免疫微生態(tài)營養(yǎng)替代傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用

[摘要] 目的 觀察免疫微生態(tài)營養(yǎng)作為腸道準(zhǔn)備方法的有效性及患者術(shù)后炎癥反應(yīng)及免疫狀態(tài)。 方法 將62例行擇期結(jié)直腸癌根治性手術(shù)的患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組31例和對(duì)照組31例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的3 d腸道準(zhǔn)備方法；試驗(yàn)組在術(shù)前3 d給予患者免疫微生態(tài)營養(yǎng)。術(shù)前及術(shù)后第1次排便檢測(cè)糞便中腸道菌群，術(shù)中觀察腸道清潔度，檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后第4天免疫球蛋白IgG、IgA、IgM， 血清補(bǔ)體C3、C4及血清C反應(yīng)蛋白濃度；觀察術(shù)后排氣時(shí)間，感染發(fā)生例數(shù)等情況。 結(jié)果 試驗(yàn)組和對(duì)照組清腸效果的優(yōu)良率無顯著性差異。術(shù)后第4天，免疫球蛋白、血清補(bǔ)體試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組。血清C反應(yīng)蛋白濃度術(shù)后試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組。術(shù)后患者排氣時(shí)間較對(duì)照組明顯提前，感染發(fā)生例數(shù)試驗(yàn)組少于對(duì)照組（P<0.05），兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)論 免疫微生態(tài)營養(yǎng)作為腸道準(zhǔn)備方法有效可行。益于術(shù)后重建腸道菌群，且有利于結(jié)直腸癌術(shù)后腸道功能的保護(hù)及恢復(fù)，減少術(shù)后早期炎性反應(yīng)，改善患者免疫功能。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸腫瘤； 腸道準(zhǔn)備； 免疫微生態(tài)營養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R453.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）31-0018-02

目前結(jié)直腸癌術(shù)前的腸道準(zhǔn)備，主要包括術(shù)前3 d口服抗生素，減少腸道內(nèi)的菌群和口服瀉藥導(dǎo)瀉及不同形式的機(jī)械性灌腸。然而傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方式雖然減少了腸道內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量，但同時(shí)也造成腸道內(nèi)菌群失調(diào)，丟失了大量水分，損傷腸道黏膜。免疫微生態(tài)營養(yǎng)包括益生菌、谷氨酰胺及腸內(nèi)營養(yǎng)。益生菌可以調(diào)節(jié)腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境，有助于術(shù)后腸道菌群重建。谷氨酰胺可以維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能，提高腸道免疫功能。腸內(nèi)營養(yǎng)可以提供機(jī)體所需的能量及營養(yǎng)物質(zhì)，糾正患者負(fù)氮平衡。

1 資料與方法

1.1 資料及納入標(biāo)準(zhǔn)

漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院2005年1月～2012年12月住院并符合WTO診斷標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌患者62例納入本研究，其中男∶女為38∶24，年齡41～77歲，中位年齡56歲，所有患者均未接受圍手術(shù)期放化療治療，入院后行限期結(jié)直腸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有炎性腸病史；②嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；③合并急性腸梗阻、穿孔、出血；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重浸潤(rùn)、無法切除者。兩組患者的性別、年齡、術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)等指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性差異（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備 對(duì)照組（31例）按傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法：術(shù)前第3天無渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2 d全流質(zhì)飲食。術(shù)前3 d內(nèi)口服甲硝唑片，術(shù)前晚、術(shù)日清晨行清潔灌腸。試驗(yàn)組（31例）采用免疫微生態(tài)營養(yǎng)，術(shù)前3 d給予益生菌、制劑（長(zhǎng)型雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌）4片，3次/d，谷氨酰胺制劑10 g，3次/d，口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。于術(shù)前1 d下午5 h起禁飲食，開始服用恒康正清（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)，江西恒康藥業(yè)有限公司），按說明書配置3000 mL溶液，首次服用600～1000 mL，之后每隔10～15 min服用1次，250 mL/次，直到排出水樣清便。兩組由同組醫(yī)師完成結(jié)直腸癌根治手術(shù)。術(shù)后給予等氮量及等熱量營養(yǎng)支持。

1.2.2 腸道清潔度 術(shù)中由手術(shù)組成員觀察腸道清潔度，根據(jù)術(shù)中腸腔內(nèi)清潔程度分為優(yōu)（腸腔內(nèi)清潔，基本無糞水，腸管塌陷）、良（腸腔內(nèi)有少量糞水，基本無脹氣）、中（腸腔內(nèi)有少量稀便或較多糞水）、差（腸腔內(nèi)有大量糞便）4級(jí)。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 術(shù)前1 d、術(shù)后第4天清晨采血檢測(cè)IgG、IgA、IgM濃度，血清補(bǔ)體C3、C4，C反應(yīng)蛋白水平，觀察其手術(shù)前后的變化及兩組間的差異。觀察兩組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、感染性并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)（包括血液、腹腔、肺部、切口和泌尿系感染，以細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性為準(zhǔn)）。各組術(shù)后第1次排便后糞檢，觀察菌群比例，判斷菌群失調(diào)情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS11.5處理。各組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中腸道清潔度觀察

試驗(yàn)組清腸效果優(yōu)21例，良6例。對(duì)照組優(yōu)23例，良5例。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者營養(yǎng)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化

術(shù)前兩組患者血清補(bǔ)體水平及免疫球蛋白水平無顯著性差異，術(shù)后第4天清晨檢測(cè)血清補(bǔ)體C3、C4及免疫球蛋白水平試驗(yàn)組均較對(duì)照組有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。術(shù)前兩組菌群比例（桿菌/球菌）無明顯差異，術(shù)后均有所降低，但試驗(yàn)組較對(duì)照組有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后第4天檢測(cè)CRP值較術(shù)前有升高，而試驗(yàn)組較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者術(shù)后排氣時(shí)間較對(duì)照組提前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后感染病例比例雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但試驗(yàn)組較對(duì)照組有所降低。見表2。

3 討論

目前，在國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備依然采用以術(shù)前口服抗生素及導(dǎo)瀉或機(jī)械灌腸為主的3 d法腸道準(zhǔn)備法，然而口服抗生素及導(dǎo)瀉會(huì)殺死腸道內(nèi)大部分正常菌群，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，破壞腸道黏膜屏障，損傷腸道的免疫功能[1]。20世紀(jì)90年代快速康復(fù)外科概念的提出，認(rèn)為傳統(tǒng)的禁食與導(dǎo)瀉將導(dǎo)致患者處于脫水狀態(tài)，從而易發(fā)生麻醉低血壓及術(shù)后腸麻痹，而不進(jìn)行機(jī)械性灌腸，有助于減輕腸道黏膜屏障的損傷。本試驗(yàn)通過術(shù)前3 d給予患者免疫微生態(tài)營養(yǎng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)腸道準(zhǔn)備中口服抗生素，術(shù)前1 d給予患者口服恒康正清（主要成分為聚乙二醇電解質(zhì)），不進(jìn)行機(jī)械性灌腸，術(shù)中觀察腸道清潔情況與傳統(tǒng)相比無明顯差異，證明通過術(shù)前應(yīng)用免疫微生態(tài)營養(yǎng)能夠達(dá)到準(zhǔn)備腸道的目的。

腸道菌群移位最主要特點(diǎn)為包括雙歧桿菌和乳桿菌在內(nèi)的厭氧菌數(shù)量的明顯減少，大腸桿菌大量繁殖，容易造成炎癥反應(yīng)和代謝紊亂[2]。因此糾正菌群紊亂降低全身炎癥反應(yīng)及高分解代謝，是防止腸道細(xì)菌移位的重要環(huán)節(jié)。益生菌能通過與腸上皮細(xì)胞的特異性受體結(jié)合，有序地定植在腸上皮細(xì)胞表面，構(gòu)成有層次的厭氧菌膜，一方面起競(jìng)爭(zhēng)性占位性保護(hù)作用， 保護(hù)腸黏膜免受其他病原菌的黏附和入侵；另一方面，通過爭(zhēng)奪營養(yǎng)和產(chǎn)生有機(jī)酸、過氧化氫等其他物質(zhì)，抑制病原菌的黏附、生長(zhǎng)和繁殖，從而發(fā)揮屏障效應(yīng)。乳酸菌能有效地抑制鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、艱難梭菌等致病菌的繁殖。谷氨酰胺目前認(rèn)為是一種條件必需氨基酸，既能為氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸提供氮源，又能被氧化釋放能量。Melis等[3]研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺對(duì)免疫系統(tǒng)以及維護(hù)正常的腸黏膜屏障功能起著重要的作用。Kozar等[4]通過空腸結(jié)扎與缺血/再灌注模型發(fā)現(xiàn)谷氨酰胺能夠減少腸黏膜損傷，保持較完整的肌動(dòng)蛋白骨架、較高的組織ATP水平及較低的腸黏膜通透性。

Rayes等[5]研究顯示，免疫微生態(tài)營養(yǎng)可明顯改善內(nèi)毒素休克狀態(tài)下的腸黏膜功能損傷，有效地降低門靜脈血內(nèi)毒素的水平、腸道細(xì)菌易位率和術(shù)后的感染率。Nomura等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在給予益生菌制劑后，術(shù)后感染并發(fā)癥明顯降低（23% vs 53%，P=0.02）。國內(nèi)學(xué)者[7]研究證實(shí)術(shù)前不給予患者口服抗生素進(jìn)行腸道準(zhǔn)備可以避免腸道菌群失調(diào)、損害腸屏障功能而導(dǎo)致細(xì)菌易位，從而降低術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率。

直腸癌患者術(shù)前往往具有營養(yǎng)不良和免疫功能低下，手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體分解代謝亢進(jìn)使負(fù)氮平衡、低蛋白血癥和高血糖癥更加明顯等，通常C反應(yīng)蛋白水平高于正常，加上手術(shù)及圍手術(shù)期的不當(dāng)處理，可以加重患者的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前給予腸內(nèi)營養(yǎng)能夠最大程度上糾正負(fù)氮平衡，保證患者術(shù)前能量及營養(yǎng)成分的供應(yīng)并可以維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，同時(shí)刺激消化液和胃腸道激素分泌，促進(jìn)膽囊收縮，增加內(nèi)臟血流，使代謝更合理，有利于減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[8]。而術(shù)前谷氨酰胺、精氨酸的消耗大于合成使機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)。補(bǔ)充谷氨酰胺可為體內(nèi)腸道上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等快速增生細(xì)胞提供重要的能量來源并促進(jìn)腸黏膜上皮細(xì)胞及其相關(guān)淋巴組織和淋巴細(xì)胞對(duì)谷氨酰胺的攝取和利用，促進(jìn)T細(xì)胞的合成，減輕術(shù)后的免疫抑制。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳侃，季巧金，王時(shí)南. 大腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備臨床研究[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2007，27（11）： 893-894.

[2] 秦環(huán)龍，梁勇. 腸道微生態(tài)變化及臨床應(yīng)用[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（12）：1237-1241.

[3] Melis GC，Ter Wengel N，Boelens PG，et al. Glutamine： recent developments in research on the clinical significance of glutamine[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2004，7（1）：59-70.

[4] Kozar RA，Schultz SG，Bick RJ，et al. Enteral glutamine but not alanine maintains small bowel barrier function after ischemia/reperfusion injury in rats[J]. Shock，2004，21（5）：433-437.

[5] Rayes N，Seehofer D，Müller AR，et al. Influence of probiotics and fibre on the incidence of bacterial infections following major abdominal surgery-results of a prospective trial[J]. J Gastroenterol，2002，40（10）：869-876.

[6] Nomura T，Tsuchiya Y，Nashimoto A，et al. Probiotics reduce infectious complications after pancreaticoduodenectomy[J]. Hepatogastroenterology，2007，54（75）：661-663.

[7] 趙宗剛，詹文華，彭俊生，等. 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004，11（3）：174-176.

[8] 丁宏達(dá)，蘇琪， 殷紅專. 免疫微生態(tài)營養(yǎng)替代傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備在微創(chuàng)治療結(jié)直腸癌中的應(yīng)用[J]. 世界華人消化雜志，2013，21（10）：940-944.

（收稿日期：2013-07-26）