù)理在臨床上的應(yīng)用起到了積極推動作用。

[關(guān)鍵詞] 循證護(hù)理； PICC置管； 導(dǎo)管阻塞； 應(yīng)用

[中圖分類號] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）31-0094-03

循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）又稱實(shí)證護(hù)理，是上世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的一門分支學(xué)科，是一種新的護(hù)理理念，其定義為“有意識地、明確地、審慎地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體患者的診治方案”。EBN是護(hù)理人員運(yùn)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，結(jié)合本身的專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美結(jié)合，制定出適合患者個(gè)體需要的完整護(hù)理方案[1]，是新的護(hù)理實(shí)踐的工作模式，也是臨床護(hù)理發(fā)展的趨勢，目前己被逐步廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理的實(shí)踐中。

外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter， PICC） 的應(yīng)用為腫瘤患者提供了一條無痛性靜脈治療途徑[2]，既保護(hù)了患者外周靜脈又減輕了患者痛苦，提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量，但使用的同時(shí)也存在多種并發(fā)癥，其中導(dǎo)管堵塞是并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，可達(dá)21.3%[3]。導(dǎo)管堵塞的發(fā)生將嚴(yán)重影響治療藥物及營養(yǎng)液的輸入，還可導(dǎo)致非正常拔管，影響治療效果，因此，采取一系列的措施預(yù)防導(dǎo)管堵塞十分重要。自2011年以來我院將循證護(hù)理運(yùn)用于PICC所致導(dǎo)管堵塞的護(hù)理實(shí)踐中，并取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共100例PICC置管的腫瘤患者，其中男52例，女48例，年齡31～85歲，平均58歲；乳腺癌32例、肝癌25例、肺癌胃癌21例、結(jié)腸癌22例。貴要靜脈52例，正中靜脈40例，頭靜脈8例。

1.2 方法

按照患者自愿的原則，根據(jù)入院時(shí)間將其分為兩組，對照組45例，試驗(yàn)組55例。其中對照組采用PICC置管常規(guī)護(hù)理模式管理，試驗(yàn)組按照循證問題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用這四個(gè)連續(xù)的過程對PICC置管腫瘤患者進(jìn)行循證護(hù)理。對試驗(yàn)組的患者建立相關(guān)檔案，制訂PICC置管問題的專用表格，由培訓(xùn)合格的資深護(hù)士登記患者每天置管護(hù)理的情況、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生及處理結(jié)果，將獲得的資料進(jìn)行歸納分析。

1.2.1 循證問題 PICC導(dǎo)管主要存在標(biāo)本溶血、標(biāo)本凝血、導(dǎo)管阻塞、靜脈炎等并發(fā)癥。其中導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率最高，并隨著治療周期、采血頻率和置管時(shí)間的延長而增加，嚴(yán)重縮短了PICC置管時(shí)間，影響治療效果。根據(jù)臨床實(shí)踐，我們需要從以下幾個(gè)問題進(jìn)行關(guān)注：一、導(dǎo)管堵塞并發(fā)癥的發(fā)生原因；二、導(dǎo)管堵塞的預(yù)防措施；三、發(fā)生導(dǎo)管堵塞后如何積極處理，減少不良隱患。

1.2.2循證支持和觀察 根據(jù)提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。通過中國期刊全文數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)搜索，查詢與護(hù)理PICC導(dǎo)管堵塞相關(guān)的信息，將獲取的信息歸納分析，并對其有效性及實(shí)用性進(jìn)行綜合評審，篩選總結(jié)出對本組病例有價(jià)值的證據(jù)。

發(fā)生導(dǎo)管堵塞的主要原因：一是沖管、封管方法不正確，使脂類瘀積、藥物和纖維蛋白沉淀造成管腔的狹窄或阻塞；二是肝素帽松動致血液反流后凝固，另外當(dāng)患者活動咳嗽或便秘時(shí)，靜脈壓力增大也會使血液反流導(dǎo)致血液凝固；三是患者本身血液較黏稠而使其處于高凝狀態(tài)等因素。對于導(dǎo)管堵塞的預(yù)防，相關(guān)學(xué)者對其進(jìn)行了研究。李麗杰等[4]研究得出，選擇三腔瓣膜的導(dǎo)管能有效地防止血液回流，避免導(dǎo)管堵塞，故選擇合適的導(dǎo)管可防止堵管的發(fā)生。史建惜等[5]認(rèn)為應(yīng)用PICC采血后，及時(shí)應(yīng)用肝素液徹底的進(jìn)行管道沖洗和有效正壓封管是預(yù)防堵管的關(guān)鍵。熊崢嶸等[6]主張沖管時(shí)嚴(yán)禁使用1 mL、2 mL、5 mL、10 mL以下注射器，因?yàn)樽⑸淦鞯娜莘e越小，產(chǎn)生的壓強(qiáng)越大，對導(dǎo)管的損失就越大。林犀[7]也認(rèn)為封管時(shí)，注射器過小，導(dǎo)管活瓣不能起到“自動門”的作用，長期體內(nèi)壓與體外壓力的不平衡可導(dǎo)致導(dǎo)管活瓣功能的喪失。腫瘤患者的血液常處于高凝狀態(tài)，抗凝血酶原、蛋白水平下降或缺乏，使其抗凝活性降低，管道極易堵塞、形成血栓，所以在取血時(shí)可采取抽出一定量的血液之后再取血樣或者等待一定時(shí)間的措施，來避免留置導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥液或其他物質(zhì)對血樣檢驗(yàn)結(jié)果的影響[8]。

1.2.3 循證應(yīng)用 ①置管操作規(guī)范化 加強(qiáng)專業(yè)護(hù)理人員的技能培訓(xùn)，正確掌握導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)措施。對護(hù)士進(jìn)行PICC置管專業(yè)培訓(xùn)可有效地減少堵管的發(fā)生，在輸液時(shí)加強(qiáng)巡視觀察，注意導(dǎo)管的滴速（一般應(yīng)達(dá)80滴/min以上），因滴速較小而引起堵管應(yīng)及時(shí)處理；另外液體更換也應(yīng)及時(shí)，防止因關(guān)閉調(diào)節(jié)器致血液反流。②適時(shí)正確地封管和維護(hù)導(dǎo)管 預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時(shí)沖管（2 d/次或3 d/次）和更換肝素帽（15 d換1次）。在輸完高分子營養(yǎng)物質(zhì)、血液制品或PICC采血后應(yīng)及時(shí)沖管封管，肝素帽也要松緊適宜。具體如下所述：每次治療結(jié)束后應(yīng)及時(shí)給予20 mL生理鹽水沖管，將殘余藥液全部沖入血管內(nèi)，再用肝素鹽水5 mL封管。當(dāng)肝素鹽水注入3 mL時(shí)，要邊推封管液邊退針，直至針頭退出。不輸液時(shí)每周至少用肝素鈉溶液沖管兩次。當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)輸液不暢時(shí)，要避免強(qiáng)行沖管，應(yīng)先排除導(dǎo)管是否打折以及體位壓迫等原因，再用注射器回抽，使微小堵塞物脫離堵塞為止，此時(shí)應(yīng)備好3個(gè)注射器，第1支抽出血管內(nèi)的封管液，第2支抽血，第3支抽生理鹽水快速沖洗導(dǎo)管后封管。若回抽不成功，要及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，注意不能用力向管腔內(nèi)強(qiáng)行推注溶栓藥，以防血栓脫落形成血管栓塞。溶栓時(shí)可立即注入5～10 mL （125 U/mL）肝素鈉稀釋，夾管20 min進(jìn)行溶栓，也可注入1 mL尿激酶保留20 min，之后進(jìn)行回抽，接著用20 mL以上生理鹽水脈沖式?jīng)_管[9]。③健康教育 對患者要做好健康宣教。指導(dǎo)患者做上肢功能鍛煉，如上肢屈伸、內(nèi)外展、手握橡皮圈等運(yùn)動，日常和采血前做握拳20次，臨睡前做20次，促進(jìn)血液循環(huán)，不過應(yīng)盡量避免肢體過度活動。在整個(gè)護(hù)理過程中護(hù)士應(yīng)始終與患者進(jìn)行良好的溝通，做好患者的心理護(hù)理，消除其緊張情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，從而提高患者的依從性。

1.3 評價(jià)指標(biāo)和數(shù)據(jù)處理

將PICC留置期間患者導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率、非計(jì)劃拔管率、置留時(shí)間及患者滿意度作為評價(jià)指標(biāo)，其中患者滿意度采用數(shù)字分級法進(jìn)行調(diào)查，0分為非常不滿意，1～2分為基本滿意，3～4分為滿意，5分為十分滿意。數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采取均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與對照組PICC留置期間血管堵塞發(fā)生率的比較

見表1。

表1 試驗(yàn)組與對照組PICC留置期間血管堵塞發(fā)生率的比較

從表1中可知，試驗(yàn)組發(fā)生血管堵塞13例，對照組發(fā)生血管堵塞35例，試驗(yàn)組的發(fā)生率明顯低于對照組，將兩組的血管堵塞發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)得出P < 0.05，說明兩組有顯著性差異。

2.2 試驗(yàn)組與對照組PICC留置后非計(jì)劃拔管率的比較

見表2。

表2 試驗(yàn)組與對照組PICC留置后非計(jì)劃拔管率的比較

從表2中可知，試驗(yàn)組非計(jì)劃拔管率明顯低于對照組，兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)得出P < 0.05，說明兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 試驗(yàn)組與對照組PICC留置時(shí)間的比較

見表3。

表3 試驗(yàn)組與對照組PICC留置時(shí)間的比較（x±s）

從表3中可知，試驗(yàn)組的導(dǎo)管平均留置時(shí)間為（163.23±30.21）d，對照組為（93.93±28.21） d，兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較得出P < 0.05，說明兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，試驗(yàn)組導(dǎo)管留置時(shí)間明顯長于對照組。

2.4 試驗(yàn)組與對照組患者滿意度比較

見表4。

表4 試驗(yàn)組與對照組患者滿意度得分比較（x±s）

注：*P < 0.05

從表4中可知，試驗(yàn)組與對照組患者總體滿意度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，試驗(yàn)組患者的總體滿意度明顯高于對照組。

3 討論

PICC置管技術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)勢在臨床上被廣泛地應(yīng)用，既能減輕患者痛苦，又確保了患者治療的順利進(jìn)行。特別是腫瘤患者，PICC導(dǎo)管的應(yīng)用有效地避免了反復(fù)穿刺、藥物外漏，提高了腫瘤患者術(shù)后生存質(zhì)量的同時(shí)也減輕了護(hù)理的工作量。但在使用過程中也容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，若處理不當(dāng)就會給患者帶來經(jīng)濟(jì)損失和身體上的不適，護(hù)理工作的難度也會加大。有研究報(bào)道PICC導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)33%[10]。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，需要建立一種有效的PICC管理方法。而循證護(hù)理作為醫(yī)療護(hù)理管理的新模式，目前已成為現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向，被廣泛應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中。它通過規(guī)范護(hù)理行為，協(xié)調(diào)護(hù)理工作，使護(hù)理工作避免了盲目性，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化，工作效率提高的同時(shí)也減輕了患者的身心苦痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在本研究中，我院將循證護(hù)理運(yùn)用到PICC所致堵管的護(hù)理實(shí)踐中，結(jié)合循證護(hù)理的原理和方法，動態(tài)掌握了患者在PICC置管過程中存在的各種問題，通過循證觀察，制定方案，解決問題，使患者的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率和非計(jì)劃拔管率較普通護(hù)理組明顯降低，達(dá)到了明顯降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率的目的，延長了置管時(shí)間，同時(shí)也提高了患者的依從性和滿意度，從而為腫瘤患者PICC的管理探索了一種有效的管理方法，并對循證護(hù)理在臨床上的應(yīng)用起到了積極的推廣作用。

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（收稿日期：2013-08-14）