質(zhì)子泵抑制劑對(duì)PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療所致上消化道出血的影響

喬雁翔,陳 巍,盧星文,謝昌明

(1.廣東省深圳市西鄉(xiāng)人民醫(yī)院心內(nèi)科,廣東深圳,518102;2.廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科,廣東深圳,518101)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)圍術(shù)期和術(shù)后使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療已成為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成和降低心血管事件的重要方法。然而大量臨床實(shí)踐[1]發(fā)現(xiàn),使用雙聯(lián)抗血小板方案有增加上消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率的可能。本研究探討質(zhì)子泵抑制劑埃索美拉唑?qū)﹄p聯(lián)抗血小板治療所致的上消化道出血的預(yù)防作用以及是否對(duì)抗血小板效應(yīng)產(chǎn)生影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院心內(nèi)科2010年1月—2012年3月收治的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者218例,均符合 2000年歐洲心臟病協(xié)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],并接受PCI支架植入治療。排除合并嚴(yán)重瓣膜性心臟病、慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病及肝、腎功能不全、惡性腫瘤等疾病的患者,所有患者均簽署知情同意書(shū)。將218例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組109例。2組患者在年齡、性別、病程、血壓、血脂等一般資料方面比較無(wú)顯著差異(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

所有患者PCI術(shù)前給予阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林,德國(guó)拜耳公司生產(chǎn))300 mg+硫酸氫氯吡格雷片(波利維,杭州賽諾菲安萬(wàn)特制藥有限公司生產(chǎn))300mg口服,術(shù)后予氯吡格雷75mg/d(至少9個(gè)月)和阿司匹林300 mg/d(1月后改為100 mg/d維持)口服,同時(shí)接受 ACEI制劑、β受體阻滯劑及他汀類藥物治療。觀察組在此基礎(chǔ)上于PCI術(shù)前聯(lián)用埃索美拉唑(耐信,阿斯利康制藥公司生產(chǎn)),40 mg/d(1月后改為40 mg/2d,至少12個(gè)月)。所有患者進(jìn)行至少12月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血小板聚集率測(cè)定:所有患者于PCI術(shù)前及術(shù)后12周抽取空腹靜脈血離心后用二磷酸腺苷(ADP)做誘導(dǎo)劑,采用電阻抗法檢測(cè)血小板聚集率。

1.3.2 上消化道出血及支架內(nèi)血栓形成情況:上消化道出血的分級(jí)依據(jù)心肌梗死溶栓出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),臨床或影像學(xué)可見(jiàn)出血伴血紅蛋白水平下降≥50 g/L為大出血,下降30～50 g/L為小出血,<30 g/L為輕微出血;支架內(nèi)血栓形成的診斷參照2007年美國(guó)學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)提出的支架內(nèi)血栓定義[3]:①明確支架內(nèi)血栓指存在急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn),經(jīng)造影或尸檢證明存在支架內(nèi)血栓;②很可能的支架內(nèi)血栓指包括發(fā)生在術(shù)后30 d內(nèi)的任何不明確原因患者死亡;③可能的支架內(nèi)血栓值指術(shù)后30 d后發(fā)生任何不明原因死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,均數(shù)比較采用 t檢驗(yàn),率的比較采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組血小板聚集率比較

PCI術(shù)前,對(duì)照組血小板聚集率為(28.1±4.3),觀察組為(27.8±4.1),2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);PCI術(shù)后12周,對(duì)照組血小板聚集率為(22.3±3.5),觀察組為(21.5±3.3),2組差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組消化道出血及支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率比較

PCI術(shù)后隨訪12月,觀察組無(wú)上消化道出血發(fā)生,對(duì)照組發(fā)生4例,均為輕微出血,發(fā)生率為3.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組支架內(nèi)血栓形成2例(1.83%),對(duì)照組1例(0.91%),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

口服阿司匹林和氯吡格雷常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療目前已經(jīng)成為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的標(biāo)準(zhǔn)化方案。然而,阿司匹林可通過(guò)減少消化道黏膜前列腺素的生成而降低胃血流量,增加胃酸的分泌,損傷胃黏膜;氯吡格雷可能因其能降低血小板活性,加劇已經(jīng)存在的黏膜損傷或者影響潰瘍的愈合[4-5]。因此,雙聯(lián)抗血小板治療雖然降低了PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成等缺血事件的發(fā)生,卻使上消化道出血的發(fā)病率增加[6]。一旦發(fā)生消化道出血,若為大出血可降低機(jī)體血容量,減少心肌灌注,而出血后抗血小板方案的調(diào)整有可能增加患者心血管事件及支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[7]。質(zhì)子泵抑制劑可有效抑制基礎(chǔ)胃酸以及不同刺激引起的胃酸分泌,對(duì)預(yù)防消化道潰瘍及上消化道出血的發(fā)生具有確切的作用。Ng等[8]回顧性分析了697例使用雙聯(lián)抗血小板治療的患者,證明聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可顯著減少上消化道出血的發(fā)生率。因而,為盡可能對(duì)植入支架的患者完成抗血小板治療,防止冠脈再狹窄及堵塞,以及平衡臨床中支架內(nèi)血栓形成和上消化道持續(xù)出血或再發(fā)出血之間風(fēng)險(xiǎn)的需求,聯(lián)合運(yùn)用質(zhì)子泵抑制劑是實(shí)踐中的既定選擇。

近年來(lái),有較多研究指出質(zhì)子泵抑制劑通過(guò)細(xì)胞色素CYP2C19代謝,血小板抑制劑氯吡格雷也是通過(guò)CYP2C19激活后才發(fā)揮抗血小板聚集作用。因此,質(zhì)子泵抑制劑有可能會(huì)削弱氯吡格雷的抗血小板作用,從而增加PCI術(shù)后發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)[9]。不過(guò),目前研究結(jié)論并不一致,如Juurlink等[10]研究指出奧美拉唑與雷貝拉唑能增加心肌梗死后使用氯吡格雷抗血小板治療患者的心血管事件發(fā)生率,但埃索美拉唑無(wú)此影響,可能與不同的質(zhì)子泵抑制劑對(duì)CYP2C19的親和力不同有關(guān)。本研究專門選用埃索美拉唑,探討其對(duì)PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療所致上消化道出血的影響,結(jié)果表明在行PCI聯(lián)合雙抗血小板治療措施后,2組患者在反映血小板聚集程度和血栓形成的重要指標(biāo)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率方面并無(wú)顯著差異(P>0.05);隨訪12月后,觀察組上消化道出血發(fā)生率較對(duì)照組有明顯降低(P<0.05),但支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率2組無(wú)明顯差異(P>0.05),提示質(zhì)子泵抑制劑埃索美拉唑可降低雙聯(lián)抗血小板治療所致上消化道出血的發(fā)生率,且對(duì)抗血小板治療的效果未造成明顯影響。由于本研究為單中心研究,納入樣本量較小,尚需更大樣本的多中心臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí);同時(shí),對(duì)不同的質(zhì)子泵抑制劑對(duì)CYP2C19的親和力和抑制力的基礎(chǔ)研究也是下一步的方向。

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