婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的影響因素分析

[摘要] 目的 探討婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的影響因素。 方法 研究對(duì)象為2009年8月～2012年10月來我院就診的婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者333例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。將其以是否有EA發(fā)生進(jìn)行分組，其中73例患者術(shù)后發(fā)生EA，260例患者沒有EA發(fā)生，采用單因素分析及Logistic多元分析對(duì)影響因素進(jìn)行分析。 結(jié)果 婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者EA的危險(xiǎn)因素有年齡、高血壓病史、糖尿病病史、放置導(dǎo)尿管的時(shí)間、SpO2、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)前血小板；各影響因素中的保護(hù)因素為術(shù)后鎮(zhèn)痛、SpO2。 結(jié)論 醫(yī)務(wù)人員要以EA的危險(xiǎn)因素為依據(jù)對(duì)患者EA發(fā)病的可能性進(jìn)行評(píng)估，以便于臨床采取預(yù)防措施降低躁動(dòng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 婦科；腹腔鏡；麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)；影響因素

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）31-0076-03

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代麻醉藥物也不斷地發(fā)展，麻醉技術(shù)與以往比較也越來越成熟，現(xiàn)在全身麻醉（全麻）蘇醒質(zhì)量有了大幅的提高，但醫(yī)務(wù)人員還是廣泛地關(guān)注全麻蘇醒期躁動(dòng)（EA），其對(duì)患者會(huì)造成嚴(yán)重的影響，嚴(yán)重的甚至?xí)?duì)患者的生命造成嚴(yán)重威脅[1]?；颊叩男g(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率在采用相應(yīng)的措施對(duì)婦科腹腔鏡全麻患者進(jìn)行干預(yù)后能夠得到顯著的降低。筆者收集來我院就診的婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者，并對(duì)其EA的影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

研究對(duì)象為2009年8月～2012年10月來我院就診的婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者333例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有的研究對(duì)象術(shù)前均具有正常的意識(shí)，無精神病史，將患有心腦肝腎等重要臟器疾病的患者排除出本次研究。ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有研究對(duì)象以是否有EA發(fā)生進(jìn)行分組，其中73例患者術(shù)后發(fā)生EA，發(fā)生率為21.92%，患者年齡20～69歲，平均 （47.92±8.16）歲，體重43～75 kg；已婚、未婚的患者分別為62例、7例，4例患者為離異、喪偶、分居等；其中卵巢囊腫20例，宮外孕32例，子宮肌瘤16例，其他5例。260例患者沒有EA發(fā)生，年齡19～68歲，平均（45.85±7.63）歲，體重45～73 kg；已婚、未婚的患者分別為219例、14例，27例患者為離異、喪偶、分居等；其中卵巢囊腫82例，宮外孕110例，子宮肌瘤62例，其他6例。

1.2方法[2]

研究中的麻醉方法為靜吸復(fù)合麻醉，入室后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，開放靜脈通道。靜脈誘導(dǎo)快速進(jìn)行，以下藥物依次靜注：咪唑唑侖（5 mg）、芬太尼（3 μg/kg）、丙泊酚（1 mg/kg）、羅庫溴銨（0.9 mg/kg）。麻醉維持：七氟醚（0.6～1.20）MAC吸入，瑞芬太尼（0.05～0.20） μg/（kg·min）、丙泊酚（3～6） mg/（kg·h）持續(xù)靜脈輸注。間斷靜注羅庫溴銨（0.2 mg/kg）。肌松藥在手術(shù)結(jié)束前1 h不再追加。術(shù)中對(duì)患者的心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）、血氧飽和度（SpO2）及血壓（BP）進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測，基礎(chǔ)值±20%為血壓維持的范圍，SpO2維持在97%～100%范圍內(nèi)，PETCO2維持在35～45 mmHg范圍內(nèi)。在手術(shù)前5 min停止使用七氟醚，將氧流量保持在2 L/min，瑞芬太尼和丙泊酚在手術(shù)結(jié)束時(shí)均停止輸注。

1.3躁動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Riker躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)患者分為7級(jí)。其中對(duì)于命令或交流不能服從、不能對(duì)傷害性刺激做出反應(yīng)或僅僅具有較小的反應(yīng)定義為1級(jí)（不能喚醒）；對(duì)于命令或交流不能服從、身體受到刺激能夠喚醒、可以本能地進(jìn)行移動(dòng)定義為2級(jí)（非常安靜）；對(duì)于簡單指令能夠服從、喚醒較難、喚醒需要輕輕搖動(dòng)或采用語言刺激、停止以上措施后又入睡定義為3級(jí)（安靜）；對(duì)命令能夠服從、喚醒較為容易、處于平靜的狀態(tài)定義為4級(jí)（平靜且合作）；對(duì)于給予的口頭命令能夠聽從、躁動(dòng)或焦慮程度適中、試圖坐起定義為5級(jí)（躁動(dòng)）；咬氣管導(dǎo)管較為頻繁、需要實(shí)施保護(hù)性束縛、反復(fù)使用語言提示進(jìn)行勸阻效果不佳、仍不能保持平靜狀態(tài)定義為6級(jí)（非常躁動(dòng)）；企圖將導(dǎo)尿管或氣管導(dǎo)管拔除、在床上翻滾、翻越床欄、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行攻擊定義為7級(jí)（危險(xiǎn)躁動(dòng)）[3]?！?分、>5分分別為無躁動(dòng)、恢復(fù)期躁動(dòng)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4觀察指標(biāo)

患者的基本資料包括年齡、婚姻狀況、高血壓病史、糖尿病病史；手術(shù)相關(guān)因素及身體狀況指標(biāo)包括放置導(dǎo)管時(shí)間、術(shù)前鎮(zhèn)痛、體格狀態(tài)分級(jí)、SpO2、術(shù)前血小板。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，對(duì)于影響因素使用單因素分析，其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的進(jìn)一步使用Logistic多因素分析篩選，以P < 0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1影響因素的單因素分析

2.1.1 兩組患者基本資料的單因素分析 調(diào)查對(duì)象的EA發(fā)生率在不同年齡的患者中具有顯著性差異（P < 0.05），>50歲發(fā)生率最高，而<30歲發(fā)生率最低；既往有高血壓病史及糖尿病病史的患者的EA發(fā)生率與不具有高血壓病史及糖尿病病史的患者比較明顯較高，具有顯著性差異（P < 0.05）。見表1。

2.1.2手術(shù)相關(guān)因素及身體狀況的單因素分析 誘導(dǎo)后放置導(dǎo)尿管的患者EA發(fā)生率與誘導(dǎo)前比較明顯較高，術(shù)后未鎮(zhèn)痛患者的EA發(fā)生率明顯高于術(shù)后鎮(zhèn)痛患者，SpO2低的患者與SpO2高的患者比較具有較高的EA發(fā)生率，術(shù)前血小板≥300×109個(gè)/L的患者與≤100×109個(gè)/L的患者比較具有較高的EA發(fā)生率，以上的差異均具有顯著性（P < 0.05）。見表2。

2.2 Logistic 多因素分析結(jié)果

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)一步采用Logistic多因素分析進(jìn)行研究，結(jié)果表明，婦科全麻腹腔鏡手術(shù)患者EA的危險(xiǎn)因素具體如下：年齡、高血壓病史、糖尿病病史、放置導(dǎo)尿管的時(shí)間、SpO2、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)前血小板。各影響因素中的保護(hù)因素為術(shù)后鎮(zhèn)痛、SpO2。見表3。

表3 Logistic多因素分析結(jié)果

3討論

國內(nèi)外均對(duì)EA的發(fā)生率進(jìn)行報(bào)道，其發(fā)生率分別為13.61%～39.31%、4.7%～18%。本次研究中共有73例患者術(shù)后發(fā)生EA，發(fā)生率為21.92%，與國外報(bào)道中的發(fā)生率比較明顯較高，但是與國內(nèi)的報(bào)道較為接近。目前EA的發(fā)生機(jī)制還不明確。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生EA過程中術(shù)前血小板高是一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患者躁動(dòng)發(fā)生的可能性會(huì)由于生理功能的紊亂而呈現(xiàn)增加趨勢[4，5]。所以，在臨床工作中應(yīng)該對(duì)患者的生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測、觀察，以降低EA的發(fā)生率。

EA發(fā)生過程中年齡是否會(huì)對(duì)其造成影響目前還沒有形成一致的意見。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡較大的患者與年齡較小的患者比較具有較大的發(fā)生EA的可能性，其原因可能是因?yàn)橥屎谒氐漠惓７置趯?duì)EA的發(fā)生具有嚴(yán)重的影響。但也有報(bào)道表明，老年患者具有相對(duì)較小的躁動(dòng)發(fā)生的可能性，其認(rèn)為老年患者具有較差的對(duì)外界的刺激反應(yīng)導(dǎo)致該結(jié)果的出現(xiàn)[6]。患者發(fā)生EA也會(huì)受到高血壓病史的影響，為其危險(xiǎn)因素。高血壓發(fā)生的精神、心理及遺傳因素等可能與EA相同；高血壓患者所服用的抗高血壓藥物與麻醉藥物之間可能會(huì)發(fā)生某些相互作用，此外，患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)也會(huì)受到抗高血壓藥物的影響，以上因素均會(huì)導(dǎo)致有高血壓病史的患者具有更大的發(fā)生EA的可能性。婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛發(fā)生的原因可能是膈肌受到氣腹的影響而上抬使膈神經(jīng)受到牽拉刺激導(dǎo)致膈肌肌纖維出現(xiàn)斷裂，內(nèi)臟黏膜缺血，殘留的CO2發(fā)生化學(xué)反應(yīng)轉(zhuǎn)化為碳酸，對(duì)肌腹形成持續(xù)性刺激所導(dǎo)致[7]。有報(bào)道表明，患者發(fā)生EA的可能性會(huì)由于術(shù)后鎮(zhèn)痛而得到顯著的降低[8]。但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患者是否發(fā)生EA不會(huì)受到術(shù)后是否采用止痛措施進(jìn)行止痛的影響，兩者之間的EA發(fā)生率不具有顯著性差異。而研究中具有較小的樣本量也可能是造成這種研究差異的一個(gè)重要的原因。本次研究結(jié)果表明，在患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)中術(shù)后鎮(zhèn)痛是一項(xiàng)保護(hù)因素，說明在躁動(dòng)的發(fā)生中鎮(zhèn)痛是一個(gè)重要的原因?；颊甙l(fā)生EA的影響因素中呼吸功能是較為重要的一個(gè)因素。氣管插管拔管后多為多數(shù)低氧血癥發(fā)生的時(shí)機(jī)，低氧血癥以患者的血氧下降低于90%、躁動(dòng)呈現(xiàn)迷蒙狀態(tài)、具有較快的呼吸心跳速度為臨床表現(xiàn)。本次研究結(jié)果表明，在EA發(fā)生中SpO2高為其一項(xiàng)保護(hù)因素。所以動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谠陝?dòng)異常的患者中是非常重要的，以避免CO2潴留或降低低氧血癥發(fā)生率[9，10]。EA的發(fā)生中術(shù)后留置導(dǎo)尿管為其一項(xiàng)危險(xiǎn)因素?；颊叩膶?dǎo)尿管放置時(shí)為麻醉后無意識(shí)狀態(tài)，而在術(shù)后麻醉恢復(fù)期患者也不具有完全清醒的意識(shí)，其行為不能用意志進(jìn)行自主控制，導(dǎo)致患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安，想將導(dǎo)尿管拔掉后小便。多種原因均會(huì)引起婦科腹腔鏡全麻患者術(shù)后躁動(dòng)，預(yù)防具有一定的難度，術(shù)前的宣教工作非常重要，提高患者配合治療的積極性，術(shù)中的麻醉深度適當(dāng)，不僅具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而且對(duì)于有害刺激能夠有效地避免，可以降低患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生的可能性，如果患者已經(jīng)發(fā)生躁動(dòng)，去除病因、接觸誘發(fā)因素及對(duì)癥治療為處理的原則。

交感神經(jīng)系統(tǒng)由于EA的發(fā)生而呈現(xiàn)興奮狀態(tài)，使機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，對(duì)于發(fā)病前患有心腦血管疾病的患者非常不利，對(duì)患者具有較差的心功能也有不良的影響。所以，要以EA的危險(xiǎn)因素為依據(jù)對(duì)患者EA發(fā)病的可能性進(jìn)行評(píng)估，以便于臨床采取預(yù)防措施降低躁動(dòng)發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王冬霞. 麻醉誘導(dǎo)前告知對(duì)全麻蘇醒期躁動(dòng)的影響[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2012，25（9）：84.

[2] 孫維國，胡祖榮，王金蘭. 全麻蘇醒期躁動(dòng)的原因分析[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18（19）：2829-2833.

[3] 雷龍，趙文華，倪云建，等. 全麻蘇醒期重度躁動(dòng)的藥物治療[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18（5）：515-517.

[4] 劉世喜. 地佐辛用于全麻患者麻醉蘇醒期的觀察[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（14）：29-30.

[5] 劉育晉. 帕瑞昔布鈉預(yù)防婦科腹腔鏡全麻蘇醒期躁動(dòng)和寒戰(zhàn)的臨床觀察[J]. 求醫(yī)問藥，2011，9（11）：736.

[6] 龐麗麗，王永卿. 全麻蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防及護(hù)理[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2011，43（6）：747-748.

[7] 楊慶兵，都淑萍，周承孝. 全麻蘇醒期躁動(dòng)的現(xiàn)狀[J]. 中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4（1）：255-257.

[8] 劉建香. 全麻蘇醒期躁動(dòng)患者的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J]. 河北醫(yī)藥，2009，31（10）：1261-1262.

[9] 余秉煒，黃炎，蔡錦鍇. 全麻蘇醒期躁動(dòng)48例臨床分析[J]. 黔南民族醫(yī)專學(xué)報(bào)，2007，20（4）：213.

[10] 余光容，鄭紅. 術(shù)前護(hù)理干預(yù)對(duì)婦科腹腔鏡患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的影響[J]. 中國醫(yī)藥指南，2009，7（13）：136-137.

（收稿日期：2013-05-03）