綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)老年血管性癡呆的認(rèn)知功能及日常生活自理能力的影響

宋建云

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院52 病室神經(jīng)內(nèi)科，湖南長沙 410008

隨著近年來老齡化進(jìn)程的加速，老年病的發(fā)生率也逐年攀升，其中以心腦血管事件最為多見，已經(jīng)成為影響老年患者生命安全的常見病之一[1]。 而老年患者在長期反復(fù)發(fā)作的腦卒中事件的基礎(chǔ)上，會(huì)出現(xiàn)獲得性、漸進(jìn)性智力功能障礙， 最終引發(fā)血管性癡呆 （腦卒中后癡呆，ascular dementia，VD）。 在國外，血管性癡呆的發(fā)生率僅次于阿爾茨海默病，是第二常見的老年癡呆癥；在我國，老年人的癡呆發(fā)生率為3.9%，而VD 則以68.5%的比例占據(jù)首位[2-3]。VD 的治療需要一個(gè)長期的過程，而目前尚未出現(xiàn)有效的治療手段，這無疑給患者的身心帶來極大的痛苦，同時(shí)還會(huì)增加社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，VD 的治療引起國內(nèi)外有關(guān)學(xué)者的極大關(guān)注，針對(duì)此類人群，給予科學(xué)、合理、有效的護(hù)理措施顯得意義重大[4]。 據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，綜合康復(fù)護(hù)理能夠提高患者的認(rèn)知功能和日常生活自理能力，故中南大學(xué)湘雅醫(yī)院引進(jìn)了該護(hù)理方案， 分析了56 例患者的臨床資料，取得可觀的臨床療效，現(xiàn)給予如下報(bào)道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中南大學(xué)湘雅醫(yī)院于2010 年3 月～2012 年8 月收治的56 例老年血管性癡呆患者，其中男36 例，女20 例，年齡（56.7±1.3）歲。 所有患者均經(jīng)MRI、CT 及腦血管造影，確診患者曾存在腦血管病變，其診斷符合人民衛(wèi)生出版社版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于腦血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 本次篩選標(biāo)準(zhǔn)為：患者腦血管病變時(shí)間確定，且經(jīng)影像學(xué)檢查明確其存在腦出血或腦梗死情況，在腦卒中發(fā)生的3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癡呆，且癡呆持續(xù)時(shí)間達(dá)3 個(gè)月；符合由美國精神病協(xié)會(huì)所制訂的《診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4 版修訂版中關(guān)于血管性癡呆的標(biāo)準(zhǔn)，且患者的癡呆程度為輕、中度；在接受本次治療前1 周，未服用任何促智力藥物；排除其他原因所導(dǎo)致的癡呆，比如老年性癡呆、譫妄狀態(tài)和假性癡呆等；不存在其他嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾患；不存在完全型失語、偏癱等影響認(rèn)知功能檢測的因素；患者能夠配合本次調(diào)研的全部內(nèi)容并簽署知情同意書。 利用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，分別設(shè)為研究組和對(duì)照組，每組各28 例，兩組在性別、年齡、病情、CDR 評(píng)分及合并基礎(chǔ)疾病等方面不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），兩組具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)對(duì)癥處理和常規(guī)護(hù)理措施，包括給予降低血壓、吸氧、降低顱內(nèi)壓、改善腦部微循環(huán)、腦細(xì)胞營養(yǎng)治療等措施；而研究組在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的功能、心理及認(rèn)知障礙，制定功能康復(fù)訓(xùn)練、心理及認(rèn)知康復(fù)護(hù)理措施。

1.2.1 心理護(hù)理

VD 患者存在情緒不穩(wěn)，表現(xiàn)出冷漠不語、強(qiáng)哭、強(qiáng)笑、多疑等復(fù)雜情感，而伴隨著自身狀況的下降，會(huì)逐漸形成抑郁、焦慮及恐懼等負(fù)性情緒。 所以，針對(duì)患者的心理變化特征制定個(gè)性化的護(hù)理方案能夠起到事半功倍的效果。 護(hù)士不應(yīng)該對(duì)患者存在歧視心理， 注意溝通的方式與技巧，通常可以采取誘導(dǎo)式發(fā)問， 鼓勵(lì)患者進(jìn)行自身情感的表達(dá)，這在一定程度上可緩解患者的不良情緒。 在交談中，護(hù)士進(jìn)行勸導(dǎo)及安慰，必要時(shí)可通過柔和的肢體語言比如一個(gè)眼神或者一個(gè)擁抱來表達(dá)自己對(duì)患者的認(rèn)同感與支持。 在進(jìn)行健康宣教時(shí)，應(yīng)耐心、細(xì)致地向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，由于患者的記憶力不佳，護(hù)士需多次向患者做好解釋，并通過患者的回答來了解他們的知曉情況，通過反復(fù)多次的交談，以深化患者的記憶力。

1.2.2 智能認(rèn)知訓(xùn)練

智能認(rèn)知訓(xùn)練包括對(duì)患者的定向力、計(jì)算力、記憶力、邏輯思維能力的訓(xùn)練，通過一定強(qiáng)度的智能訓(xùn)練，可以使患者保持聯(lián)想狀態(tài)，促進(jìn)思維的活躍性，以防止智力的減退，盡可能地維持在原先智力水平，并提高患者自理能力。根據(jù)不同智能認(rèn)知障礙的患者采取不同的康復(fù)手段：

1.2.2.1 記憶力障礙患者 ①視覺成像術(shù)： 將多張圖片呈現(xiàn)給患者，并講述其中所蘊(yùn)含的內(nèi)容，讓患者進(jìn)行復(fù)述；②數(shù)字記憶：將較長的數(shù)字首先采取分段記憶的方式，通過多次反復(fù)的強(qiáng)化訓(xùn)練，最后讓患者進(jìn)行全程回顧；③日記輔助記憶：可指導(dǎo)患者將每日所發(fā)生的事情進(jìn)行記錄，進(jìn)行事件回顧的方式進(jìn)行記憶；④標(biāo)簽記憶：在室內(nèi)各個(gè)物品上貼上標(biāo)簽，讓患者通過每日的閱讀記憶來熟悉日常物品。1.2.2.2 失認(rèn)失用患者 ①對(duì)失用側(cè)肢體采取理療的方式包括冷熱刺激、敲打及按摩的方式進(jìn)行局部刺激；②將顏色特別鮮艷的物體在患者的失認(rèn)側(cè)移動(dòng)， 以刺激患者的視覺；③訓(xùn)練患者忽視側(cè)的物品位置的感知能力，健手越過中線，反復(fù)拿取忽視側(cè)的物品；④對(duì)結(jié)構(gòu)失用患者可采取搭積木、繪圖的方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.3 功能康復(fù)訓(xùn)練

針對(duì)患者的生理狀況制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，由專門訓(xùn)練的護(hù)士進(jìn)行床旁指導(dǎo)，每日持續(xù)30 min，強(qiáng)度以患者能夠耐受為宜。 ①語言障礙的康復(fù)訓(xùn)練：主要根據(jù)患者的語言障礙類型進(jìn)行訓(xùn)練，若患者為運(yùn)動(dòng)性失語，護(hù)士應(yīng)面對(duì)面地教患者說話的口形，反復(fù)地進(jìn)行訓(xùn)練以強(qiáng)化患者的記憶，若患者為命名性失語，護(hù)士應(yīng)在與患者的溝通中，有意識(shí)地反復(fù)說出事物的命名，通過聽、說、讀、寫并重的方式讓患者做到記憶的深化。 在整個(gè)語言的訓(xùn)練過程中，應(yīng)當(dāng)讓患者多說，以避免發(fā)聲器官因長期失用導(dǎo)致萎縮。②日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：根據(jù)患者的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行個(gè)體化的訓(xùn)練，其中包括步態(tài)的訓(xùn)練、活動(dòng)精細(xì)協(xié)調(diào)訓(xùn)練，幫助患者樹立“我能行，我可以”的信心。 其具體操作方法如下：護(hù)士手把手對(duì)患者的日常生活活動(dòng)進(jìn)行督察，主要是刷牙、拿筷、握勺、洗臉及穿脫衣服等活動(dòng)，讓患者反復(fù)多次進(jìn)行練習(xí)，深化記憶，提高活動(dòng)靈敏度，動(dòng)作從簡單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)，逐漸幫助患者獲得日?；顒?dòng)基本能力。

1.3 觀察項(xiàng)目

兩組患者在干預(yù)前和干預(yù)后第4 周末給予簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）、長谷川癡呆量表（HDS）、臨床癡呆量表（CDR）、韋氏記憶量表（WMS-RC）、簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法（FMA）、日常生活能力量表（ADL）及社會(huì)功能活動(dòng)調(diào)查表（FAQ）進(jìn)行評(píng)分，并做好記錄對(duì)比。其中MMSE適用于老年認(rèn)知功能障礙的一種篩查工具，MMSE 共19項(xiàng)，MMSE 總分和患者CT 的腦萎縮程度呈正相關(guān)，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：分值≤22 分且＞15 分為癡呆，≤15 分為嚴(yán)重癡呆；HDS 用于檢測患者的抑郁狀況，總計(jì)11 項(xiàng)，其中包括定向力（2 題）、記憶功能（4 題）、常識(shí)（2 題）、計(jì)算（1 題）、物體銘記命名回憶（2 題），其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：HDS 總分＜8 分為無抑郁；8～19 分為輕度抑郁，20～34 分為中度抑郁；＜35 分為重度抑郁。 HAS 總分＜7 分為無焦慮；7～20 分為輕度焦慮，21～28 分為中度焦慮，＞29 分為重度焦慮；CDR 是輕度認(rèn)知損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，是一種分級(jí)篩選量表，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)分值≥0.5 時(shí)為可疑癡呆，若1 分時(shí)為輕度癡呆，2 分為中度癡呆，3 分為重度癡呆；WMS-RC 是將韋氏記憶量表進(jìn)行了修訂除沿用原有7 個(gè)分測驗(yàn)外還增加了3 個(gè)分測驗(yàn)，包括長時(shí)記憶測驗(yàn)和短時(shí)記憶測驗(yàn)；簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表 （FMA） 對(duì)患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定；ADL 共有14 項(xiàng)， 包括兩部分內(nèi)容： 一是軀體生活自理量表，共6 項(xiàng)，二是工具性日常生活能力量表，共8 項(xiàng)，主要用于評(píng)定被試的日常生活能力，各項(xiàng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：0 分，不能完成；0.5 分， 能完成少于25%；1 分， 能完成50%；1.5 分，能完成多于75%；2 分，能獨(dú)立完成；FAQ 量表是用于測量患者的癡呆情況，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：高于5 分即為癡呆； 評(píng)定日常生活能力， 有14 項(xiàng)， 每項(xiàng)得1 分為正常，2項(xiàng)≥3 分或總分≥22 分，表示有明確的生活能力減退。

表2 兩組患者在干預(yù)情況各量表評(píng)分對(duì)比（分，s）

表2 兩組患者在干預(yù)情況各量表評(píng)分對(duì)比（分，s）

注：與對(duì)照組干預(yù)后對(duì)比，*P < 0.05；MMSE：簡易智力狀態(tài)量表；HDS：長谷川癡呆量表；CDR：臨床癡呆量表；WMS-RC：韋氏記憶量表；FMA：簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法；FAQ：社會(huì)功能活動(dòng)調(diào)查表；ADL：日常生活能力量表

研究組（n = 28）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對(duì)照組（n = 28）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值12.68±4.25 19.85±3.14*5.98< 0.05 14.91±1.86 24.84±2.38*9.27< 0.05 2.29±1.45 1.70±1.02*2.97< 0.05 61.37±8.24 68.23±8.72*5.83< 0.05 37.62±12.14 68.71±14.19*9.97< 0.05 10.62±1.18 5.42±1.05*9.56< 0.05 38.85±11.02 67.38±14.28*10.05< 0.05 12.84±4.82 14.76±4.69 0.97> 0.05 14.86±1.74 16.52±1.94 0.86> 0.05 2.34±1.47 2.06±0.89 0.41> 0.05 60.24±8.75 64.73±8.75 4.03< 0.05 38.51±12.98 60.24±14.09 10.05< 0.05 10.27±1.97 9.45±1.62 0.72> 0.05 39.73±10.65 52.18±15.47 10.15< 0.05

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)一處理， 數(shù)據(jù)的表達(dá)形式采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組內(nèi)治療前后比較采取配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采取兩樣本均數(shù)比較t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組患者在干預(yù)后的各量表評(píng)分與干預(yù)前相比，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；對(duì)照組在干預(yù)后，僅MMSE、CDR 、HDS 和FAQ 評(píng)分相較于干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其余評(píng)分項(xiàng)目在干預(yù)前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 研究組在干預(yù)后的各項(xiàng)量表評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，且兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表2。

3 討論

老年患者的腦卒中事件近年來的報(bào)道層出不窮，而在此基礎(chǔ)上所引發(fā)的VD 逐漸成為醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注的焦點(diǎn)話題。 目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)根治VD 的有效治療手段，但是經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有高度的可塑性，這也為癡呆患者的認(rèn)知功能、行為功能的恢復(fù)提供理論性基礎(chǔ)。 鑒于這個(gè)理論，患者可通過一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)、記憶與學(xué)習(xí)使患者的腦區(qū)出現(xiàn)明顯的結(jié)構(gòu)可塑性變化，即可以促進(jìn)突觸的形成， 又可以選擇適合其行為需要的突觸鏈途徑，最終可有效地改善患者的記憶力、思維力與行為[5]。

在西方國家中，對(duì)于老年VD 患者的護(hù)理病房體系建立得相當(dāng)完善，而我國對(duì)這方面的工作仍然處于起步階段，所以護(hù)理措施的引進(jìn)和改良方面具有很大的提升空間。 近年來，綜合康復(fù)護(hù)理逐漸成為神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)理新寵，故在我院中神經(jīng)內(nèi)科中也引進(jìn)該方案對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)護(hù)理。VD 患者由于人際溝通能力的減退，加上周圍人群對(duì)其疾病的不理解性，難免會(huì)使患者感受到孤獨(dú)感，在無形之中導(dǎo)致其負(fù)性情緒的出現(xiàn)。 伴隨著不良情緒的存在，不僅會(huì)影響其自身心理健康，更是會(huì)影響治療依從性，對(duì)病情的好轉(zhuǎn)起著極大的阻礙作用。 所以，針對(duì)這類患者，采取必要的心理護(hù)理顯得尤為重大，通過心理護(hù)理，在拉近護(hù)士與患者之間距離的同時(shí)，借助多次交談的方式可使患者對(duì)事物的記憶起到一定程度的輔助作用，進(jìn)一步完善了患者的心理功能和社會(huì)交際能力。 由于血管性癡呆患者，在定向力、邏輯思維能力及計(jì)算力等方面均存在一定程度的缺陷，所以采取智能認(rèn)知訓(xùn)練是必不可少的一項(xiàng)護(hù)理措施，通過對(duì)記憶力障礙患者和失用、失認(rèn)患者采取不同的方案加以反復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)有利于其生活習(xí)慣的突觸形成，最終提高其記憶力并訓(xùn)練認(rèn)知能力。 同樣的，在患者的功能訓(xùn)練方面，通過具有一定強(qiáng)度的方法進(jìn)行反復(fù)多次的訓(xùn)練，使患者的行為功能從簡到繁，循序漸進(jìn)，進(jìn)一步深化其突觸鏈的行為，并有效地改善行為功能。

在本次調(diào)研中，研究組給予綜合康復(fù)護(hù)理，待第4 周末，患者的認(rèn)知功能及日常生活自理能力相較于治療前有明顯的改善，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；同時(shí)與對(duì)照組相比，其預(yù)后效果更優(yōu)，且兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 本結(jié)果與國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道大致相符[6]。

綜上所述，對(duì)于老年VD 患者，實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理方案，能夠明顯地提高患者的日常生活自理能力，并改善其認(rèn)知功能，可在一定程度上提高患者的生活質(zhì)量，其臨床效益較為顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

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