595染料激光治療嬰幼兒血管瘤5年小結(jié)和隨訪

鄭涵，許愛娥，金憲強，陳俊帆

（浙江省杭州市第三人民醫(yī)院，杭州310009）

血管瘤是嬰幼兒常見的先天性畸形之一[1]。我們復習了用595脈沖染料激光治療嬰幼兒血管瘤的療效和不良反應，并做了47例病例激光治療5年后的隨訪，來進一步探討595脈沖染料激光對嬰幼兒血管瘤治療的效果和意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年6月—2010年11月在我院激光中心門診進行595脈沖染料激光治療的嬰幼兒血管瘤患者共373例。其中激光治療后5年被隨訪到的病例共有47例。所有病例中男孩144例，女孩229例，男∶女=1∶1.6；治療部位有頭面部（占63%）、頸部、軀干、四肢、會陰部等；嬰兒血管瘤335例，幼兒38例；以前曾用其他方法（冷凍、硬化劑、激光、同位素）治療遺留瘢痕的有13例。排除化膿性肉芽腫、KMS綜合征、多發(fā)性損害＞3個皮損等。見表1。

表1 嬰幼兒血管瘤分組 例

1.2 方法

1.2.1 治療方法 用595波長脈沖染料激光進行治療；治療前與家屬溝通告知手術(shù)風險及愈后并簽知情同意書，數(shù)碼拍照。將患兒雙眼遮蓋并戴上黑色不透明的防護眼鏡，手術(shù)室內(nèi)人員均戴上防護鏡。治療區(qū)皮膚先用新霉素溶液紗布消毒，根據(jù)患者年齡、皮損部位、類型選擇不同治療參數(shù)進行激光照射。激光治療使皮損消失、蒼白或變均勻的灰黑色為合適的參數(shù)（脈寬0.45～40 ms，光斑直徑5～10 mm，能量密度3～25 J/cm2，DCD冷卻系統(tǒng)噴射 30～40 ms）。術(shù)后冰塊冷敷10～20 min鎮(zhèn)痛消腫，后外用濕潤燒傷膏或抗生素軟膏及貝復濟7～10 d防止不良反應并幫助皮膚修復。血管瘤平均激光治療次數(shù)為1～4次，每次間隔1～2個月。術(shù)后要求患者注意防曬，減少劇烈運動，術(shù)后1～2個月復診拍照比較治療前后療效，了解不良反應的發(fā)生情況。術(shù)后5年隨訪了解血管瘤的復發(fā)率、預后、不良反應等。

1.2.2 分組對照 根據(jù)在我院行激光治療的病例將淺表血管瘤分成面積≤3 cm2和＞3 cm2的A和B 2組進行療效和不良反應比較。又將面積≤3 cm2嬰兒淺表血管瘤分成1～6個月的嬰兒和6～12個月的嬰兒C和D 2組進行療效比較。

1.2.3 療效判定標準[2]痊愈為皮損消退≥95%，顯效為皮損消退60%～94%；好轉(zhuǎn)為皮損消退30%～59%；無效為皮損消退＜30%或皮損繼續(xù)增大。治愈率＝（痊愈例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.2.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件處理，比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效和不良反應 A組和B組治愈率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），前者療效好。A和B不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），后者不良反應發(fā)生較多。C和D治愈率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。所有深在性血管瘤激光治療后均無明顯療效，部分混合性的血管瘤表面的淺表血管瘤消失。

表2 血管瘤激光治療后各組療效

2.2 隨訪 激光治療后5年被隨訪到的病例共有47例，其中有34例治愈，均為淺表血管瘤，5年后血管瘤都無復發(fā)，局部皮損瘢痕情況見表3。另有13例激光治療后無改變甚至還繼續(xù)增大的無效病例。13例中淺表血管瘤8例，深在性血管瘤5例。13例中有9例分別去其他醫(yī)院接受手術(shù)、藥物和放射性治療后治愈，都遺留瘢痕；1例經(jīng)過放射性治療后穩(wěn)定正在消退，局部有皮膚萎縮和色素減退。1例面積較大的血管瘤患兒3歲后自然消退但有增生隆起的瘢痕和色素減退；另外2例深在性的血管瘤穩(wěn)定至今無消退。

表3 治愈病例5年后不良反應隨訪 例

3 討論

選擇性光熱解作用是激光治療血管瘤的基礎(chǔ)理論[3]。595波長脈沖染料激光是目前治療血管性疾病的較常用安全的激光。其具備與氧合血紅蛋白吸收峰值相合適的波長，脈沖間歇期比靶血管熱馳豫期短，能選擇合適的能量使血管有效的凝固[4]。

組織病理學將血管胎記分為血管腫瘤和血管畸形。血管腫瘤在增殖期表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細胞增生，消退期纖維變性、脂肪沉積、內(nèi)皮細胞減少[5]。嬰幼兒血管瘤是血管內(nèi)皮細胞良性增生性疾病，大多數(shù)在出生后數(shù)周明顯，可發(fā)生于皮膚黏膜等部位[6]。其病因尚有待于進一步研究。

血管瘤在皮膚和皮下組織的發(fā)生部位決定了其臨床表現(xiàn)。嬰幼兒最常見的是淺表血管瘤（50%～60%），大多單發(fā)損害，位于真皮淺層，在增殖期呈鮮紅色，表面粗糙分葉，呈草莓狀，多數(shù)面積較小，局部發(fā)生[7]，我院激光門診5年有281例（75%）。面積大播散分布，呈斑塊狀或節(jié)段樣的淺表血管瘤較少見[7]，我院激光門診5年內(nèi)有67例（17.9%）。深部血管瘤位于真皮深處或皮下組織，通常出生后數(shù)周出現(xiàn)，表現(xiàn)為青紫的腫塊，皮溫高。許多同時具有淺表和深在性的特點，在增殖期混合型血管瘤表現(xiàn)為邊界不清的深在性損害基礎(chǔ)上有邊界清晰的淺表性血管斑塊[7]。

血管瘤的自然病程包括增殖期（一般持續(xù)數(shù)月至1年）、消退期（1年至數(shù)年）和消退完成期[8]。臨床嬰幼兒血管瘤大多處于增殖期，生長得快，60%發(fā)生于頭面等暴露部位，影響美容，雖然有文獻報道30%皮損在3歲內(nèi)消退，50%在5歲內(nèi)消退，70%在7歲內(nèi)消退，90%在9歲內(nèi)消退[8]，但能否消退還是個未知數(shù)，而且消退后的殘留皮損發(fā)生皮膚萎縮、纖維脂肪性斑和殘存毛細血管擴張等也影響美觀，所以家長會比較焦慮，治療愿望迫切。

本研究結(jié)果表明淺表血管瘤面積越小激光治療的效果越好，5年后隨訪預后也好，無復發(fā)，不良反應少，見圖1；反之面積越大療效越差，且容易出現(xiàn)不良反應，有色素減退、皮膚萎縮、纖維脂肪性斑（皮膚隆起）和色素沉著。治愈病例5年后瘢痕隨訪結(jié)果提示色素沉著基本都能消退，但色素減退、皮膚萎縮和纖維脂肪性斑遺留較多。

對血管瘤開始治療的時間目前仍有爭議，因為6個月內(nèi)的嬰兒血管瘤大多處于增生活躍期，雖然小而淺，但進展不確定，可能繼續(xù)增大或向深部發(fā)展；而6～12個月的血管瘤相對穩(wěn)定大多可能接近消退期，所以激光對前者的作用主要是清除皮損并阻止血管瘤進一步發(fā)展，對后者的作用是清除皮損或促進血管瘤消退，比較這兩個時期的激光療效來了解激光對增生活躍期的血管瘤的控制作用。結(jié)果表明2組的治愈率相似，說明595激光對增生活躍期的嬰兒淺表血管瘤能起到一定的控制和消除作用。所以筆者認為臨床工作中對面積較?。ā? cm2）的嬰兒淺表血管瘤可以用595激光積極治療，能較早較好地將其控制和治愈。如果早期不治療，萬一血管瘤增大，反而使后期的治療難度增大，且容易遺留瘢痕。即使增大的血管瘤后期會自身消退，消退后也可能局部遺留瘢痕影響美容。

5年隨訪病例顯示也有一些淺表血管瘤激光治療無效甚至繼續(xù)增大或發(fā)展成了混合性的血管瘤，所以在術(shù)前必須將這些可能和家屬交代清楚，嬰兒血管瘤特別是早期存在不穩(wěn)定的因素，否則萬一發(fā)生后，家屬會誤認為是激光將血管瘤越做越大了，引起糾紛。

對于大面積的血管瘤和深在性的血管瘤，激光治療應慎重。因為激光對這些血管瘤的療效并不理想而且容易留瘢痕，此外1～6個月的嬰兒身體比較弱小，接受這么大面積和高強度的激光本身就是一種創(chuàng)傷，術(shù)后也很難護理，反而會給正常的生長發(fā)育帶來負面影響，所以建議密切觀察血管瘤的進展。如果血管瘤增長迅速，就及時選擇其他治療方法（手術(shù)切除，藥物，光動力等），如果血管瘤增長緩慢可以繼續(xù)等待觀察，希望其能穩(wěn)定并自然消退，或等患兒長大后再考慮治療。

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