無(wú)痛胸腔穿刺及胸腔置管的探討

[摘要] 目的 探討無(wú)痛胸腔穿刺及胸腔置管的可行性及實(shí)用性。 方法 選擇2010年7月～2013年7月入住我院的胸腔積液患者65例。50例實(shí)施常規(guī)胸腔穿刺或胸腔置管，為常規(guī)治療組。15例實(shí)施無(wú)痛胸腔穿刺或胸腔置管，為無(wú)痛治療組。計(jì)算兩組在操作過程中不良反應(yīng)的發(fā)生率（A比率）。部分患者因發(fā)生不良反應(yīng)而表示不愿意接受再次操作，計(jì)算不愿意接受再次操作的患者例數(shù)與總例數(shù)比率（B比率），比較兩組間A比率及B比率。 結(jié)果 常規(guī)治療組A比率為32%，B比率為30%；無(wú)痛治療組A比率為0，B比率為0（P均< 0.05）。 結(jié)論 無(wú)痛胸腔穿刺及胸腔置管切實(shí)可行、安全。

[關(guān)鍵詞] 無(wú)痛；胸腔穿刺；胸腔置管

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）31-0068-02

無(wú)痛技術(shù)應(yīng)用于各科室，如無(wú)痛胃鏡、無(wú)痛人流、無(wú)痛纖維支氣管鏡等等，而無(wú)痛胸腔穿刺或胸腔置管少有報(bào)道，現(xiàn)將我院近幾年開展的無(wú)痛胸腔穿刺及無(wú)痛胸腔置管報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年7月～2013年7月于我院呼吸科、急診科、傳染科住院的胸腔積液患者共65例。其中50例實(shí)施常規(guī)胸腔穿刺或胸腔置管，為常規(guī)治療組，其中男28例，女22例；最小年齡18歲，最大年齡68歲，平均年齡36.2歲。15例因不能耐受常規(guī)胸腔穿刺或置管而改用無(wú)痛法操作，為無(wú)痛治療組，其中男8例，女7例；最小年齡21歲，最大年齡63歲，平均年齡38歲。10例患者為先行2次常規(guī)胸腔穿刺均不能耐受后改用無(wú)痛法胸腔置管；3例患者為先行1次常規(guī)胸腔穿刺不能耐受后征得家屬同意改用無(wú)痛法胸腔置管；2例為直接行無(wú)痛法胸穿或胸腔置管[考慮到年齡大及身體體質(zhì)原因（暈針）難以承受常規(guī)胸穿]。

1.2 操作方法

①對(duì)需要胸穿或胸腔置管的患者進(jìn)行初步判斷，如判斷能承受常規(guī)胸穿或胸腔置管，則按常規(guī)方法（面向椅背坐位接受B超定位）進(jìn)行B超定位后穿刺或置管；如患者接受常規(guī)胸腔穿刺或置管過程中出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，則考慮改用無(wú)痛法胸腔穿刺或置管（第一次操作后出現(xiàn)胸膜反應(yīng)則與家屬交流，由家屬選擇再行常規(guī)胸腔穿刺或置管還是改用無(wú)痛法操作；2次操作后患者均出現(xiàn)胸膜反應(yīng)則建議患者接受無(wú)痛法操作）；對(duì)于初步判斷難以耐受常規(guī)胸腔穿刺或置管者，與家屬交流取得同意后直接予以無(wú)痛法操作。采用無(wú)痛法操作前，B超定位改變?yōu)椴扇』颊甙胱P式定位（患者將患側(cè)手放于枕后）。②患者B超定位后半坐臥于床上，家屬協(xié)助將患者患側(cè)手放于枕后。接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心電圖、心律、血壓及指端脈搏氧飽和度。建立留置針輸液。③鎮(zhèn)靜麻醉：鎮(zhèn)靜前備好簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管箱等搶救設(shè)備、藥品以備搶救。丙泊酚60～100 mg（1～2.5 mg/kg）[1]，靜脈注射麻醉誘導(dǎo)成功后，持續(xù)微量泵注射丙泊酚及芬太尼。注射用量根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整，用量以患者睫毛反射剛好消失為度，一般丙泊酚30 mL/h[100～200 μg/（kg·min）]，NS 20 mL+芬太尼0.1 mg，泵速10 mL/h能滿足需要。整個(gè)操作過程中予以密切觀察患者心律，胸廓起伏，指端氧飽和度。整個(gè)操作過程中予以滿意的麻醉。④患者充分鎮(zhèn)靜麻醉后開始胸腔穿刺或胸腔置管。胸腔置管方法按巫水生[2]報(bào)道的方法進(jìn)行。對(duì)于B超未發(fā)現(xiàn)分隔（尤其胸水量大）的則予以胸腔置管避免以后反復(fù)穿刺。對(duì)于非包裹性積液，胸腔置管比胸穿治療效果更好，已有多項(xiàng)研究證實(shí)，如郭秋野等[3]比較分析121例胸腔積液治療方法后得出結(jié)論：一次性留置引流導(dǎo)管胸腔閉式引流與常規(guī)胸穿放液相比是一種安全、可靠、損傷小的方法，且引流更為徹底。對(duì)于B超發(fā)現(xiàn)分隔的則予以胸腔穿刺（胸腔置管所用的置管包為血透導(dǎo)管包，費(fèi)用昂貴）?；颊咛幱阪?zhèn)靜麻醉中，引流胸水時(shí)更要注意引流速度和量，控制原則為抽液不超700 mL（首次抽液量）[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組在胸腔穿刺或置管過程中可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)如感覺疼痛難忍、驚恐、胸膜反應(yīng)、麻醉意外等等，分別計(jì)數(shù)兩組中出現(xiàn)不良反應(yīng)的例數(shù)，再計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率（不良反應(yīng)的例數(shù)/各組總例數(shù)，為A比率）。部分患者因發(fā)生不良反應(yīng)而表示不愿意接受再次操作，計(jì)算不愿意接受再次操作的患者例數(shù)與各組總例數(shù)之比的比率（B比率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，資料為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率（A比率）及不愿意接受再次操作的患者例數(shù)與總例數(shù)比率（B比率）相比均有顯著差異（P < 0.05），見表1。

表1 兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率（A比率）及不愿意接受再次操作的患者例數(shù)與總例數(shù)比率（B比率）比較

3 討論

胸腔積液是常見內(nèi)科問題。除非明確原因的胸水患者，否則均需接受胸腔穿刺或置管。常規(guī)胸腔穿刺雖然創(chuàng)傷不大，且操作前會(huì)使用利多卡因進(jìn)行局部麻醉，但仍有少數(shù)患者在穿刺過程中甚至穿刺前會(huì)出現(xiàn)不適。胸腔穿刺常見的不良反應(yīng)是肺復(fù)張后肺水腫，胸膜反應(yīng)[4]。癥狀嚴(yán)重?fù)尵炔患皶r(shí)、不得力或許可能危及生命。臨床上出現(xiàn)胸膜反應(yīng)的患者并不少見。在胸腔穿刺誘發(fā)胸膜反應(yīng)的原因中，以首次穿刺、精神緊張、空腹、年老體弱為最常見[5]。但據(jù)我們觀察，高瘦年輕男性容易出現(xiàn)胸膜反應(yīng)。有些患者接受第一次胸穿時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，接受第二次胸穿時(shí)再次出現(xiàn)胸膜反應(yīng)。這一情況經(jīng)常困擾我們醫(yī)生，使我們難以作出選擇，再穿則擔(dān)心再出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，不穿則無(wú)法診斷。我們采取無(wú)痛法穿刺之前，遇此情況，則將患者轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院，我們并未隨訪上級(jí)醫(yī)院如何進(jìn)行處置的。因此情況轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院的患者每年有2～3例。自從開展無(wú)痛法胸穿以來(lái)，從未因此情況轉(zhuǎn)送胸水患者至上級(jí)醫(yī)院。當(dāng)然無(wú)痛技術(shù)在胸穿中的意義及必要性也沒有在胃鏡、人流中的大，因此三年間我院三個(gè)科室才開展15例。但是這15例患者如果我們不采取無(wú)痛技術(shù)，則難以完成胸穿。少數(shù)難以耐受常規(guī)胸穿的患者并非僅因?yàn)樾卮┻^程中感覺疼痛而難以耐受，更主要的原因可能是對(duì)胸穿的驚恐、緊張、焦慮情緒，因此對(duì)這些患者就需要麻醉消除不良情緒才能順利實(shí)施胸穿。

無(wú)痛胸穿與無(wú)痛胃鏡、無(wú)痛人流相比更安全，因?yàn)樾卮┍旧韯?chuàng)傷小。丙泊酚與芬太尼也是相當(dāng)安全的藥品。丙泊酚聯(lián)合芬太尼作為鎮(zhèn)靜麻醉輔助臨床技術(shù)的開展其實(shí)很安全，也很常用，如廖江濤等[6]報(bào)道應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合芬太尼全身麻醉下進(jìn)行老年人無(wú)痛胃鏡檢查的安全性和有效性均令人滿意。但是，無(wú)痛操作時(shí)應(yīng)更加注意并發(fā)氣胸的問題。常規(guī)胸穿并發(fā)氣胸主要與以下幾個(gè)原因有關(guān)：胸腔積液少，胸水B超定位技術(shù)的局限性，胸穿操作不當(dāng)?shù)萚7]。無(wú)痛胸穿時(shí)患者失去痛覺，操作進(jìn)針時(shí)更要謹(jǐn)慎、小心，避免刺破胸膜。

鎮(zhèn)靜麻醉方法均可減輕或減少胸穿胸膜反應(yīng)發(fā)生，如袁春、呂飛報(bào)道胸腔穿刺前常規(guī)肌注安定可有效預(yù)防胸膜反應(yīng)的發(fā)生[8]。

對(duì)于需要胸穿或胸腔置管患者，我們需要認(rèn)真權(quán)衡無(wú)痛技術(shù)的利與弊、必要性及安全性。對(duì)于無(wú)需無(wú)痛技術(shù)的不要特意追求無(wú)痛技術(shù)的開展，對(duì)于需要無(wú)痛技術(shù)才能順利完成的則大膽采用無(wú)痛技術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：487.

[2] 巫水生. 血透導(dǎo)管雙腔雙袋引流胸腔積液的療效觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（22）：147-148.

[3] 郭秋野，李燕妮，楊云橋，等. 一次性引流導(dǎo)管胸腔閉式引流與常規(guī)胸腔穿刺放液治療結(jié)核性胸腔積液121例臨床比較分析[J]. 臨床肺科雜志，2011，16（3）：478.

[4] 陸再英，鐘南山. 內(nèi)科學(xué)[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：115.

[5] 鄧霞，王穎. 門診胸腔穿刺術(shù)致胸膜反應(yīng)的原因及護(hù)理措施[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7（4）：35.

[6] 廖江濤，李娟，肖梅玉. 丙泊酚聯(lián)合芬太尼用于老年人無(wú)痛胃鏡280例結(jié)果分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（36）：72-76.

[7] 何劍波，潘曉芬，徐慧. 胸腔穿刺并發(fā)氣胸原因分析及預(yù)防策略[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，41（2）：193.

[8] 袁春，呂飛. 安定預(yù)防胸腔穿刺時(shí)胸膜反應(yīng)的療效觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19（7）：1118-1119.

（收稿日期：2013-08-19）