強(qiáng)化藥事管理 合理降低醫(yī)院藥占比

王 巖

北京市上地醫(yī)院藥劑科，北京 100084

醫(yī)院藥事管理學(xué)是自然科學(xué)與社會(huì)科學(xué)相互交叉滲透而形成的新興綜合性的應(yīng)用學(xué)科，是研究和實(shí)踐醫(yī)院藥事管理方法及其規(guī)律的學(xué)科。醫(yī)院藥事管理學(xué)既是醫(yī)院管理學(xué)的一個(gè)重要組成部分，又是藥事管理學(xué)科的一個(gè)重要分支。 醫(yī)院藥事管理是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科和藥學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)，是以管理學(xué)的理論和方法為基礎(chǔ)的學(xué)科，涉及管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、法學(xué)、社會(huì)學(xué)和醫(yī)院藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科[1]。 由衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以患者為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)臨床用藥全過程進(jìn)行有效的組織實(shí)施與管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作”。

“藥占比”是當(dāng)下醫(yī)改中的熱門詞匯，各地衛(wèi)生行政部門把藥占比作為考核醫(yī)院的一項(xiàng)重要指標(biāo)，旨在控制近年來不斷增長(zhǎng)的藥品費(fèi)用， 解決濫用藥和看病貴的問題，并提高臨床醫(yī)生的合理用藥水平。 所謂藥占比，即指藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例，其計(jì)算方法為：藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例=[藥品收入/（藥品收入+其他業(yè)務(wù)收入）][2]。通過藥占比數(shù)據(jù)和藥品種類也可以看出一家醫(yī)院藥事管理水平。

為了有效控制藥占比，降低藥品費(fèi)用，在區(qū)衛(wèi)生局和院領(lǐng)導(dǎo)支持下，北京市上地醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）藥事管理委員會(huì)和藥劑科通過制定和完善一系列藥事管理制度并積極檢查落實(shí)，根據(jù)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》[3]開展處方點(diǎn)評(píng)，努力提高全院合理用藥水平，藥品費(fèi)用控制初見成效。

1 制定合理的藥品準(zhǔn)入制度和定期調(diào)整藥品目錄結(jié)構(gòu)

婦科和產(chǎn)科是我院重點(diǎn)科室，根據(jù)治療特色來制定相應(yīng)的藥品目錄和準(zhǔn)入制度。 藥事會(huì)嚴(yán)格按照國(guó)家基本藥物目錄、 北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)手冊(cè)和新藥申報(bào)制度集體開會(huì)討論。 原則是以“一品雙規(guī)”為中心、保證質(zhì)量最優(yōu)、價(jià)格適中或低廉，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物目錄和醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，優(yōu)先選用國(guó)家臨床治療指南、臨床路徑管理指定藥品。 同時(shí)，嚴(yán)格限制采購(gòu)中標(biāo)目錄外藥品，專科藥品做到一品一規(guī)，對(duì)疑有促銷藥品進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)等手段進(jìn)行跟蹤監(jiān)督[4]。 從源頭上控制本院藥品種類數(shù)量的增長(zhǎng)。 另外，對(duì)于一種藥品準(zhǔn)入后在3 個(gè)月內(nèi)銷量很少或幾乎為零的藥品，我院也通過藥事會(huì)予以剔除到采購(gòu)目錄外[5]。

我院屬于二級(jí)綜合醫(yī)院，衛(wèi)生部《2011 抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》規(guī)定，二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上≤35 種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2 種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2 種；第三及第四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服制劑≤5 個(gè)品規(guī)，注射劑≤8 個(gè)品規(guī)。 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型≤4 個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物≤5 個(gè)品規(guī)。 根據(jù)此規(guī)定， 我院從2011 年調(diào)整了抗菌藥物目錄和結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理，把確系臨床需要、質(zhì)量可靠的抗菌藥物篩選到目錄中。調(diào)整前后對(duì)比見表1。

表1 醫(yī)院抗菌素調(diào)增前后種類對(duì)比表（種）

2 嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》

衛(wèi)生部頒布的53 號(hào)令《處方管理辦法》從2007 年5 月1 日起執(zhí)行。 我院對(duì)處方醫(yī)生的要求是：患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致；每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帲鋭┝?、?guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范；患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡；西藥和中成藥分別開具處方， 中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方，書寫時(shí)按照“君、臣、佐、使”的順序排列。 另外，要求藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用。 處方一般不得超過7 日用量；急診處方一般不得超過3 日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

藥師在調(diào)劑藥品時(shí)必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，負(fù)責(zé)處方的審核、評(píng)估、校對(duì)、發(fā)藥，對(duì)每個(gè)藥品用法用量、注意事項(xiàng)以及安全用藥做詳細(xì)交代與指導(dǎo)， 還要定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)分析評(píng)價(jià)每張?zhí)幏降乃幤窋?shù)量、抗菌藥物占處方的比例、注射劑占處方的比例、統(tǒng)計(jì)每張?zhí)幏降乃幤方痤~。在日常檢查處方合理用藥與合理配伍用藥方面，規(guī)定一張?zhí)幏讲坏贸^5 個(gè)藥品，靜脈輸液配伍用藥一組不得超過3 個(gè)品種，超標(biāo)準(zhǔn)用藥的，藥師及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師。

經(jīng)過定期處方點(diǎn)評(píng)、公布抗菌藥物和注射劑占處方的比例，單張?zhí)幏剿幤贩N數(shù)量下降。2008 年第四季度至2012 年第四季度，單張?zhí)幏降钠贩N數(shù)量從3.12 降至2.23 種（符合WHO 對(duì)發(fā)展中國(guó)家門診合理標(biāo)準(zhǔn)1.6～2.8 種）[6]。 單張?zhí)幏降钠骄痤~的過快增長(zhǎng)得到一定程度的抑制：2008 年～2012 年門診處方平均金額依次分別為56.23、59.87、65.18、72.25、71.28 元，5 年來上升15.05 元；住院處方平均金額依次分別為130.45、135.50、145.38、154.23、145.16 元，5 年來上升14.71 元。

3 強(qiáng)化合理用藥宣傳，實(shí)行藥占比控制考核

傳統(tǒng)觀念中，醫(yī)院藥房就是管藥、配藥、發(fā)藥的特殊營(yíng)業(yè)部門，隨著醫(yī)院藥學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高和服務(wù)內(nèi)容的拓展，特別是臨床藥學(xué)工作的深入展開，使醫(yī)院藥學(xué)成為一門綜合作用的藥學(xué)分支學(xué)科，其功能是從保障藥品的供應(yīng)轉(zhuǎn)向技術(shù)管理：①積極參與院內(nèi)會(huì)診，協(xié)助臨床合理用藥；②為醫(yī)生、患者、護(hù)士提供科學(xué)合理用藥咨詢服務(wù)[7]。

控制藥占比要與合理用藥相結(jié)合。 提升醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平，是控制藥占比的關(guān)鍵。 臨床醫(yī)生和患者習(xí)慣用貴藥、進(jìn)口藥、靜脈輸液、有病就用藥、經(jīng)驗(yàn)用藥等不合理用藥習(xí)慣，是造成藥物濫用、增加患者藥品費(fèi)用的主要因素[8]。 只有更新合理用藥觀念，創(chuàng)造合理用藥措施。 才能保證合理用藥。 為此，藥劑科通過積極開展合理用藥講座，宣傳和培訓(xùn)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》、定期在院內(nèi)宣傳欄通報(bào)不合理處方用藥等措施，逐漸規(guī)范臨床醫(yī)師處方行為，達(dá)到保障患者用藥安全和減少患者藥品費(fèi)用支出等目的。

針對(duì)我院2008 全年藥占比就已經(jīng)接近40%的情況，醫(yī)院組織進(jìn)行多次討論并借鑒其他醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)和方法，對(duì)臨床科室用藥比例核定基數(shù)，財(cái)務(wù)科每月統(tǒng)計(jì)1 次，將結(jié)果發(fā)放到相應(yīng)科室，按季度考核。 超過基數(shù)的科室按規(guī)定比例從績(jī)效工資中扣除，科室再根據(jù)個(gè)體醫(yī)生的藥占比處罰到本人。 將藥占比指標(biāo)作為科室負(fù)責(zé)人年度考核和科室年度評(píng)比的重要參數(shù)，使臨床科室將控制藥占比指標(biāo)作為一項(xiàng)重點(diǎn)工作。 近年來通過合理控制臨床醫(yī)生用藥，藥占比逐年下降，單張門診和住院處方平均費(fèi)用增長(zhǎng)得到有效控制，其結(jié)果見表2。

表2 2008 年1 月～2012 年12 月醫(yī)院業(yè)務(wù)收入、藥品收入和藥占比以及單張?zhí)幏狡骄痤~

4 制定抗菌藥預(yù)防用藥和使用藥物方案實(shí)施細(xì)則

我院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科、藥劑科非常重視國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》。 醫(yī)務(wù)科聯(lián)合藥劑科制定《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》，預(yù)防用藥方案由臨床各科室根據(jù)疾病的特點(diǎn)制定，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)討論確定，打印成冊(cè)。 各科室處方醫(yī)師、尤其是新上崗人員和住院醫(yī)師定期學(xué)習(xí)我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》，提高應(yīng)用抗菌藥物水平。

剛開始實(shí)行抗菌藥物管理時(shí)（2011 年），門診抗菌藥物使用率為35.4%，管理后（2013 年1 月），門診抗菌藥物使用率為13.2%，比管理前下降了22.2%，下降十分明顯；手術(shù)前（2011 年）抗菌素使用率為42.6%，管理后（2012 年）抗菌藥使用率為20.0%，術(shù)前用藥率減少了22.6%，下降也十分明顯。 通過抗菌藥物管理，縮短了手術(shù)患者術(shù)前用藥時(shí)間。

5 實(shí)行藥品動(dòng)態(tài)管理超常預(yù)警制度

藥劑科在醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)下成立了用藥督導(dǎo)小組，制定臨床用藥管理實(shí)施方案，推進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。 貫徹執(zhí)行按藥品通用名開具處方、積極開展處方點(diǎn)評(píng)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥品用量和建立藥品超常用量預(yù)警制度。 加強(qiáng)對(duì)用量大、價(jià)格高藥品的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格規(guī)范處方行為。 根據(jù)監(jiān)測(cè)情況和用藥分析，有針對(duì)性地采取監(jiān)管措施，停止購(gòu)進(jìn)用量持續(xù)異常藥品，堅(jiān)決查處“大處方”等損害患者利益的行為，控制藥品費(fèi)用[9]。

藥劑科每個(gè)季度對(duì)門診、 住院使用金額前10 位的藥品進(jìn)行排名，發(fā)現(xiàn)異常用量或增幅過快的品種，組織藥事會(huì)成員討論其用藥量的合理性。 對(duì)于存在問題的藥品品種生產(chǎn)廠家或推廣公司，進(jìn)行警告、限量使用或暫停使用等措施[10-11]。

6 小結(jié)

通過加強(qiáng)本院藥事管理，促進(jìn)了醫(yī)生合理用藥，降低藥占比，藥品費(fèi)用得到了良好控制。 本院藥占比近5 年來一直控制在40%以下，尤其是2012 年相比2011 年，藥占比下降較多，這歸因于我院對(duì)抗生素的使用進(jìn)行了有效的控制。 另外，從表2 的數(shù)據(jù)可以看出，從2011 年到2012年，單張門診處方平均金額和單張住院處方平均金額還略有下降，這完全不同于單張?zhí)幏狡骄痤~從2008 年到2011 年的逐年增長(zhǎng)。 總體來說，我院低于衛(wèi)生部門規(guī)定的藥占比不超過40%～43%的標(biāo)準(zhǔn)， 獲得了良好的社會(huì)效益和長(zhǎng)遠(yuǎn)的經(jīng)濟(jì)效益。

筆者認(rèn)為，一味地降低藥占比，也會(huì)帶來一些負(fù)面作用。 如醫(yī)院藥事管理部門為了降低藥占比，可能會(huì)在遴選藥品時(shí)考慮最低價(jià)格藥品，而忽略了包括藥效和不良反應(yīng)在內(nèi)的重要因素。 有時(shí)，臨床醫(yī)師在處方藥物時(shí)衡量藥占比和藥效的平衡尺度也會(huì)出現(xiàn)問題。 所以，解決上述問題最好的辦法是大力發(fā)展臨床藥學(xué)， 建立臨床藥師隊(duì)伍，從根本上解決臨床合理用藥問題。

近年來，國(guó)家新醫(yī)改政策不斷被推進(jìn)，國(guó)家基本藥物目錄的公布和相應(yīng)配套政策的實(shí)施，各級(jí)行政部門和醫(yī)院管理部門愈來愈重視臨床合理用藥。 新醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)院藥劑科的傳統(tǒng)功能和生存將面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。 因而，醫(yī)院藥劑科要轉(zhuǎn)變工作重點(diǎn)， 以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)服務(wù)于患者，臨床合理用藥將成為主要導(dǎo)向。 如何結(jié)合醫(yī)院的具體情況建立患者愿意配合、醫(yī)生和藥師又能承擔(dān)得起來的長(zhǎng)期機(jī)制， 是醫(yī)院藥學(xué)部門如何開展臨床藥物服務(wù)的關(guān)鍵。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的合理使用及干預(yù)機(jī)制為藥劑科賦予了新的使命，也為藥學(xué)人員開展相應(yīng)工作營(yíng)造了更廣闊的空間。

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