人工全髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端防旋釘治療轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效比較

陳 森

(湖北省武漢市武昌醫(yī)院,湖北武漢,430063)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折又稱為粗隆間骨折,是臨床骨科常見的疾病,好發(fā)于老年人,約占全身骨折數(shù)量的3%,骨折原因通常為跌倒,其發(fā)生與老年人的骨質(zhì)疏松、骨骼的脆度增加而骨骼強度降低等密切相關(guān)[1]。隨著中國進入老齡化社會,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率也在逐年增高,而股骨轉(zhuǎn)子間骨折一旦發(fā)生便會對患者家庭及社會帶來沉重的負擔(dān),因而選擇一種安全、有效且并發(fā)癥少的治療方案具有重要意義[2]。研究[3]表明在沒有手術(shù)禁忌證的前提下,手術(shù)治療的臨床療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。隨著手術(shù)方法和醫(yī)療器械的不斷發(fā)展改進,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療手段也越來越多,股骨近端釘和人工全髖關(guān)節(jié)置換是兩種常見的手術(shù)方式,在治療老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折方面,兩種方法存在一定的爭議[4]。本研究比較人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)與股骨近端防旋釘(PFNA)在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的臨床療效差異,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年2月—2012年2月本院骨科收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者200例,其中男 90例 ,女110例 ,年齡62～ 89歲 ,平均(72.32±5.67)歲;Evans骨折分型分為:一類,I型10例,Ⅱ型 25例,Ⅲ型 80例,Ⅳ型 70例;二類15例;并發(fā)癥包括慢性阻塞性肺氣腫20例,高血壓35例,糖尿病20例,冠心病45例;致傷原因包括不慎跌倒l55例,車禍30例,高窄墜落傷5例,壓砸傷l0例。將患者隨機分為THA組與PFNA組,每組100例。THA 組中男35例,女 65例,平均年齡(72.12±5.34)歲;PFN組中男 40例,女60例,平均年齡(71.81±5.44)歲。2組在性別、年齡、Evans骨折分型和并發(fā)癥等方面比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 術(shù)前準備及處理

入院后立即給予皮膚牽引或是脛骨結(jié)節(jié)牽引,完善心肺、肝腎、腦功能檢查,評估患者一般情況,請有關(guān)科室會診,控制血壓、改善心肺功能、調(diào)節(jié)血糖、糾正貧血及電解質(zhì)紊亂等。血壓穩(wěn)定在145/85 mmHg,血糖控制在8.1 mmol/L,維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。既往有心腦血管病史的患者術(shù)中和術(shù)后均給予持續(xù)心電監(jiān)護。手術(shù)前0.5 h應(yīng)用抗生素,保證術(shù)中抗生素濃度。

1.3 手術(shù)方法

THA組采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。采用改良的Gibson或者Moore入路,逐層切開顯露大轉(zhuǎn)子、股骨頸、股骨頭及髖臼緣。于小轉(zhuǎn)子上約1.5 cm處,前傾 5～10°截斷股骨頸,取出骨折線與截骨面之間的股骨頸及股骨頭,向上外側(cè)牽出股骨的近端。將分離的股骨頸擴髓,與骨折端拼接,骨折塊可用骨水泥和鋼絲捆扎固定,股骨髓腔擴髓,前傾15°置入骨水泥型股骨假體柄。因老年人骨質(zhì)疏松,所以采用骨水泥型髖臼杯。復(fù)位檢查關(guān)節(jié)活動度,放置引流管,關(guān)閉切口結(jié)束手術(shù)。

PFNA組采用股骨近端釘內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位,C型臂透視下閉合牽引復(fù)位,注意保持頸干角及前傾角。在大轉(zhuǎn)子頂點以上約5 cm處做長約5 cm的縱型切口,逐層切開顯露大轉(zhuǎn)子,以大轉(zhuǎn)子頂點作為進針點,插入導(dǎo)針,透視證實位于髓腔內(nèi),空心鉆頭沿導(dǎo)針擴髓,將PFNA主釘打入股骨近端,沿側(cè)方導(dǎo)向器將導(dǎo)針打入股骨頸,測深后鉆頭擴開外側(cè)皮質(zhì),打入螺旋刀片并鎖定,最后擰入遠端鎖定螺釘,擰入尾帽。放置引流,關(guān)切切口結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理

手術(shù)后1～2 d內(nèi)拔掉引流管,給予抗生素預(yù)防感染,低分子肝素皮下注射,預(yù)防血栓。穿防旋鞋,患肢外展約30°,不負重功能鍛煉,2周后下地逐漸負重鍛煉;PFNA組術(shù)后股四頭肌鍛煉,2周后不負重鍛煉,6～8周后復(fù)查后可拄拐下地鍛煉。

1.5 療效評價

術(shù)后隨訪,對2組的平均手術(shù)時間、平均住院時間、手術(shù)出血量、術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下地時間等指標進行比較。采用MedliD'Aubigne評分方法[5]評價髖關(guān)節(jié)功能(≥l7分者為優(yōu),13～16分者為良,9～l2分者為可,≤8分者為差)。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況比較

2組患者的手術(shù)時間比較無顯著差異(P>0.05);THA組術(shù)中出血量多于PFNA組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);THA組術(shù)中X線透視次數(shù)、平均術(shù)后下床活動時間、平均住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于PFNA組(P<0.05)。見表1、2。THA組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于PFNA組(P<0.05),見表3。

表1 2組手術(shù)情況比較()

表1 2組手術(shù)情況比較()

與PFNA組比較,＊P<0.05。

組別 手術(shù)時/min 術(shù)中出血/mL X線透視次數(shù) 平均住院天數(shù)/d 平均下地時間/d THA組 58.34±12.22 309.22±20.67＊ 0.21±0.06＊ 15.21± 4.21＊ 19.34± 9.37＊PFNA組 56.14±11.25 201.56±18.25 3.76±0.98 31.57±10.12 43.87±12.95

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 2組髖關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

3 討 論

老年人群因為年齡因素常常會發(fā)生骨質(zhì)疏松,同時老年人由于腦血管等多種因素導(dǎo)致活動機能下降,常常容易摔倒,摔倒后髖部外側(cè)著地,發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折,所以股骨轉(zhuǎn)子間骨折成為臨床最常見的老年人骨折[6]。骨折線常位于股骨頸關(guān)節(jié)囊邊緣水平以下到股骨小轉(zhuǎn)子水平以上的部位。股骨轉(zhuǎn)子間骨折一旦發(fā)生,會對患者及其家庭乃至社會帶來嚴重的影響和負擔(dān),因而對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療就顯得尤為重要。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療包括保守和手術(shù)治療,但是保守治療需要患者長期臥床,而患者一般年齡較大,長期臥床引起的各種并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率會明顯升高[7],所以股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)治療的方式也越來越多,主要內(nèi)固定材料包括角鋼板、DHS、Camma釘以及本研究涉及的 PFNA和 THA等[8]。PFNA由PFN(股骨近端釘)改進而來,保留PFN的優(yōu)點,改進了PFN的缺點,在股骨近端骨折應(yīng)用廣泛,其具有創(chuàng)傷小、操作簡單、抗旋轉(zhuǎn)能力強、穩(wěn)定性高等優(yōu)點[9]。THA適用于高齡轉(zhuǎn)子間骨折的患者,優(yōu)點是術(shù)后下地時間早、關(guān)節(jié)功能好、術(shù)后并發(fā)癥少[10]。本研究結(jié)果顯示,兩種手術(shù)方法的耗時無差別,原因可能是兩種手術(shù)均較成熟,尤其是THA手術(shù)操作熟練,大大縮短了手術(shù)時間。PFNA手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小,所以術(shù)中的出血量明顯少于THA組。在平均住院時間、術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下地時間等方面比較,THA組均低于PFNA組,究其原因可能是人工全髖關(guān)節(jié)置換能早期提供穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)功能,患者可以早期下床負重活動鍛煉,有效預(yù)防髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生,明顯降低由長期臥床所致的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[11]。

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