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    地佐辛超前鎮(zhèn)痛對(duì)高血壓患者腹腔鏡手術(shù)后血壓的影響

    2013-12-03 02:13:08田立祥周先爍監(jiān)利縣人民醫(yī)院麻醉科湖北監(jiān)利433300
    關(guān)鍵詞:阿片麻醉學(xué)血氧

    田立祥,周先爍 (監(jiān)利縣人民醫(yī)院麻醉科,湖北 監(jiān)利433300)

    高血壓患者原已存在不同程度左心室負(fù)荷增加,冠狀動(dòng)脈供血不足,心肌供氧受限,腦血管硬化,而術(shù)后疼痛使這類(lèi)患者心肌供氧進(jìn)一步受限,導(dǎo)致心肌供氧失衡和缺血易發(fā)生心衰、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。良好的鎮(zhèn)痛不僅可以減輕患者手術(shù)后的痛苦,還可以減少術(shù)后患者體內(nèi)的兒茶酚胺和其他應(yīng)激性激素的釋放,防止高血壓。經(jīng)靜脈超前鎮(zhèn)痛又有它的易操作性和給藥途徑的快捷性。我們觀察了地佐辛超前鎮(zhèn)痛對(duì)高血壓患者腹腔鏡手術(shù)后血壓的影響。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象

    96例擇期上腹部手術(shù)原發(fā)性高血壓患者。ASAⅠ~Ⅱ級(jí)。男64例,女32例。年齡 (50±14)歲,體質(zhì)量 (58±11)kg。手術(shù)的種類(lèi)包括腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、胃修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)等。均符合1998年WHO/ISH的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):即收縮壓≥140mmHg(18.67kPa)或舒張壓≥90mmHg(12kPa)。高血壓病史1~20年,50例患者一直采用口服高血壓藥物治療,血壓控制在 (150±10)/(90±10)mmHg。8例患者心電圖示左心室高電壓或左、右束支傳導(dǎo)阻滯等。

    1.2 方法

    1.2.1 麻醉方法與用藥 96例患者術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥0.1g。所有患者均選用氣管插管或喉罩+靜脈全憑全身麻醉,麻醉誘導(dǎo)使用咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼2~4μg/kg、異丙酚2~3mg/kg、順笨阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg靜脈推注,氣管內(nèi)插管,呼吸機(jī)控制呼吸。麻醉維持用異丙酚2~4mg/(kg·h)+瑞芬太尼混合液 (2∶1)泵入、間斷給予順笨阿曲庫(kù)銨、芬太尼維持麻醉至手術(shù)結(jié)束。在手術(shù)結(jié)束前10min停泵,靜脈隨機(jī)一次性給地佐辛5mg用生理鹽水稀釋到10ml緩慢推注并記錄 (如果患者鎮(zhèn)痛效果差血壓高,追加1~2次,總量不超過(guò)15mg)。術(shù)畢呼之睜眼,血氧飽和度95%~99%,拔除氣管導(dǎo)管后送入PACU監(jiān)測(cè)。

    1.2.2 分組與用藥 將96例患者隨機(jī)分為兩組,即對(duì)照組 (24例)和觀察組 (72例);對(duì)照組采用靜注10ml生理鹽水;觀察組為靜脈注射地佐辛首注5mg,如患者術(shù)后血壓高,鎮(zhèn)痛效果差,再次追加5~10mg,即靜脈注射地佐辛的劑量分3類(lèi):5、10、15mg。監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、心率和血氧飽和度。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    2 結(jié) 果

    各組患者基本情況、術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組圍術(shù)期的血壓及血氧飽和度平穩(wěn)。手術(shù)后1、2、4h,觀察組與對(duì)照組患者的血壓及血氧飽和度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見(jiàn)表1。96例患者中對(duì)鎮(zhèn)痛效果基本滿(mǎn)意。40例患者需要追加劑量才能得到更好的效果。其中副作用嗜睡較明顯,但都能很好的喚醒。呼吸抑制患者1例,但經(jīng)過(guò)加壓給氧及喚醒后好轉(zhuǎn)。皮膚騷癢很輕,1h后自行消退。

    表1 各組患者血壓、心率及血氧飽和度的動(dòng)態(tài)變化

    3 討 論

    阿片受體混合型激動(dòng)拮抗劑是指某些藥物對(duì)某型阿片受體起激動(dòng)作用,而對(duì)另一受體起拮抗作用。此類(lèi)藥物的特點(diǎn)是以鎮(zhèn)痛作用為主,依賴(lài)性較小,呼吸抑制作用較弱。地佐辛是新型的橋環(huán)氨基四氫萘,屬阿片受體混合激動(dòng)拮抗劑,是一種新型的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。作用于多個(gè)位點(diǎn)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。對(duì)κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用,對(duì)μ受體有部分激動(dòng)作用,但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴(lài)[1]。其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡等更強(qiáng)[2]。并且地佐辛對(duì)血壓、心功能無(wú)乎無(wú)影響[3]。由于地佐辛不產(chǎn)生典型的μ受體依賴(lài),可使胃腸平滑機(jī)松弛,減少惡心。還可以對(duì)抗激動(dòng)藥的部分效應(yīng),表現(xiàn)部分阻斷作用,可減少相關(guān)副作用。

    腹腔鏡術(shù)后患者急性疼痛一般在術(shù)后3h左右最為劇烈。這種疼痛不但讓人難以忍受,還可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),引起機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺、醛固酮、皮質(zhì)醇、抗利尿激素等多種內(nèi)源性物質(zhì)的釋放,以及激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)。這些激素有的直接作用于心肌和血管平滑肌,有的通過(guò)使體內(nèi)水鈉潴留間接地增加心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。比如血管緊張素Ⅱ可以使全身血管收縮,而內(nèi)源性?xún)翰璺影酚挚杉涌煨穆?,心肌耗氧量增加及外周阻力增加?]。高血壓患者本來(lái)就存在血管和心臟的負(fù)擔(dān)重。疼痛刺激激活交感-腎上腺髓質(zhì)以及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素軸都參與升高血壓。當(dāng)血管活動(dòng)中樞產(chǎn)生長(zhǎng)期固定的收縮沖動(dòng)占優(yōu)勢(shì)的興奮灶時(shí),即引起全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣,外周阻力增加,從而導(dǎo)致血壓升高[5]。

    超前鎮(zhèn)痛在高血壓患者身上有著無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)?!俺啊币鉃椤邦A(yù)防”,在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取的鎮(zhèn)痛,并且超前鎮(zhèn)痛的時(shí)程應(yīng)包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的早期階段。不僅能有效地阻斷手術(shù)后的內(nèi)分泌和代謝反應(yīng),而且能部分阻滯兒茶酚胺升高的反應(yīng),減低皮質(zhì)激素和垂體激素升高的程度。有些人認(rèn)為術(shù)前鎮(zhèn)痛就是超前鎮(zhèn)痛,這是錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),手術(shù)前不充分的鎮(zhèn)痛不能稱(chēng)為超前鎮(zhèn)痛。超前鎮(zhèn)痛的時(shí)程也不能僅限于術(shù)中采取防止中樞敏感化的措施,而必需保證持續(xù)到使外周炎癥組織的損害性刺激降低到足以產(chǎn)生中樞敏感化的程度以下[5]。臨床上大量的實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明,減輕術(shù)后疼痛方面超前鎮(zhèn)痛有著重要的作用。

    從臨床觀察來(lái)看,地佐辛對(duì)心血管的影響并不大,背根神經(jīng)節(jié)DRG上存在著阿片受體 (δ、μ、κ受體),這種受體存在于痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū)與行為和情感有關(guān)的區(qū)域,主要分布在杏仁核和脊髓膠質(zhì)區(qū)、內(nèi)側(cè)丘腦、導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)。DRG上δ阿片受體 (DOR)活化可以導(dǎo)致興奮性神經(jīng)肽類(lèi)釋放增多,減少患者的煩躁焦慮感,有很好的鎮(zhèn)靜效果,也可以減少心臟的做功運(yùn)動(dòng),對(duì)高血壓有很好的預(yù)防作用。

    超前鎮(zhèn)痛治療通過(guò)消除疼痛,減少患者應(yīng)激性反應(yīng),降低患者的心率,減少心肌做功和氧耗量,抑制血管收縮,減少水鈉潴留,從而防止術(shù)后高血壓[6]。并且靜脈給藥又具有穩(wěn)定的血藥濃度、確切的效果、發(fā)生率低的副作用和廣泛的適應(yīng)證、全身性、方便性、起效快等優(yōu)勢(shì)。

    [1]孫增勤 .新編麻醉學(xué)藥物實(shí)用手冊(cè) [M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2001:113.

    [2]安剛,薛富善 .現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù) [M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:11.

    [3]Randal LC.New agonist/sdtagonist analgesics [J].Bailliere Clinical Anaesthesiology,1995,9:83-92.

    [4]譚冠先 .疼痛診療學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:154.

    [5]劉曉榮,王焱林,王成夭,等.不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)高血壓患者上腹部手術(shù)后血漿內(nèi)皮素及心鈉素的影響 [J].中華麻醉學(xué)雜志,2003,23 (3):169-172.

    [6]庒心良,曾因明,陳伯鑾 .現(xiàn)代麻醉學(xué) [M].3版 .北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:2575.

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