三維適形放療聯(lián)合NP方案同步化療治療Ⅲ期肺鱗癌的臨床研究*

胡曉璐 李恒 王巍煒 李高峰

目前肺癌是所有腫瘤中發(fā)病率、死亡率最高的腫瘤，我國每年新發(fā)肺癌患者接近70萬人，其中三分之二的患者初診時已失去手術(shù)機(jī)會，放療、化療治療成為其主要的治療手段[1]。鱗癌作為非小細(xì)胞肺癌中一個重要的類型，對放化療的敏感性不高，單純放療或者化學(xué)藥物治療局部控制率低往往是這類患者治療失敗的原因[2-3]。采取普通放療聯(lián)合化療由于擔(dān)心其較大的副作用也使得部分患者望而卻步。自2010年2月起筆者采用三維適形放療聯(lián)合長春瑞濱、順鉑化療同步治療Ⅲ期肺鱗癌患者36例，取得了較好的近期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月1日-2013年1月30日昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院）放療中心和肺癌研究中心36例肺鱗癌患者，采用以下入排標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)纖維支氣管鏡或者穿刺病理學(xué)組織學(xué)確診為肺鱗癌，肺部有可測量病灶，經(jīng)過相關(guān)輔助檢查排外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。按UICC 2009版本分期標(biāo)準(zhǔn)定為Ⅲ期；KPS評分≥70分，初治患者，既往無其他腫瘤病史。預(yù)計生存期大于3個月。治療前心電圖，血常規(guī)、肝、腎功能檢查基本正常。本組共36例患者，年齡46～71歲，中位年齡63歲；其中男23例，女13例。

1.2 治療方法 化療方案采用NP方案，長春瑞濱（NVB，江蘇豪森制藥）25 mg/m2，d 1，d 8；順鉑（DDP，云南個舊生物）80 mg/m2，d 1，21 d為1個周期?；熤委熐敖o予水化，化療過程中給予預(yù)防嘔吐，注意觀察患者的生命體征，每30 min監(jiān)測1次血壓及心率。采用熱塑體膜固定體位，CT模擬定位，三維適形放射治療計算機(jī)計劃系統(tǒng)（TPS）設(shè)計照射野。靶區(qū)根據(jù)ICRU62號文件定義腫瘤及區(qū)域淋巴的大體腫瘤體積（GTV）、臨床靶體積（CTV）、計劃靶體積（PTV）。以PTV幾何中心為射野中心，90%等劑量線覆蓋PTV，勾畫重要臟器，雙肺V20≤25%，脊髓≤45 Gy，心臟V40≤40%。采用5～7個野進(jìn)行適形治療。通過劑量體積直方圖（DVH）進(jìn)行適形放射治療計劃的優(yōu)化。治療計劃實施采用MLC技術(shù)，放射源為6 MV-X線，采用常規(guī)分割照射方式，2.0 Gy/次，5次/周，總劑量60～70 Gy。根據(jù)需要定期和不定期復(fù)查血常規(guī)、肝、腎功能，并且嚴(yán)格記錄相關(guān)不良反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)骨髓抑制時可以根據(jù)臨床需要使用G-CSF治療，并且酌情延長下次治療時間。

1.3 療效及毒副反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn) 本組患者接受治療期間，定期接受頭部、胸部CT、腹部B超的檢查，必要時行PETCT、及相關(guān)部位MRI檢查。待最后一期化療結(jié)束后3個周進(jìn)行近期療效評價。根據(jù)RECIST1.1實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]分為CR（完全緩解）、PR（部分緩解）、SD（疾病穩(wěn)定）和PD（疾病進(jìn)展）。按美國腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）標(biāo)準(zhǔn)評價放療毒副反應(yīng)。按WHO抗癌藥物急性和亞急性毒性表現(xiàn)及分級評價化療毒副反應(yīng)。以卡氏評分（KPS）評價患者生存質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 本組36例患者全部按照相關(guān)計劃完成治療計劃，按照實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)均可進(jìn)行相關(guān)評價。本組病例總有效率為69.4%（25/36），其中CR患者為8.3%（3/36）、PR患者為61.1%（22/36）。本組鱗癌患者中男23例、女13例之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 肺鱗癌患者癥狀緩解情況 胸痛、血痰及上腔靜脈綜合征（SVCS）是局部晚期鱗癌最常見的臨床癥狀和表現(xiàn)，通過三維適形放療聯(lián)合NP方案同步化療后可以明顯改善患者的這些癥狀。本組患者通過治療后生活質(zhì)量均有不同程度提高，見表2。

表1 36例肺鱗癌患者近期療效 例（%）

表2 36例肺鱗癌患者局部癥狀緩解情況

2.3 放化療毒副反應(yīng) 本組患者全部完成了放化療計劃，36例患者共化療144個周期化療，其主要不良反應(yīng)為血液毒性。其中Ⅲ、Ⅳ度白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白減少發(fā)生情況分別為27次（18.75%）、23次（15.9%）、11次（7.6%）。大部分發(fā)生于患者第三、四周期化療治療過程中。其他不良反應(yīng)主要是惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)以及脫發(fā)等?；颊呓?jīng)過對癥處理和一段時間休息后均能恢復(fù)正常，沒有影響后期治療。本組36例肺鱗癌中未出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ度的以上的放射性肺炎和放射性食管炎。其中Ⅱ度放射性肺炎5例（13.9%），Ⅱ度放射性食管炎2例（5.6%），經(jīng)過相關(guān)處理后均能耐受，未見嚴(yán)重不良事件。

3 討論

目前肺癌已經(jīng)成為我國發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤，而且由于其特殊的解剖位置和社會因素大約70%以上的初診患者在就診時就失已經(jīng)去了手術(shù)指征，因而放、化療已經(jīng)靶向藥物治療對這些患者就具有重要意義。近年來隨著培美曲塞、TKI抑制劑的廣泛應(yīng)用于臨床，肺非鱗癌患者的治療模式和治療方式發(fā)生了較大的變化，其近期療效和遠(yuǎn)期生存均有提高[5-6]。然而對于肺鱗癌患者來說，由于其EGFR基因突變率低，導(dǎo)致一線使用TKI抑制劑效果差。并且多個臨床研究也證實，培美曲塞等新化療藥物用于肺鱗癌患者作用效果也低于傳統(tǒng)第三代化療藥物[7]。那么對于這一部分無法手術(shù)的局部晚期肺鱗癌患者醫(yī)務(wù)工作者該如何治療已經(jīng)成為臨床研究的熱點。單純放射治療和化學(xué)藥物治療局部控制率低是治療失敗的主要原因之一，為影響生存期的因素。同步放化療（concurrentchemoradiotherapy）是一種新的綜合治療模式，已經(jīng)在多種實體瘤的治療中得到了應(yīng)用。同步放化療的優(yōu)點：（1）相互協(xié)同作用?；熕幬锬芴岣吣[瘤細(xì)胞對放療的敏感性，放療也可增強化療藥物的細(xì)胞毒性，從而增強對局部腫瘤的殺傷作用，避免了腫瘤細(xì)胞在放療后的加速再增殖。（2）理論上還可通過化療消除微小隱匿轉(zhuǎn)移灶，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率[8]。但是采用常規(guī)的肺癌放療技術(shù)往往擴(kuò)大了周圍正常組織的劑量，限制了腫瘤劑量的提高，并且如果同時聯(lián)合化療治療更容易增加毒副反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率。本項研究中筆者采用了三維適形放療，用較大劑量對相關(guān)靶區(qū)進(jìn)行了集中照射，在最大限度地減少正常組織的受照量的同時提高了腫瘤的局部控制率。同時筆者聯(lián)合了NP方案進(jìn)行同步化療，從臨床近期療效上來看本組患者的總有效率高達(dá)69.4%（25/36），大部分患者臨床癥狀得到了較好的改善。對于普遍擔(dān)心的放化同步治療容易產(chǎn)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥，從本組病例來看如果選擇三維適形放療，特別是由于是初治患者第一周期同時放化療治療筆者發(fā)現(xiàn)其毒副反應(yīng)是較低的，大部分患者是可以耐受的，經(jīng)過相關(guān)臨床處理，所有患者均完成了治療計劃，顯示出較好的臨床耐受性，和其他學(xué)者研究結(jié)果相似[9-10]。

綜上所述，本項研究表明采用三維適形放療聯(lián)合NP方案同步化療治療Ⅲ期肺鱗癌的局部控制佳、近期療效較好，能夠較為明顯的減輕肺鱗癌患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。其毒副反應(yīng)較低能為大多數(shù)患者所耐受，值得臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然由于本組病例數(shù)目較少，遠(yuǎn)期療效還在隨訪過程尚不明確，希望在今后的工作中能夠進(jìn)行多中心，隨機(jī)化的長期研究。

[1]黃云超，劉倫旭，李高峰.臨床肺癌學(xué)[M].昆明：云南科技出版社，2009：70-75.

[2]Choy H，Akerley W，Safran H，et al.Phase I trial of outpatient weekly paclitaxel and concurrent radiation therapy for advanced nonsmall-cell lung cancer[J].J Clin Oncol，1994，12（12）：2682-2686.

[3]湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].第2版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：877-879.

[4]鮑云華，李儉杰.介紹新的實體瘤治療反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）[J].中國肺癌雜志，2005，2（8）：77-78.

[5]王巍煒，李高峰，巫正偉，等.培美曲賽和長春瑞濱分別聯(lián)合順鉑一線治療晚期肺腺癌的臨床研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（3）：463-465.

[6]Mok T S，Wu Y L，Thongprasert S，et al.Gefitinib or carboplatinpaclitaxel in pulmonary adenocarcinoma[J].N Engl J Med，2009，361（10）：947-957.

[7]Hanna N，Shepherd F A，F(xiàn)ossella F V，et al.Randomized phase Ⅲtrial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer prebiously treated with chemotherapy[J].J Clin Oncol，2004，22（9）：1589-1597.

[8]楊毅，李高峰，張明，等.放療聯(lián)合GP方案同步化療治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，38（5）：57-59.

[9]Rosenman J G，Halle J S，Socinski M A，et al.High-dose conformal radiotherapy for treatment of stage ⅢA/ⅢB non-smal-l cell lung cancer：technical issues and results of a phaseⅠ /Ⅱ trial[J].Int J Radiat Oncol Biol Physiol，2002，54（2）：348-356.

[10]向作林，吳錚，曾昭沖，等.三維適形放療聯(lián)合吉西他濱化療同步治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2006，11（2）：91-93.