橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后橈骨短縮的影響因素研究

[摘要] 目的 對橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后橈骨短縮的影響因素進行分析。 方法 回顧性分析2010年1月～2013年4月期間來我院進行手術(shù)治療的81例橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的臨床資料，將橈骨短縮距離在4 mm以上的患者作為橈骨短縮組（n=23），將橈骨短縮距離在4 mm以下的患者作為對照組（n=58），采用統(tǒng)計學方法對影響因素進行分析比較。 結(jié)果 橈骨短縮組患者的年齡明顯高于對照組，術(shù)中植骨患者明顯低于對照組，兩組間的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），C型骨折患者的橈骨短縮發(fā)生率與B型骨折患者比較明顯較高，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而手術(shù)入路、內(nèi)固定物的選擇、末次隨訪掌傾角、尺偏角及Fernandez評分優(yōu)良率在兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有較高的術(shù)后橈骨短縮發(fā)生率。采用手術(shù)對其進行治療時應(yīng)采取相應(yīng)的防治措施對可能導致橈骨短縮的影響因素進行干預。

[關(guān)鍵詞] 橈骨；橈骨短縮；骨折

[中圖分類號] R683.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）31-0015-03

橈骨遠端骨折發(fā)生率較高，約占骨折患者的17%，是一種較為常見的骨折[1]。相關(guān)報道中對于AO分型中的B型及C型橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提倡采用手術(shù)進行治療，但臨床上也越來越重視術(shù)后橈骨短縮對臨床效果的影響[2]。收集來我院就診的橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，對其臨床資料進行回顧性分析，對影響術(shù)后橈骨短縮的因素進行篩選，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年1月～2013年4月期間來我院進行手術(shù)治療的81例橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的臨床資料，其中男43例，女38例，年齡22～68歲，平均（47.1±7.5）歲。致傷原因為平地行走37例，運動28例，高處墜落11例，交通事故5例。AO分型為B型60例：具體分布為B1型11例，B2型27例，B3型22例；C型21例：C1型8例，C2型6例，C3型7例。對所有的研究對象進行分組，將橈骨短縮距離在4 mm以上的患者作為橈骨短縮組（n=23），將橈骨短縮距離在4 mm以下的患者作為對照組（n=58）。兩組患者在性別、年齡及致傷原因等一般資料方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

本次研究中共有54例患者掌側(cè)入路鋼板固定，有27例患者背側(cè)入路鋼板固定。其中內(nèi)固定物的選擇中普通“T”形鋼板、鎖定鋼板及背側(cè)雙鋼板的患者數(shù)分別為47、30、4例。具體的手術(shù)操作方法參照參考文獻[3]。指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主動活動于術(shù)后第1天進行，腕關(guān)節(jié)功能鍛煉需在術(shù)后1周開始。骨折粉碎嚴重和植骨患者的腕關(guān)節(jié)功能鍛煉時間可以適當延長。

1.3 隨訪和效果評價

所有的研究對象均進行隨訪，隨訪時間最短9個月，最長16個月，平均（9.8±1.5）個月。患者的患側(cè)腕關(guān)節(jié)分別于術(shù)后1、3、6、12個月及末次隨訪時拍攝正、側(cè)位X線片，健側(cè)拍攝X線片作為患側(cè)的對照，拍攝的時間為末次隨訪時?；紓?cè)和健側(cè)橈骨遠端距離根據(jù)末次隨訪X片進行測量，健側(cè)與患側(cè)橈骨遠端距離的差值即為橈骨短縮距離；對患者的患側(cè)掌傾角和尺偏角進行測量；末次隨訪時對患者腕關(guān)節(jié)功能的評定采用Fernandez評分，評分內(nèi)容包括主觀評價及客觀評定，具體內(nèi)容：日?；顒訒r疼痛程度的主觀評價者為患者本人，腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)的各個活動度及對手握力的客觀評定者為醫(yī)師。評定的結(jié)果共分為優(yōu)、良、可、差4個等級，患者不存在疼痛感覺或畸形，腕關(guān)節(jié)活動水平與正常水平比較相當或者非常的接近，手的握力大于正常80%為優(yōu)；患者有疼痛的感覺，程度輕微，不存在畸形，活動度中度受限（>70%），手的握力大于正常的70%為良；患者有疼痛的感覺，程度為中度，或者存在輕度的畸形，活動度及手握力均為正常的40%～70%為可；患者有疼痛的感覺，并且在日常工作和活動中持續(xù)存在，活動度及手握力均在正常水平的40%以下，手指僵硬為差。比較兩組患者的年齡、手術(shù)入路、內(nèi)固定物選擇、植骨情況、不同骨折類型、末次隨訪掌傾角、尺偏角及Fernandez評分優(yōu)良率的差異。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件分析處理研究中的數(shù)據(jù)，計量資料表示為均數(shù)±標準差（x±s）的形式，采用t檢驗比較兩組間的差異，采用χ2檢驗比較計數(shù)資料兩組間的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后橈骨短縮的影響因素分析

對所有的患者均進行隨訪，其中有23例患者存在橈骨短縮，并且短縮的程度均在4 mm以上，發(fā)生率為28.4%，將所有患者中橈骨短縮程度在4 mm以上的作為橈骨短縮組（n=23），橈骨短縮程度在4 mm以下的作為對照組（n=58）。橈骨短縮組患者的年齡明顯高于對照組，術(shù)中植骨患者明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t/χ2=4.07、6.41，P<0.05），而手術(shù)入路及內(nèi)固定物的選擇在兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=1.68、3.17，P>0.05），提示各種因素中患者的年齡及植骨情況會對患者術(shù)后橈骨短縮造成明顯的影響。見表1。

2.2 不同骨折類型在兩組間的分布

C型骨折患者的橈骨短縮發(fā)生率與B型骨折患者比較明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.69，P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者末次隨訪掌傾角、尺偏角及Fernandez評分優(yōu)良率比較

橈骨短縮組與對照組比較，其末次隨訪掌傾角及尺偏角稍低、Fernandez評分優(yōu)良率稍差，但差異無統(tǒng)計學意義（t=0.53、1.61、1.28，P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者末次隨訪掌傾角、尺偏角及Fernandez評分優(yōu)良率比較（x±s）

3 討論

橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者術(shù)后具有較高的橈骨短縮發(fā)生率，臨床很多相關(guān)報道表明，腕關(guān)節(jié)功能會受到橈骨短縮的嚴重影響[4]。腕關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系及應(yīng)力傳導在橈骨短縮距離大于4 mm時將會發(fā)生改變，本次研究中有23例患者存在橈骨短縮，并且短縮的距離均在4 mm以上，發(fā)生率為28.4%，研究中患者的分組以此為依據(jù)對術(shù)后橈骨短縮的影響因素和臨床意義進行探討。

橈骨遠端骨折的類型及粉碎程度會對術(shù)后橈骨短縮造成一定的影響，骺端或關(guān)節(jié)面的塌陷為患者發(fā)生橈骨短縮的主要原因[3]，將患者進行AO分型后發(fā)現(xiàn)，與B型骨折比較，C型骨折具有更高的橈骨短縮的發(fā)生率，如果患者骨折粉碎嚴重或骨缺損較為明顯均會增大術(shù)后橈骨短縮發(fā)生的可能性。術(shù)后橈骨短縮發(fā)生的一個重要的影響因素為患者年齡，本研究結(jié)果表明，橈骨短縮組的年齡與對照組比較明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），患者術(shù)后橈骨短縮的發(fā)生會受到其骨質(zhì)疏松程度的重要影響，該項觀點由患者的年齡這一因素得到了間接反映。所以，術(shù)前對患者的骨質(zhì)疏松進行積極有效的治療對于降低術(shù)后橈骨短縮發(fā)生率具有重要的意義。在術(shù)后橈骨短縮中內(nèi)置物選擇不當也是一個重要的影響因素。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，橈骨短縮組及對照組患者的手術(shù)入路和鋼板的選擇差異不存在統(tǒng)計學意義（P>0.05），推測原因可能為以下三點：①臨床上鎖定鋼板一般多用于C型骨折患者，但因為關(guān)節(jié)面粉碎嚴重，橈骨短縮發(fā)生率較高，而B型骨折多選用普通“T”形鋼板[5-7]；②研究中具有較小的樣本量；③手術(shù)操作及技巧等對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。在研究過程中發(fā)現(xiàn)部分患者因為沒有選擇好合適的鋼板尺寸或者沒有放置合適的位置，使骨折塊沒有足夠有效的支撐，導致患者術(shù)后發(fā)生橈骨短縮。在應(yīng)力傳導中腕關(guān)節(jié)中間柱是其關(guān)鍵部位，所以，中間柱的復位固定在涉及中間柱的橈骨遠端骨折中非常重要，否則會導致力線傳導發(fā)生變化，使尺骨側(cè)應(yīng)力增加。本次研究中涉及中間柱的4例橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者使用了背側(cè)入路雙鋼板固定，使中間柱的固定更具有針對性[8]，對其進行隨訪的過程中無一例患者發(fā)生術(shù)后橈骨短縮。術(shù)后橈骨短縮的影響因素還包括植骨情況，局部骨質(zhì)的強度由于患者充分的植骨得到顯著增加，對于骨折愈合起到了促進作用。本研究結(jié)果表明，術(shù)中植骨患者與未植骨患者比較具有明顯較低的橈骨短縮發(fā)生率，提示可能是由于早期的患者對于術(shù)中植骨沒有提高重視程度導致術(shù)后具有較高的橈骨短縮發(fā)生率，隨著現(xiàn)在臨床上越來越重視術(shù)中植骨，使后期的患者具有明顯較低的術(shù)后橈骨短縮發(fā)生率。所以，在術(shù)后橈骨短縮的預防措施中術(shù)中充分植骨非常重要。

腕關(guān)節(jié)的正常解剖和對位關(guān)系會受到術(shù)后橈骨短縮的嚴重影響，使患者關(guān)節(jié)面的接觸應(yīng)力及負荷均發(fā)生顯著的改變[9，10]。有報道表明[11]，橈腕關(guān)節(jié)舟骨接觸面積和應(yīng)力會隨著橈骨短縮在4 mm以上而呈現(xiàn)明顯地降低，也顯著性地增加月骨的應(yīng)力。并且尺骨隨著橈骨的短縮出現(xiàn)相對增長，應(yīng)力中心轉(zhuǎn)移向尺骨側(cè)；此外，要根據(jù)橈骨短縮形成的機制對掌傾角和尺偏角是否會受到橈骨短縮的影響及具體程度進行分析。本研究結(jié)果表明，橈骨短縮組與對照組比較，其末次隨訪掌傾角及尺偏角稍低、Fernandez評分優(yōu)良率稍差，但是兩組間均無顯著性差異（P>0.05），但研究中發(fā)現(xiàn)，部分橈骨短縮組患者由于具有嚴重的關(guān)節(jié)面塌陷程度使掌傾角和尺偏角丟失。腕關(guān)節(jié)的功能受到橈骨短縮的影響較為明顯，橈骨短縮導致橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)的正常解剖對應(yīng)關(guān)系發(fā)生變化，關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)受到嚴重的影響，改變了關(guān)節(jié)面的接觸應(yīng)力，此外使三角纖維軟骨復合體張力增加，造成患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，關(guān)節(jié)活動度受到影響出現(xiàn)降低[12]。本次研究中表明橈骨短縮組與對照組比較Fernandez評分優(yōu)良率稍差，但是兩組間均無顯著性差異（P>0.05），推測其原因可能為患者腕關(guān)節(jié)在術(shù)后出現(xiàn)疼痛，其正常屈伸及旋轉(zhuǎn)活動均受到了嚴重的影響導致橈骨短縮組患者稍差的Fernandez評分結(jié)果出現(xiàn)。

綜上所述，橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者術(shù)后具有較高的橈骨軸向短縮發(fā)生率，嚴重影響患者的手術(shù)效果。所以，手術(shù)治療中應(yīng)采取積極的措施對可導致橈骨軸向短縮的因素進行預防干預，以達到降低橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后橈骨短縮發(fā)生率的目的。

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（收稿日期：2013-06-14）