169例瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩母兒結局影響的回顧性分析

季邢 顧寧

近年來，隨著社會發(fā)展，醫(yī)學進步，多種因素介入，特別是剖宮產安全性提高，剖宮產率大幅度上升[1]，同時子宮肌瘤年輕化使得瘢痕子宮妊娠病例增多，因此瘢痕子宮再次妊娠的孕婦選擇何種分娩方式也是產科值得研究的課題。許多患者也包括部分產科醫(yī)生對瘢痕子宮經陰道分娩等并發(fā)癥過分擔憂，使瘢痕子宮的剖宮產率居高不下。產科醫(yī)生對再次剖宮產傾向性決定了產婦很大程度上接受瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩[2]，本文通過鼓樓醫(yī)院2012年收治的瘢痕子宮妊娠患者作回顧性分析，探討瘢痕子宮經陰道分娩的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2012年12月鼓樓醫(yī)院產科瘢痕子宮妊娠169例，經陰道試產組24例，距前次手術時間最短33個月，最長127個月，平均（75.4±27.7）個月，剖宮產組145例；兩組孕婦年齡、既往陰道分娩史、距前次手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；陰道試產組孕周<37周、37～42周者與剖宮產組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；前次剖宮產指征分布差異比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1、表2。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 經陰道分娩者根據(jù)產時情況行會陰保護下助娩或會陰側切下助娩，剖宮產術著均行子宮下段剖宮產術。

1.3 納入及排除標準 試產的產婦條件包括：前次手術指征不存在；無術后感染病史；本次妊娠無嚴重產科及內外科合并癥；本次妊娠距前次手術間隔2年以上；B超檢查證實瘢痕愈合良好≥4 mm；瘢痕處沒有胎盤附著；常規(guī)檢查骨盆情況，并估計胎兒大小，無巨大兒之虞；孕婦知情了解經陰道分娩的利弊，有意愿試產者。

表2 兩組前次手術指征 例（%）

1.4 觀察指標 觀察兩組分娩結局，包括出血量、新生兒窒息及相關并發(fā)癥發(fā)生率等指標。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P<0.05為學意義。

2 結果

2.1 兩組母兒結局 陰道試產組：陰道成功分娩21例，成功率87.5%；其中2例懼怕疼痛宮口開1 cm時中轉剖宮產，1例活躍期停滯急診剖宮產；成功經陰道分娩者中有2例曾行子宮肌瘤挖除術；兩組分娩結局在出血量、新生兒窒息及相關并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；陰道分娩組產婦住院天數(shù)、新生兒體重低于剖宮產組（P<0.05），見表3。

表3 兩組孕婦母兒結局

2.2 兩組其他情況 陰道試產者組產程最短175 min，最長960 min，平均（444.5±2.17）min；新生兒體重最重4190 g，最輕者1610 g，巨大兒2例。產后出血最多650 mL，最少80 mL；會陰側切13例，Ⅰ度會陰裂傷5例，宮頸裂傷2例，無1例子宮破裂。剖腹產組胎盤植入2例，子宮切除2例，盆腔臟器損傷（膀胱損傷）1例，無產褥感染，無切口愈合不良。

3 討論

我國城市近年來剖宮產率升高較快，大城市已有達到50%甚至更高，隨之而來的瘢痕子宮妊娠病例也逐年增多。國內有關報道中瘢痕子宮再次妊娠的孕婦陰道試產率為17.8%[4]，也有高達41.2%[2]。本研究中瘢痕子宮陰道試產率為14.2%（24/169）。再次剖宮產的婦女中，13例婦女前次手術指征繼續(xù)存在，如骨盆狹窄、宮頸畸形、合并內外科疾病、重度子癇前期等，12例出現(xiàn)新的指征如前置胎盤、臀位、妊娠期肝內膽汁淤積和巨大兒。其余婦女經過溝通再次陰道試產和再次剖宮產的利弊后，選擇再次剖宮產。

近幾年來，大量實踐逐漸證明了瘢痕子宮妊娠陰道試產的安全性和可行性。研究報道瘢痕子宮妊娠陰道分娩成功率在63.3%～78.2%之間[2-7]；也有成功率為87.7%的報道[8]；國外曾有VBAC相關統(tǒng)計報告83%[9]。本研究中陰道試產的成功率達87.5%（21/24）。由于瘢痕子宮再次陰道分娩存在子宮破裂、胎兒宮內窘迫等風險，因此醫(yī)生需要謹慎選擇符合試產條件的婦女。本研究中陰道試產組早產兒占25%，新生兒平均體重3067.4 g，與剖宮產組相比均有顯著差異（P<0.05）。陰道試產組婦女12.5%有過陰道分娩史，距前次手術時間均在2年以上，這也是試產的有利條件。本研究中瘢痕子宮陰道試產率14.2%（24/169），很多患者在條件符合的情況下仍拒絕試產，筆者通過工作可以相對提高陰道試產率，相關措施可考慮實施：（1）醫(yī)生及患者都要摒棄1次剖宮產，次次剖宮產的觀念，瘢痕子宮可以在嚴密監(jiān)護管理下是可以經陰道分娩的；（2）孕期管理，控制體重，避免巨大兒出現(xiàn)；（3）對孕婦性合并癥及并發(fā)癥的相關管理；（4）產程中有嚴密監(jiān)護的條件，如出現(xiàn)先兆子宮破裂，胎兒宮內窘迫等情況有急診剖宮產條件。

本研究中兩組出血量，新生兒評分及相關并發(fā)癥方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。而瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩其風險在于子宮破裂的發(fā)生率增加，Guise等報道經陰道試產生過程中子宮破裂的危險性增加2.7%，其實，子宮下段橫切口大約沿纖維走向鈍性分離，對子宮損傷小縫線易拉緊對合，結締組織形成少，瘢痕僅呈現(xiàn)很小的病理變化，為陰道試產具備了條件。本研究中未發(fā)生子宮破裂的病例，但是不代表這個風險就能忽視，子宮破裂是災難性的，瘢痕子宮經陰道試產應在準備好設備、醫(yī)務人員能及時進行緊急處理的情況下進行。

瘢痕子宮2次手術孕婦因為可能存在上次手術后盆腔粘連，且由于前次手術腹膜化要求膀胱的位置改變，加之血管曲張等情況，使得再次進行手術危險性明顯增大，2次剖宮產術中出血量在許多報道中高于陰道分娩及首次剖宮產出血量[10]，在本研究中兩組產后出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能與樣本量小有關，但是大于1000 mL的嚴重產后出血明顯多于陰道分娩者，在數(shù)值上是有差異的，不僅如此，2次剖宮產增加盆腔炎、盆腹腔粘連的機率，使得遠期的并發(fā)癥如腸梗阻，腸粘連，慢性盆腔炎增多[11]。不僅如此，患者恢復慢，住院天數(shù)長，經濟負擔重是存在的。

雖然瘢痕子宮妊娠陰道試產結局是安全的，但畢竟危險性比自然子宮分娩大，因缺乏較為精確的方式來對瘢痕子宮愈合情況進行判斷，因此在分娩前應與患者充分溝通，醫(yī)護人員采取謹慎積極態(tài)度，對孕婦分娩前行綜合評估，產時中細心觀察，全程專人監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，先兆子宮破裂等，避免發(fā)生嚴重母嬰并發(fā)癥。本研究中24例陰道試產成功率87.5%（21/24），分娩過程中無子宮破裂癥狀出現(xiàn)，產后無相關并發(fā)癥，表明瘢痕子宮經陰道分娩是安全可行的。當然，本次回顧性分析的樣本量尚小，期待以后在此領域有更多研究及共識。

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