全身炎癥反應綜合征患兒C—反應蛋白、D—二聚體和血小板計數(shù)的臨床價值

[摘要] 目的 研究CRP、D-二聚體和血小板在小兒SIR向MODS轉(zhuǎn)化中的臨床意義。 方法 兒科病例130例，其中SIRS組95例，非SIRS組35例，SIRS組分為MODS組與非MODS組，分別測定CRP，D-二聚體和血小板。 結(jié)果 ①入院后24 h內(nèi)SIRS組CRP、D-二聚體明顯高于非SIRS組（P < 0.01）；而血小板則明顯降低（P < 0.01）。②入院后24 h MODS組CRP、D-二聚體明顯高于非MODS組（P < 0.05）；而血小板則低于非MODS組（P < 0.05）。③1周后SIRS組CRP仍高于非SIRS組（P < 0.05），但其D-二聚體和血小板與非SIRS組比較，差別均無顯著性意義（P > 0.05）。④1周后MODS組CRP仍高于非MODS組（P < 0.05）、但兩組D-二聚體和血小板則無顯著差異（P > 0.05）。⑤ 6例死亡患兒CRP、D-二聚體和血小板在入院后第3、第5和第7天均無明顯變化。 結(jié)論 IRS患兒CRP、D-二聚體明顯升高，血小板降低，合并MODS時上述變化進一步加劇，隨著病情改善可恢復正常。CRP、D-二聚體升高和血小板降低是SIRS患兒病情危重的早期信號。

[關鍵詞] D-二聚體； C反應蛋白； 全身炎癥反應綜合征； 多器官功能障礙綜合征

[中圖分類號] R720.597 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）31-0070-02

全身炎癥反應綜合征（SIRS）是20世紀90年代美國胸科醫(yī)師協(xié)會/危重病醫(yī)學會（ACCP/SCCM）聯(lián)合提出的新概念，是指機體遭受各種打擊后（包括感染和非感染）所產(chǎn)生的失控的全身炎癥反應的統(tǒng)稱，是機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應。危重病人最易引發(fā)SIRS，嚴重者可導致多器官功能障礙綜合征（MODS）。血清C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種急性時相蛋白，組織損傷和各種急、慢性感染時增高，是機體炎癥反應較為敏感的非特異性標志。在SIRS狀態(tài)下，易合并凝血功能和繼發(fā)纖溶系統(tǒng)異常，導致D-二聚體升高和血小板降低，其程度與預后密切相關。SIRS是個復雜的綜合臨床表現(xiàn)，單個指標往往難以及時、準確和真實地反應SIRS嚴重程度和預后，本研究通過分析小兒SIRS及MODS患者中CRP、D-二聚體和血小板計數(shù)的變化情況，探討三者在小兒SIRS和MODS中的診斷價值和臨床意義，以及SIRS向MODS轉(zhuǎn)化時其變化規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取我院2009年1月～2012年3月兒科住院患者共130例，SIRS組95例，其中男52例，平均年齡（2.8±1.2）歲；女43例，平均年齡（2.5±1.3）歲。排除有血液系統(tǒng)疾病、慢性肝病和腎病的病例；年齡1個月～1歲41例，～3歲34例，>3歲20例。原發(fā)疾病中重癥肺炎24例，手足口病21例，病毒性腦炎14例，敗血癥12例，小兒膿毒血癥、化膿性腦膜炎6例，中毒性腸炎4例，哮喘持續(xù)狀態(tài)3例， 急性中毒2例，淹溺、顱內(nèi)出血、扁桃體炎各1例。死亡6例。選擇同期兒科住院非SIRS患兒35例，年齡、性別和疾病譜與SIRS組無明顯差異。

1.2 診斷標準

SIRS的診斷標準參照2002年在美國召開的膿毒癥定義（其中包括兒科全身炎癥反應綜合征）大會制定的標準。有以下兩項或兩項以上的臨床表現(xiàn)（其中一項必須包括體溫或白細胞計數(shù)異常）：①中心溫度：>38.5℃或<36℃；②心率：>同齡組均值兩個標準差以上；③呼吸：>同齡組均值兩個標準差以上，或因急性病程需要機械通氣；④白細胞（WBC）：>12×109/L或<4×109/L或桿狀核>10%。在感染性或非感染性危重病基礎上，短時間內(nèi)序貫性的發(fā)生兩個或兩個以上器官功能障礙，診斷為MODS[1]。

1.3 檢測方法

所有SIRS患者入院當天采集外周靜脈血，CRP的檢測采用免疫比濁法，D-二聚體的檢測采用ELISA法，血小板計數(shù)由本院檢驗科自動血細胞分析儀測定，MODS患兒分別于第3日、第5日和一周后復查CRP、D-二聚體和血小板計數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均在SPSS13.0統(tǒng)計學軟件包上進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組CRP、D-二聚體和血小板計數(shù)水平比較

SIRS組患兒CRP、D-二聚體和血小板計數(shù)水平均顯著高于非SIRS組（P < 0.01），而血小板計數(shù)水平則顯著低于非SIRS組（P < 0.01）。SIRS組中MODS患兒CRP、D-二聚體水平明顯高于非MODS組患兒（P < 0.05），而其血小板計數(shù)水平則明顯低于非MODS患兒（P < 0.05）。治療1周后，各組CRP、D-二聚體和血小板計數(shù)水平不同程度恢復，SIRS組CRP仍然高于非SIRS組（P < 0.05），SIRS組合并MODS患兒高于非MODS者（P < 0.05），但D-二聚體和血小板計數(shù)水平則無明顯差異（P > 0.05），詳見表1。

2.2 死亡患兒C反應蛋白、D-二聚體和血小板計數(shù)動態(tài)變化情況

95例SIRS患者中，死亡6例，死亡患兒第1天血清CRP、D-二聚體水平明顯升高和血小板計數(shù)明顯下降，死亡患兒第1、第3、第5天動態(tài)血清CRP、D-二聚體和血小板計數(shù)監(jiān)測無明顯變化。

3 討論

小兒SIRS與MODS關系密切，MODS發(fā)生率高，預后差，在PICU中，SIRS發(fā)生率高達90%，其中MODS的發(fā)生率達50%[1]。本組病例95例小兒SIRS患者并發(fā)MODS39例（占41.1%），MODS患者死亡6例（占15.4%），與類似文獻報道相符。SIRS與MODS在病因機制方面基本相同，都是通過細胞因子和炎癥介質(zhì)過度釋放而導致，SIRS是MODS發(fā)生的基礎，MODS可以在SIRS中原發(fā)或繼發(fā)，未經(jīng)及時治療和治療失敗的SIRS最終必然導致MODS[2]。早期診斷小兒SIRS、積極預防與及時治療MODS的發(fā)生十分重要。

CRP是一種炎性反應的急性時相蛋白，是機體組織損傷和感染的極為敏感指標之一，但非特異性。在細菌感染、非特異性炎癥和創(chuàng)傷等情況下其在血液中的水平可迅速升高，24～48 h達到最高峰，嚴重感染時血清CRP迅速并持續(xù)升高，隨著病變好轉(zhuǎn)，又迅速降至正常，其升高幅度與感染的程度往往呈正相關。CRP對于感染，各種炎癥過程及組織損傷與壞死的判斷、監(jiān)測及病情評估與療效考核，都具有重要的臨床價值。Rey等[3]研究發(fā)現(xiàn)，SIRS時血清CRP顯著升高，并與SIRS病情危重程度呈正相關，本組病例亦有類似變化。

早期預防診斷和治療有利于降低小兒SIRS、患兒MODS發(fā)生率和病死率。本組資料結(jié)果研究顯示，SIRS合并MODS患兒其CRP明顯升高，病情恢復后CRP迅速降至正常。因此，SIRS時CRP明顯增高要警惕早期MODS可能，可作為合并MODS預警和動態(tài)觀察治療效果指標。

SIRS由于炎性因子和細胞因子的過度激活，會損傷血管內(nèi)皮，引起微循環(huán)血流緩慢、微血栓形成，微循環(huán)障礙導致臟器功能衰竭，可引起D-二聚體升高。D-二聚體是纖維蛋白血凝塊發(fā)生崩解過程中釋放入血的一種蛋白，在健康人體內(nèi)D-二聚體水平很低，通常測不到，是目前診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）敏感、可靠的分子標記物。在診斷DIC時，D-二聚體陽性預測值可高達100%，是DIC前期診斷最可靠、首選的分子標志物[4]。本組資料研究結(jié)果表明，SIRS患兒D-二聚體水平顯著升高，其中MODS組較非MODS組顯著增高，隨著病情進一步惡化，血漿D-二聚體水平進行性升高，多數(shù)病例經(jīng)過恰當治療后，隨著病情恢復，D-二聚體水平可迅速降低，但6例死亡病例D-二聚體水平持續(xù)高水平，甚至進行性升高。過長過高水平的D-二聚體不僅提示感染激活了過度的纖溶活動，而且提示預后不良，應予積極早期干預。

SIRS患兒尤其是合并MODS者多存在嚴重的凝血纖溶系統(tǒng)紊亂，多數(shù)患者會出現(xiàn)各種凝血纖溶功能指標異常，其中血小板降低最為常見[5]。血小板降低原因復雜，往往是多種因素的綜合結(jié)果，其原因可能為急性期血小板活化因子增多，導致血小板聚集，形成小血栓，使血小板消耗增加，同時也可能與血液丟失、輸血后血液稀釋、并發(fā)DIC時血小板消耗過多有關。此外，各種毒素和細胞炎癥因子作用于全身組織，尤其是骨髓抑制，導致血小板生成減少[6，7]。此外，血小板破壞增多、藥物性因素、脾亢及免疫因素也是血小板計數(shù)減少的常見原因。本研究結(jié)果表明SIRS合并MODS患兒血小板計數(shù)顯著減少，死亡組血小板計數(shù)持續(xù)降低。SIRS反應越重，血小板計數(shù)下降越顯著，持續(xù)的血小板計數(shù)下降，提示預后差[8]。監(jiān)測循環(huán)血中血小板參數(shù)變化有助于判斷病情 。

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（收稿日期：2013-07-29）