BISAP評(píng)分在重癥急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

[摘要] 目的 研究床旁急性胰腺炎嚴(yán)重度評(píng)分（BISAP）對(duì)重癥急性胰腺炎（SAP）預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。 方法 收集2009年4月～2013年2月我院收治的47例SAP患者的臨床資料，分別記錄患者的年齡、意識(shí)障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、血尿素氮、胸膜滲出5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行BISAP評(píng)分，分析BISAP評(píng)分對(duì)器官功能衰竭及胰腺壞死的預(yù)測(cè)價(jià)值及其與病死率的關(guān)系。 結(jié)果 47例SAP患者中，15例出現(xiàn)器官功能衰竭，發(fā)生率31.91%；23例患者出現(xiàn)不同程度的胰腺壞死，發(fā)生率48.94%。BISAP評(píng)分在出現(xiàn)器官功能衰竭或胰腺壞死的患者中，與未出現(xiàn)的患者相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.000和0.005）。受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估器官功能衰竭和胰腺壞死的曲線下面積（AUC）分別為0.857（95%CI：0.740～0.974）和0.732（95%CI：0.584～0.880），取3分為最佳截點(diǎn)值，低分組（<3分）患者全部存活，高分組（≥3分）死亡6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。 結(jié)論 BISAP評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)SAP患者出現(xiàn)器官功能衰竭和胰腺壞死具有較高價(jià)值，是早期評(píng)估SAP預(yù)后的良好指標(biāo)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 重癥急性胰腺炎；BISAP評(píng)分；臟器衰竭；胰腺壞死；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）31-0038-02

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見急癥，其臨床過程兇險(xiǎn)，病死率高，預(yù)后差。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及臨床治療水平的提高，SAP的病死率已較前有所下降，但仍有5%～10%[1]。因此，如能在早期對(duì)SAP患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，對(duì)治療方案的選擇、改善預(yù)后及降低病死率有十分重要的意義。床旁急性胰腺炎嚴(yán)重度評(píng)分（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）是新近出現(xiàn)的評(píng)估AP的評(píng)分系統(tǒng)，其臨床價(jià)值尚處于驗(yàn)證階段。本文通過對(duì)47例SAP患者進(jìn)行BISAP評(píng)分，探討B(tài)ISAP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)SAP患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院2009年4月～2013年2月確診為SAP的47例住院患者納入研究，診斷均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）；器官功能衰竭；Ranson評(píng)分≥3；APACHEⅡ評(píng)分≥8；CT分級(jí)為D、E。其中男29例，占60.4%，女19例，占39.6%，男女比例1.6∶1；年齡27～87歲，平均（52.2±15.9）歲。

1.2 研究方法

回顧性分析47例SAP患者的病例資料，在入院24 h內(nèi)進(jìn)行BISAP評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括5項(xiàng)[2]：①年齡>60歲；②意識(shí)障礙評(píng)分（Gladgow）<15分；③SIRS：體溫<36℃或>38℃、呼吸頻率>20次/min或PCO2<32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；脈搏>90次/min、白細(xì)胞<4 000/mm3或>12 000/mm3或幼稚中性粒細(xì)胞百分比>10%，需具備上述兩項(xiàng)以上；④血尿素氮>25 mg/dL；⑤有胸膜滲出。滿足一項(xiàng)計(jì)1分，累計(jì)最高為5分，分值越高提示病情越重。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果判斷患者是否存在胰腺壞死。探討B(tài)ISAP評(píng)分對(duì)SAP器官功能衰竭和胰腺壞死的預(yù)測(cè)價(jià)值及其與病死率的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)所得計(jì)量資料呈非正態(tài)分布，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估器官功能衰竭及胰腺壞死的曲線下面積（area under curve，AUC）及特異度、敏感度，評(píng)價(jià)BISAP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)SAP預(yù)后指標(biāo)方面的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 BISAP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)SAP臟器功能衰竭的預(yù)測(cè)價(jià)值

47例SAP患者中，15例患者出現(xiàn)器官功能衰竭，發(fā)生率為31.91%。表現(xiàn)為呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭和循環(huán)衰竭等，累及1個(gè)器官者7例，累及2個(gè)器官者5例，累及3個(gè)及以上器官者4例。出現(xiàn)器官功能衰竭患者BISAP評(píng)分的平均秩次與未出現(xiàn)者的平均秩次分別為35.06和18.29，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。進(jìn)一步作BISAP評(píng)分對(duì)SAP臟器功能衰竭的ROC曲線（圖1），預(yù)測(cè)的AUC為0.857（95%CI：0.740～0.974），取3分為最佳截點(diǎn)值，其所對(duì)應(yīng)的特異性、敏感性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為0.935、0.688、0.846、0.853。

2.2 BISAP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)SAP胰腺壞死的預(yù)測(cè)價(jià)值

23例SAP患者出現(xiàn)不同程度的胰腺壞死，發(fā)生率48.94%。出現(xiàn)胰腺壞死患者BISAP評(píng)分的平均秩次與未出現(xiàn)者的平均秩次分別為29.57和18.67，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。作BISAP評(píng)分對(duì)SAP胰腺壞死的ROC曲線（圖2），預(yù)測(cè)的AUC為0.732（95%CI：0.584～0.880），取3分為最佳截點(diǎn)值，其所對(duì)應(yīng)的特異性、敏感性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為0.917、0.478、0.846、0.647。

2.3 不同BISAP評(píng)分與病死率的相關(guān)性

6例SAP患者死亡，病死率12.77%。根據(jù)ROC曲線將BISAP評(píng)分以3分作為截點(diǎn)分為低分組（<3分）及高分組（≥3分），低分組患者全部存活，高分組死亡6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

3 討論

器官功能衰竭和胰腺壞死是影響SAP患者預(yù)后的兩個(gè)重要的因素[3]。研究表明，持續(xù)性器官功能衰竭與患者的死亡有明顯的相關(guān)性，且出現(xiàn)的時(shí)間越早，累及功能衰竭的器官數(shù)目越多，病死率越高[4，5]。據(jù)報(bào)道，SAP患者器官功能衰竭的發(fā)生率為28%～76%，由此產(chǎn)生的病死率可達(dá)28%～69%[5]。本組47例患者中，器官功能衰竭的發(fā)生率為34.04%，所致的病死率為37.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。有資料表明胰腺壞死的出現(xiàn)可增加SAP死亡風(fēng)險(xiǎn)，尸檢資料及手術(shù)結(jié)果也證實(shí)，超過80%的死亡患者與胰腺壞死存在相關(guān)性[6]。因此，如能在早期正確評(píng)估病情并采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，及時(shí)預(yù)防器官功能衰竭和胰腺壞死的發(fā)生，對(duì)減少病死率，改善預(yù)后，縮短病程有至關(guān)重要的作用。

BISAP評(píng)分系統(tǒng)由2008年Wu等[2]首次提出，該研究采用分類回歸樹的方法先對(duì)17 992例AP患者進(jìn)行分析，再通過對(duì)18 256例AP患者進(jìn)行驗(yàn)證后最終篩選出5個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，即年齡、意識(shí)障礙、血尿素氮水平、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和胸膜滲出。本資料將器官衰竭及胰腺壞死作為評(píng)價(jià)SAP患者預(yù)后的指標(biāo)，通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)AUC值分別為0.857和0.737，特異性、敏感性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為0.935、0.688、0.846、0.853和0.917、0.478、0.846、0.647。表明BISAP評(píng)分系統(tǒng)對(duì)早期評(píng)估SAP患者的預(yù)后具有良好價(jià)值。臨床資料也證實(shí)[7-9]，BISAP評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)AP患者病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病死率等方面與Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、BalthazarCT評(píng)分等傳統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相比無差異或優(yōu)于傳統(tǒng)方法。而BISAP評(píng)分具有方法簡(jiǎn)單、資料容易獲得、在短時(shí)間（<24 h）內(nèi)即可作出評(píng)價(jià)等顯著優(yōu)勢(shì)，有助于第一時(shí)間識(shí)別嚴(yán)重病例，因此更值得在臨床上推廣。

關(guān)于BISAP評(píng)分的最佳截點(diǎn)值的確定目前尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為截點(diǎn)值取2為最佳[7]；也有學(xué)者建議截點(diǎn)值取3診斷價(jià)值更高[8，9]。本研究通過ROC曲線確定的最佳截點(diǎn)值為3。再根據(jù)截點(diǎn)值將患者分為高分組（≥3分）與低分組（<3分），進(jìn)一步比較兩組患者的病死率，發(fā)現(xiàn)低分組患者無一例死亡，而高分組病死率明顯增加。但本研究統(tǒng)計(jì)的樣本量有限，可能存在一些誤差，這一結(jié)果尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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（收稿日期：2013-08-13）