地佐辛超前鎮(zhèn)痛在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討肌肉注射地佐辛用于無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的有效性及安全性。方法 擇期無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)患者40例，隨機(jī)分為兩組：地佐辛+丙泊酚組（A組）和丙泊酚組（B組）。觀察丙泊酚用量、誘導(dǎo)、蘇醒及恢復(fù)正常行走時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)、術(shù)后宮縮痛及患者滿(mǎn)意度。 結(jié)果 A組丙泊酚用量明顯少于B組；誘導(dǎo)時(shí)間顯著短于B組（P < 0.01）。A組術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均明顯優(yōu)于B組（P < 0.05）；丙泊酚注射痛、體動(dòng)、宮縮痛發(fā)生率明顯低于B組。結(jié)論 地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于人工流產(chǎn)術(shù)麻醉效果好，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 人工流產(chǎn)術(shù)；地佐辛；丙泊酚；鎮(zhèn)痛效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614；R719.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）31-0079-03

人工流產(chǎn)術(shù)中使用的丙泊酚已經(jīng)成為臨床上首選的靜脈復(fù)合麻醉的備選藥物之一。但該藥鎮(zhèn)痛時(shí)間和療效欠佳，因而尚需與一些鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，才能達(dá)到較好的麻醉效果。近年來(lái)，地佐辛作為新型鎮(zhèn)痛藥的選擇之一，其鎮(zhèn)痛作用相對(duì)于其他傳統(tǒng)藥物作用加強(qiáng)，為阿片類(lèi)受體激動(dòng)-拮抗藥的復(fù)合機(jī)制，臨床麻醉中的應(yīng)用分析較少。本文對(duì)地佐辛在麻醉誘導(dǎo)、維持過(guò)程及蘇醒恢復(fù)中的作用加以分析闡述，旨在為臨床工作提供數(shù)據(jù)與支持。本研究將地佐辛超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合丙泊酚用于人工流產(chǎn)術(shù)，并評(píng)價(jià)其臨床療效及其副作用，以量化探討地佐辛在人工流產(chǎn)術(shù)及靜脈復(fù)合麻醉中的地位。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2012 年8～9月早孕婦女40例，均簽署手術(shù)同意書(shū)及相關(guān)保密協(xié)議；孕期為妊娠40～65 d，年齡20～35歲，體重40～65 kg，ASAⅠ級(jí)，術(shù)前常規(guī)查體：生命體征平穩(wěn)，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常。按照隨機(jī)分配原則，將40例患者平均分為兩組：A組（地佐辛+丙泊酚組）和B組（丙泊酚組）。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁飲6 h，禁食12 h，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR），作為基礎(chǔ)值。開(kāi)放上肢靜脈后，A組術(shù)前30 min肌注地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)11051321）5 mg，生理鹽水稀釋至2 mL；對(duì)照組（B組）給予2 mL生理鹽水。然后由另一資深麻醉醫(yī)師（對(duì)術(shù)前用藥不知情）實(shí)施麻醉：兩組均計(jì)劃用量丙泊酚2 mg/kg。實(shí)際麻醉時(shí)在推注1/4計(jì)劃用量后進(jìn)行疼痛評(píng)分（若患者已入睡，則剔除），然后將剩余四分之三推完。術(shù)后所有患者均在觀察室觀察60 min。所有手術(shù)均由同一資深產(chǎn)科醫(yī)師完成，并對(duì)術(shù)后患者的宮縮痛進(jìn)行疼痛評(píng)估。術(shù)中患者均予以面罩純氧吸入，并監(jiān)測(cè)SpO2，若SpO2<90%，則給予輔助呼吸。年齡小于18歲、以前有阿片類(lèi)藥物過(guò)敏史、對(duì)阿片類(lèi)藥物耐受及交流困難的患者排除在外。術(shù)中若心率低于50次/min靜注阿托品0.5 mg；若收縮壓低于基礎(chǔ)值的20%，靜注麻黃素6 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間。麻醉誘導(dǎo)時(shí)間：自丙泊酚開(kāi)始注射至患者麻醉狀態(tài)（一般為睫毛反射消失）為止。蘇醒時(shí)間：自靜脈復(fù)合麻醉后至患者完全清醒狀態(tài)，意識(shí)清楚，回答問(wèn)題合作，定向功能恢復(fù)。恢復(fù)時(shí)間：完全清醒后至自主行走的過(guò)程；②各組丙泊酚用量（mg/kg）；③圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果分為三級(jí)：差：表情異常痛苦，甚至喊叫，肢動(dòng)幅度大或軀體活動(dòng)，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)；良：表情稍痛苦，肢動(dòng)幅度小，仍可進(jìn)行手術(shù)；優(yōu)：表情安靜自如，術(shù)中無(wú)肢動(dòng)。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分為三級(jí)：差：術(shù)后腹痛難忍；良：術(shù)后訴輕度腹痛，但可忍受；優(yōu)：術(shù)后無(wú)腹痛。宮縮痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），7～10分為差，4～6分為一般，0～3 分為良；④記錄丙泊酚注射痛、呼吸抑制（以呼吸頻率<12/min為呼吸抑制，呼吸停頓>15 s為呼吸暫停）及惡心嘔吐等不良反應(yīng)。在鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量4 L/min，吸入氧濃度37%）情況下，SpO2低于90%定義為呼吸抑制；⑤術(shù)者、護(hù)士及患者的滿(mǎn)意度[1]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用SPSS16.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料根據(jù)數(shù)據(jù)情況分別采用Fisher 精確概率檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

兩組患者一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況（x±s，n = 20）

2.2兩組MAP、HR 及SpO2變化

兩組術(shù)中MAP較基礎(chǔ)值明顯降低，兩組血壓均有降低（P < 0.01），A組變化較小，B組變化較大（t =44.987）；心率變化無(wú)明顯差異（t = 3.687，P = 0.062>0.05）；血氧飽和度（t = 0.040，P = 0.842）。見(jiàn)表2。

表2 兩組MAP、HR 及SpO2 變化（x±s，n=20）

注：術(shù)中值與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，*P < 0.05，**P < 0.01（術(shù)中值為術(shù)者刮宮時(shí)患者的即時(shí)血壓）

2.3 兩組丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、恢復(fù)正常行走時(shí)間

A組的丙泊酚用量較B組無(wú)顯著差異（P >0.05）；A組的誘導(dǎo)時(shí)間與B組相比明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而在蘇醒時(shí)間、恢復(fù)正常行走的時(shí)間指標(biāo)中無(wú)明顯變化（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、恢復(fù)正常行走時(shí)間（x±s，min，n = 20）

注：兩組比較，*P < 0.05

2.4 兩組術(shù)中鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后惡心、嘔吐情況

A組的鎮(zhèn)痛評(píng)級(jí)有明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)中、術(shù)后均有鎮(zhèn)痛改善，數(shù)據(jù)采用非參數(shù)H檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)中鎮(zhèn)痛評(píng)級(jí)（χ2=5.128，df=1，P = 0.024）；術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)級(jí)（χ2=7.018，df=1，P = 0.008）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)中鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后惡心、嘔吐情況（n = 20）

注：兩組比較，*P < 0.05，**P < 0.01

2.5 兩組丙泊酚注射痛、體動(dòng)、呼吸抑制、宮縮痛、患者滿(mǎn)意度情況

A組的丙泊酚注射痛、體動(dòng)、宮縮痛發(fā)生率較B組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而呼吸抑制發(fā)生率A組與B組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。丙泊酚注射痛：A組秩均值=23.50，B組秩均值=17.50（P = 0.04）；體動(dòng)：A組秩均值=23.50，B組秩均值=17.50（P = 0.03）；呼吸抑制：A組秩均值=20.00，B組秩均值=21.00（P = 0.755）；宮縮痛發(fā)生率：A組秩均值=23.00，B組秩均值=18.00（P = 0.040）；患者滿(mǎn)意度并無(wú)差別，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)A組秩均值=23.00，B組秩均值=18.00（P = 0.243）。

表5 兩組丙泊酚注射痛、體動(dòng)、呼吸抑制、宮縮痛、患者滿(mǎn)意度情況

注：兩組比較，*P < 0.05，**P < 0.01

3討論

起效快、維持時(shí)間短、蘇醒快、操作簡(jiǎn)便及副作用少等是門(mén)診手術(shù)麻醉的基本要求。目前國(guó)內(nèi)人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉主要以靜脈麻醉為主[2]。丙泊酚具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床人工流產(chǎn)術(shù)最常用的靜脈麻醉藥之一[3]，但其鎮(zhèn)痛在麻醉誘導(dǎo)期間由于使用劑量、術(shù)前用藥和其他藥物可能會(huì)發(fā)生低血壓和短暫性呼吸暫停，與劑量呈正相關(guān)[4]，另外麻醉中的鎮(zhèn)痛效果較弱，常需聯(lián)合其他藥物復(fù)合麻醉成為目前的用藥新趨勢(shì)。

“超前鎮(zhèn)痛”是近年來(lái)疼痛治療中提出的理念，是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳入信號(hào)在各節(jié)點(diǎn)敏感化之前，采取措施防止圍手術(shù)期中的疼痛傳導(dǎo)的局部擴(kuò)散及放大。局麻藥、非甾體類(lèi)、阿片類(lèi)等都是超前鎮(zhèn)痛的備選藥物。其中，非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥多為口服制劑，并不利于術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用，特別是術(shù)后應(yīng)用，有些外科手術(shù)患者無(wú)法口服（如頭頸部大型手術(shù)、上氣道腫瘤、食管癌等），本身胃腸功能的喪失限制了非甾體藥物的鎮(zhèn)痛效果。阿片類(lèi)受體阻斷劑常有中樞性呼吸抑制的作用，在麻醉過(guò)程中往往導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過(guò)度、胃腸功能減弱如膽道壓力高等并發(fā)癥，因而，傳統(tǒng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛效果難以全身控制，靶向性較差[5-7]。

地佐辛（dezocine）屬于阿片類(lèi)受體藥物之一，具有激動(dòng)-拮抗雙重作用（對(duì)κ受體激活，μ受體有部分激活，但不產(chǎn)生典型μ受體依賴(lài)作用）。地佐辛是兼?zhèn)浒⑵?lèi)激動(dòng)劑和拮抗劑的藥物，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于嗎啡和可待因[8，9]，A組鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度90%（18/20），而B(niǎo)組僅為60%（12/20）。地佐辛主要激動(dòng)阿片κ1類(lèi)受體，其半衰期為2.2～2.8 h、具有呼吸抑制效能減弱、惡心嘔吐和成癮性等并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)。地佐辛肌肉注射后30 min內(nèi)起效，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度和作用持續(xù)時(shí)間均與嗎啡相似。地佐辛5～10 mg的鎮(zhèn)痛效力相當(dāng)于哌替啶50～100 mg。丙泊酚隨劑量增加時(shí)呼吸抑制作用較為明顯，并且與注射藥物的速率有關(guān)。臨床應(yīng)用要求緩慢推注，并密切觀察患者的血壓（平均動(dòng)脈壓MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）的變化[8]，數(shù)據(jù)顯示地佐辛對(duì)生命體征并無(wú)過(guò)多影響[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)A組患者術(shù)后的蘇醒時(shí)間及恢復(fù)正常行走的時(shí)間并無(wú)縮短（均值A(chǔ)組15.6 min，B組15.3 min），但麻醉誘導(dǎo)時(shí)間明顯縮短（均值1.33 min），且丙泊酚用量減少（均值2.28 mg/kg）。另外，觀察發(fā)現(xiàn)患者無(wú)嗜睡等不良反應(yīng)，可能與地佐辛用藥劑量較?。? mg/次）有關(guān)。

以往研究指出，單純靜注丙泊酚，在誘導(dǎo)過(guò)程中，血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生變化，常有呼吸變慢、變淺等不良并發(fā)癥[11，12]。本研究在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用地佐辛復(fù)合丙泊酚，能減輕并發(fā)癥的發(fā)生率；丙泊酚的用量減少，從2.90 mg/kg降到2.28 mg/kg。丙泊酚注射痛與對(duì)照組相比明顯減輕，下降30%（6/20）。此外，二者復(fù)合應(yīng)用均減少各自用量，因而減少了呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中我們將地佐辛用量控制在5 mg，可有效預(yù)防和控制地佐辛引起的惡心嘔吐及術(shù)后頭暈等副作用。

本研究中，A組患者具備以下優(yōu)勢(shì)：麻醉誘導(dǎo)時(shí)間明顯短于B組，術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于B組，術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，且患者滿(mǎn)意度明顯高于B組。因此，地佐辛聯(lián)合丙泊酚的靜脈麻醉，具有協(xié)同作用，麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒時(shí)間短、鎮(zhèn)痛效果明確；術(shù)中觀察患者術(shù)中無(wú)知曉；并且手術(shù)麻醉并發(fā)癥相對(duì)較小。適合應(yīng)用于門(mén)診手術(shù)，縮短就醫(yī)時(shí)間的同時(shí)，提高周轉(zhuǎn)率。因此，地佐辛聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于人工流產(chǎn)安全有效。

因其獨(dú)特的受體分布作用，減少了以往μ受體的激動(dòng)及其副作用，同時(shí)由于κ受體的靶向性使得本藥同時(shí)具有較強(qiáng)的靶向鎮(zhèn)痛作用，也避免了廣泛受體分布帶來(lái)的不良反應(yīng)，是新一代的麻醉鎮(zhèn)痛藥。本研究結(jié)果顯示，地佐辛（5 mg/次）肌注超前鎮(zhèn)痛復(fù)合丙泊酚用于人工流產(chǎn)術(shù)，患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛完善，蘇醒快，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得在臨床基層推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-05-20）