硬膜外復(fù)合全麻對腹部手術(shù)患者血液循環(huán)及免疫功能的影響

馬海燕

(湖北省黃石市婦幼保健院麻醉科,湖北黃石,435000)

傳統(tǒng)開腹手術(shù)是治療急腹癥的最快捷的手術(shù)方式,但具有切口大、術(shù)中失血多、腹腔內(nèi)粘連嚴重、疼痛明顯、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點[1]。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)[2],由于該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、傷口疼痛輕微、恢復(fù)快、術(shù)后瘢痕小等優(yōu)點,受到患者和醫(yī)護人員的歡迎。然而,腹腔鏡手術(shù)中全身麻醉、CO2氣腹等因素均會影響患者的免疫功能,表現(xiàn)為免疫抑制[3]。炎癥因子過度表達不僅會加重術(shù)后疼痛[4],還會引起低血壓、多器官衰竭、休克等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[5]。本研究通過比較硬膜外復(fù)合全麻與單純?nèi)橛糜诟骨荤R手術(shù)的效果,評價硬膜外復(fù)合全麻的在臨床應(yīng)用中的可行性和實用性,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選取2011年7月—2012年6月在本院行腹腔鏡手術(shù)的患者90例,將90例患者隨機分成實驗組和對照組,每組45例。實驗組中男20例,女25例;年齡35～78,平均(52.7±10.5)歲;腹腔鏡膽囊切除術(shù)10例,脾胰囊腫切除術(shù)3例,乳房癌腫塊切除術(shù)5例,肺葉切除術(shù)4例,腎上腺切除術(shù)3例,直腸癌切除術(shù) 7例,胃癌切除術(shù)9例,腹股溝疝修補術(shù)2例,其他2例;ASAⅠ～Ⅱ級。對照組中男18例,女27例;年齡37～76,平均(52.5±10.3)歲;腹腔鏡膽囊切除術(shù)8例,脾胰囊腫切除術(shù)3例,乳房癌腫塊切除術(shù)6例,肺葉切除術(shù)5例,腎上腺切除術(shù)4例,結(jié)直腸癌切除術(shù)5例,胃癌切除術(shù)10例,腹股溝疝修補術(shù)2例,其他3例;ASAⅠ～Ⅱ級。

所有患者進入手術(shù)室前半小時均肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉100 mg。入手術(shù)室后,實驗組采用硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉方法,選擇T5～6或T7～8間隙行硬膜外穿刺,穿刺成功之后置入1%利多卡因3mL;同時,靜脈推注芬太尼3μ g/kg、丙泊酚1 mg/kg、咪唑安定 0.05 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo),然后全麻插管,吸入1.0%異氟醚,靜脈微泵丙泊酚 3 mg/(kg·h)、芬太尼 1 μ g/(kg·h)、維庫溴銨 0.05 mg/(kg·h)維持麻醉。術(shù)中視麻醉鎮(zhèn)痛深度,每1 h經(jīng)硬膜外導(dǎo)管置入10 mL混合液(0.375%丁哌卡因、1%利多卡因)。對照組采用全身麻醉,靜脈推注芬太 尼3 μ g/kg、丙 泊 酚1 mg/kg、咪 達 唑 侖0.05 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo),然后行全麻氣管插管,吸入1.0%異氟醚,靜脈微泵丙泊 3 mg/(kg·h)、芬太尼 1 μ g/(kg·h)、維庫溴銨0.05 mg/(kg·h)維持麻醉。

觀察和比較行腹部手術(shù)患者的血液循環(huán)狀態(tài)及免疫功能變化情況。血液循環(huán)狀態(tài)主要通過監(jiān)測麻醉前、術(shù)畢時、術(shù)后 12 h、術(shù)后 1 d、術(shù)后 2 d的血流動力學(xué)指標(biāo)水平的波動情況,具體評估指標(biāo)包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、動脈氧飽和度(SpO2)。所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后6 h及術(shù)后1、3、5、7 d采集外周動脈血 2 mL,采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群[6],記錄各時間點的 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+,以評估免疫功能的變化。

2 結(jié) 果

2.1 2組血流動力學(xué)比較

2組麻醉前的SBP、DBP、HR、SpO2比較均無顯著差異(P>0.05);2組術(shù)畢時、術(shù)后12 h及術(shù)后 1、2 d 的SBP、DBP、HR、SpO2均出現(xiàn)不同程度的波動,實驗組的波動幅度顯著小于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組麻醉前后血流動力學(xué)變化比較()

表1 2組麻醉前后血流動力學(xué)變化比較()

與同組麻醉前比較,＊P<0.05;與同期對照組比較,#P<0.05。

組別 指標(biāo) 麻醉前 術(shù)畢時 術(shù)后12 h 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d實驗組 SBP/mmHg 136.2±13.5 124.7±12.8＊# 152.8±12.5＊# 148.5±11.3＊# 143.1±12.6＊#DBP/mmHg 101.5± 8.8 95.6± 8.3＊# 114.5± 8.6＊# 110.6± 9.1＊# 108.5± 9.3＊#HR/(次/min) 73.0± 2.5 85.0± 3.0＊# 89.5± 4.0＊# 81.0± 3.5＊# 77.5± 3.0＊#SpO2/% 99.7± 0.3 97.5± 0.4＊# 97.3± 0.5＊# 98.2± 0.4＊# 98.4± 0.3＊#對照組 SBP/mmHg 136.1±13.3 115.7±12.4＊ 158.6±11.7＊ 139.5±12.1＊ 138.7±11.8＊DBP/mmHg 101.3±9.1 90.5±8.8＊ 119.8±7.6＊ 117.5±8.3＊ 115.2±9.1＊HR/(次/min) 72.5± 3.0 88.5± 4.0＊ 93.0± 3.0＊ 85.0± 3.5＊ 82.5± 4.0＊SpO2/% 99.8±0.3 97.1±0.4＊ 97.0±0.3＊ 97.5±0.3＊ 97.8±0.4＊

2.2 2組手術(shù)前后免疫功能比較

2組術(shù)前的 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較均無顯著差異(P>0.05);2組術(shù)后6 h及術(shù)后 1、3、5、7 d 的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均有所下降,CD8+有所升高,且實驗組術(shù)后各時段的 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平變化幅度顯著性小于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討 論

手術(shù)麻醉、嚴重創(chuàng)傷以及術(shù)后疼痛是引起機體應(yīng)激反應(yīng)的主要原因[7],過強的應(yīng)激反應(yīng)對機體有害,可通過多種神經(jīng)內(nèi)分泌途徑降低細胞因子分泌和減弱T淋巴細胞母性,從而影響機體自主性和抑制體內(nèi)細胞免疫功能,嚴重破壞機體內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡,繼而制約患者術(shù)后恢復(fù)。T淋巴細胞是重要的免疫活性細胞[8],其數(shù)量和比例的變化可以衡量細胞免疫功能的強弱。CD3+高度表達于成熟的Tc表面,協(xié)助Tc抗原受體識別抗原呈遞細胞上主要組織相容性復(fù)合物的抗原決定簇,如果CD3+細胞分泌減少,導(dǎo)致該識別能力降低,致使機體免疫功能減弱。CD4+表達于Th/Ti細胞表面,能夠輔助或誘導(dǎo)B細胞分化產(chǎn)生抗體,促進體液免疫過程,CD4+計數(shù)是體液免疫狀態(tài)的最佳指標(biāo)[9]。CD8+表達于Ts和細胞毒性T細胞表面,可抑制B細胞免疫應(yīng)答,CD8+代表細胞免疫狀態(tài)。因此,CD4+和CD8+相互協(xié)調(diào)、相互制約[10],CD4+/CD8+穩(wěn)態(tài)維持機體正常的免疫應(yīng)答。腹腔鏡手術(shù)中的CO2氣腹可抑制T淋巴細胞活性和影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對免疫功能產(chǎn)生抑制作用,導(dǎo)致高碳酸血癥、腎上腺素、生長素和皮質(zhì)醇等升高。全身麻醉雖然有利于術(shù)中麻醉管理,但只能抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)和抑制下丘腦對大腦皮層投射系統(tǒng),卻無法阻斷手術(shù)創(chuàng)傷性刺激引起的腦垂體和腎上腺髓質(zhì)的興奮、兒茶酚分泌增加。同時,全麻藥物可直接影響血液循環(huán)及T淋巴細胞分化、轉(zhuǎn)化[11],對機體免疫功能間接抑制。硬膜外麻醉能夠阻滯部分交感腎上腺髓質(zhì)興奮,減少腎上腺素、去甲腎上腺素分泌,還能通過抑制手術(shù)創(chuàng)傷性刺激引起的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮,以減少皮質(zhì)醇分泌[12]。硬膜外麻醉可以阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維[13],進而擴張其阻滯范圍內(nèi)的容量血管和阻力血管,使心臟前后負荷降低,回心血量減少,發(fā)揮穩(wěn)定血壓波動的作用。此外,硬膜外麻醉能根據(jù)術(shù)中需要追加注入藥物機動性抑制疼痛[14],降低疼痛引起的免疫抑制發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,實驗組的血流動力學(xué)波動幅度明顯小于對照組,提示硬膜外麻醉能夠抵消全麻氣管插管時引起的血壓升高和心率增快[15];實驗組的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降幅度明顯小于對照組,提示硬膜外麻醉對機體免疫功能的抑制作用較小。

表2 2組手術(shù)前后免疫功能變化比較(,%)

表2 2組手術(shù)前后免疫功能變化比較(,%)

與同組術(shù)前比較,＊P<0.05;與同期對照組比較,#P<0.05。

組別 指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d實驗組 CD3+ 50.60±12.3027.50± 8.10＊#33.80±4.20＊# 37.50±3.60＊# 44.70±3.50＊# 49.10±5.20#CD4+ 31.20± 8.8024.50±10.30＊#26.10±7.40＊# 26.40±7.30＊# 28.50±6.10# 30.50±7.20#CD8+ 20.90±11.5021.20± 3.60# 21.30±3.50# 22.10±3.80＊# 22.70±4.20＊# 24.20±3.50＊#CD4+/CD8+ 1.62± 0.85 1.27± 0.88＊# 1.28±0.79＊# 1.31±0.95＊# 1.33±0.86＊# 1.43±0.78＊#對照組 CD3+ 50.80±12.1025.10± 7.50＊ 30.50±3.80＊ 33.20±4.10＊ 36.80±3.70＊ 39.50±4.60＊CD4+ 30.80± 9.1022.80± 9.50＊ 23.30±6.50＊ 24.60±7.50＊ 25.90±5.80＊ 27.50±6.30＊CD8+ 21.20±11.3022.50± 4.10＊ 22.80±3.40 23.70±3.60＊ 24.80±4.50＊ 25.10±4.20＊CD4+/CD8+ 1.63± 0.83 1.08± 0.77＊ 1.12±0.95＊ 1.13±0.78＊ 1.15±0.82＊ 1.21±0.83＊

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