頸胸段脊柱前方入路手術(shù)的應(yīng)用解剖

王險(xiǎn)峰

商丘醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部，河南商丘 476100

頸胸段脊柱通常指C7～T1兩個(gè)椎體節(jié)段，如果出現(xiàn)頸胸段椎體后凸畸形、各種病因引起椎體破壞，或出現(xiàn)神經(jīng)根受壓等情況需要行前路手術(shù)的患者，一般都需要暴露上到C5，下到T3的椎體[1]。 但從人體解剖上觀察，C5～T3節(jié)段前方有心臟大血管、食管、氣管、胸導(dǎo)管和喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)容易損傷，以致很難使其充分暴露，成為許多脊柱外科醫(yī)生較為棘手的問題。 為了擺脫這種恐懼的心理，糾正錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，本次研究對頸胸段脊柱前路手術(shù)途徑的解剖特點(diǎn)進(jìn)行了仔細(xì)分析，具體方法是通過在尸體上模擬經(jīng)胸骨柄和部分鎖骨切除的頸胸段脊柱前路術(shù)式，采用連續(xù)層次解剖方法， 重點(diǎn)解剖觀測C5～T3椎體前方的幾個(gè)重要解剖結(jié)構(gòu)及其定位標(biāo)志和牽拉方式，為臨床骨科醫(yī)生提供較為客觀的應(yīng)用解剖學(xué)資料，減少醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取39 具成人尸體，男尸28 具，女尸11 具，所有尸體頸部均未實(shí)施過解剖，皮膚完整。

1.2 具體方法

通過模擬胸骨柄和部分鎖骨切除的頸胸段脊柱前路術(shù)式暴露椎體的步驟，采用連續(xù)層次解剖法，由外到內(nèi)、由淺入深重點(diǎn)觀察C5～T3椎體前方在前路途徑中必須牽開和需要保護(hù)的幾個(gè)重要結(jié)構(gòu)。本次研究著重進(jìn)行了左頭臂靜脈、左右喉返神經(jīng)、胸膜頂、胸導(dǎo)管和交感干的解剖定位，對左頭臂靜脈、胸膜頂和胸導(dǎo)管進(jìn)行了相關(guān)重要參數(shù)的測量，并對右喉返神經(jīng)臟筋膜穿入位置進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。

1.3 測量工具

采用國產(chǎn)游標(biāo)卡尺測量有關(guān)參數(shù)，精度為0.02 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 解剖定位結(jié)果

2.1.1 左頭臂靜脈的解剖定位 左頭臂靜脈起始位置位于左胸鎖關(guān)節(jié)后方的左靜脈角，發(fā)出的三大分支與頭臂干相交于前正中線附近，且在右下斜跨主動(dòng)脈弓時(shí)發(fā)出，和右頭臂靜脈匯合成上腔靜脈，匯合點(diǎn)位于胸骨與右側(cè)第一肋軟骨結(jié)合的后方。

2.1.2 左右喉返神經(jīng)的解剖定位 左喉返神經(jīng)無臟筋膜穿入點(diǎn)，直接在頸部于氣管食管溝內(nèi)走行。 右喉返神經(jīng)走行相對復(fù)雜，分上下兩段走行，上段位于臟筋膜內(nèi)，下段在臟筋膜外，呈斜行，因此，右喉返神經(jīng)穿越臟筋膜。

2.1.3 胸導(dǎo)管的解剖定位 呈弓狀結(jié)構(gòu)，弓部頂點(diǎn)高度相當(dāng)于C7～T1水平，且弓朝上，越過胸膜的頂部。 左邊上行部分在T2、T3高度水平時(shí)，外側(cè)是左縱隔胸膜，右側(cè)是食管，前方緊貼著左鎖骨下動(dòng)脈和動(dòng)脈鞘， 后方便是椎體并緊貼，中間相隔一層椎前筋膜；右邊下行部分越過胸膜頂后向下注入左靜脈角；途經(jīng)頸動(dòng)脈鞘的后方，椎血管、頸交感干、膈神經(jīng)和左鎖骨下動(dòng)脈的前方。

2.1.4 胸膜頂?shù)慕馄识ㄎ?分內(nèi)外兩部分定位，內(nèi)側(cè)為頸長肌內(nèi)側(cè)緣、氣管、第1 肋頭、食管、頸胸神經(jīng)節(jié)和鎖骨下動(dòng)脈上升段；外側(cè)為臂叢、第1 肋內(nèi)側(cè)緣、前斜角肌和中斜角肌。

2.1.5 交感干的解剖定位 頸交感干從上到下經(jīng)過椎體前方筋膜和頸長肌之間，第6 頸椎前方便是頸中神經(jīng)節(jié)的位置，在第一肋頸的前方，便是星狀神經(jīng)節(jié)，大部分是頸下神經(jīng)節(jié)與第1 胸神經(jīng)節(jié)融合而成的結(jié)構(gòu)；再往下行，便是胸交感干結(jié)構(gòu)，緊貼肋頭的淺表面，穿行胸內(nèi)筋膜和縱膈胸膜，其內(nèi)側(cè)為T1～T3水平高度。

2.2 部分指標(biāo)測量結(jié)果

左頭臂靜脈前方入路必須得小心，首先找到標(biāo)志，即左靜脈角、頭臂靜脈與頭臂干的交點(diǎn)。

左頭臂靜脈的長度為（67.8±11.2）mm，以上交點(diǎn)距胸骨上切跡的垂直距離為（52.6±21.3）mm，左靜脈角與前正中線的水平距離為（43.3±8.8）mm。 胸膜頂最高點(diǎn)與鎖骨內(nèi)1/3 上緣的垂直距離測量結(jié)果：左側(cè)（8.1±2.2）mm，右側(cè)（13.1±2.9）mm，左右兩側(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

胸導(dǎo)管弓最高點(diǎn)距環(huán)狀軟骨水平的垂直距離和距前正中線的水平距離測量結(jié)果分別為（19.2±4.3）mm 和（34.1±2.1）mm。

右喉返神經(jīng)穿入臟筋膜位置確定：解剖中發(fā)現(xiàn)6 例位于C7～T1椎間水平，占15.38%，33 例位于T1椎體上半部水平占84.62%； 其與頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣交叉點(diǎn)位于T1上半水平的9 例，T1下半水平30 例，分別占23.08%和76.92%。入臟筋膜后，右喉返神經(jīng)并不是立即進(jìn)入氣管食管溝，它先貼著筋膜內(nèi)壁走行，然后在C6～7椎間向內(nèi)進(jìn)入氣管食管溝，分支支配食管，再向上分支入喉。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，前方入路手術(shù)復(fù)雜，從上到下有許多重要的結(jié)構(gòu)，這些重要結(jié)構(gòu)中的胸導(dǎo)管和喉返神經(jīng)又是手術(shù)過程中最容易被誤傷到的結(jié)構(gòu)，稍不注意就會(huì)碰到，給手術(shù)帶來巨大的安全隱患，不熟悉解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)醫(yī)生將無法開展。 只有在了解熟悉頸胸段脊柱周圍的重要解剖結(jié)構(gòu)后，才能在手術(shù)時(shí)根據(jù)各重要器官結(jié)構(gòu)的解剖走行，確定好牽拉的方向，以避開重要結(jié)構(gòu)。 只有這樣，手術(shù)才能順利開展、完成。 研究過程中通過解剖定位，某些關(guān)鍵位置測定的選擇及測定結(jié)果為手術(shù)入路提供了相對安全可靠的解剖學(xué)依據(jù)，解開了脊柱外科醫(yī)生的一道心中難題。

檢索有關(guān)文獻(xiàn)[2]，諸多學(xué)者對頸胸段脊柱前方手術(shù)入路選擇左、右側(cè)的問題意見不一，存在爭議[3-4]。 贊同右側(cè)入路的學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中暴露右喉返神經(jīng)，既可發(fā)現(xiàn)各種變異，又不會(huì)誤傷到胸導(dǎo)管[5]。 解剖發(fā)現(xiàn)，在T2高度以上的水平行前方入路最好從左側(cè)入手，因?yàn)檫@部分的胸導(dǎo)管是遠(yuǎn)離左側(cè)椎體的，不容易傷到胸導(dǎo)管，手術(shù)時(shí)只需部分劈開胸骨柄。 如果手術(shù)位置在T2以下，最好選右側(cè)入路。 因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候的胸導(dǎo)管走形是緊貼縱膈胸膜的，并經(jīng)過椎體的左前方。 這是針對胸導(dǎo)管解剖位置來確定的手術(shù)入路方案。如果以其他解剖結(jié)構(gòu)為參照時(shí)，比如選擇左側(cè)路徑的學(xué)者一般認(rèn)為此路可避免右喉返神經(jīng)的暴露及損傷，理念不同于右側(cè)入路的學(xué)者[6-8]。 但研究時(shí)解剖觀測發(fā)現(xiàn)，首先應(yīng)確定好病灶的位置，然后選擇手術(shù)入路方式。 當(dāng)選擇了從左側(cè)入路時(shí)，頸動(dòng)脈鞘與內(nèi)臟鞘之間可以采用鈍性分離來降低鄰近重要器官組織的損傷，牽拉胸導(dǎo)管、左縱隔胸膜、胸膜頂和左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)應(yīng)將拉鉤隔著頸動(dòng)脈鞘施行，頸動(dòng)脈鞘向外側(cè)。 為了避免主動(dòng)暴露左喉返神經(jīng)，可將左喉返神經(jīng)連同氣管、食管向內(nèi)側(cè)牽拉。 在尸體解剖過程中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)上、 下牽拉左頭臂靜脈時(shí)，T3下緣以上均能充分顯露。由于左頭臂靜脈上下幅度受到了肋間的最上靜脈、胸廓內(nèi)靜脈和甲狀腺下靜脈的限制，所以必要時(shí)可進(jìn)行左側(cè)上述靜脈等屬支的結(jié)扎。 從右側(cè)入路時(shí)，因右喉返神經(jīng)走行于下頸椎段與上胸段之間，所以待確定好右喉返神經(jīng)的走行和位置后，需要下頸段暴露時(shí)就下拉右喉返神經(jīng)，需要上胸段暴露時(shí)則向上外方向牽拉。 這樣的牽拉的目的有便于右喉返神經(jīng)所受張力的減小。

全胸骨切開手術(shù)作為首種治療頸胸段疾患的手術(shù)方法，早在1957 年國外就有學(xué)者報(bào)道，從那時(shí)起，此手術(shù)方法便開啟了頸胸段前方入路的新大門[9]。 接著于1982 年有學(xué)者報(bào)道關(guān)于腫瘤患者的治療方法，此手術(shù)方法中，除了需要劈開胸骨柄外，同時(shí)還要離斷鎖骨的內(nèi)側(cè)半，讓頸胸段脊柱充分暴露，在手術(shù)方式上得到了改良，從最初的長切口、大創(chuàng)傷改良為小切口、小創(chuàng)傷，縮短了康復(fù)周期，降低了死亡率。2 年后，Sundaresan 等[10]報(bào)道了關(guān)于前胸壁“T”型切口的手術(shù)方式，手術(shù)過程中涉及植骨過程，切除的單側(cè)內(nèi)1/3 鎖骨及胸骨柄作為植骨骨源，同時(shí)對腫瘤部位也進(jìn)行了充分暴露，以此方法治療了9 例腫瘤患者，取得較好療效。 該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是能給施術(shù)者提供良好的視野和操作空間，C3～T4之間的椎體結(jié)構(gòu)均可被暴露，但存在不足的是此術(shù)式骨缺損較大，上肢功能在恢復(fù)的過程中有可能存在潛在的影響。 后來Lesion 等[11]對Sundaresan 等[10]的手術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，將切口改為斜行，不損傷胸鎖乳突肌的附著點(diǎn)，從兩側(cè)的鎖骨和胸骨柄上部切去一部分，手術(shù)后再將其回植，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此手術(shù)方法大大降低了患者的并發(fā)癥發(fā)生率。 接著，暴露內(nèi)側(cè)鎖骨、胸骨柄、胸鎖關(guān)節(jié)及胸鎖乳突肌的改良術(shù)式又于1990 年被報(bào)道， 術(shù)后將抬起的骨肌瓣回植固定，選取病例17 例，均取得滿意療效[12]。 本次研究，解剖過程部分模仿了以上術(shù)式， 解剖過程中觀測發(fā)現(xiàn)，術(shù)中能充分暴露C5～T3椎體，范圍廣，便于在此段椎體上安放內(nèi)固定裝置，縮短了切口，手術(shù)創(chuàng)傷降到較低程度。 因此，結(jié)合實(shí)際， 如果需要暴露C5～T3椎體的手術(shù)建議該入路方式。 同時(shí)，希望以后繼續(xù)探尋更好的頸胸段前方手術(shù)入路途徑，為臨床提供更安全有效的解剖學(xué)資料。

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