伴發(fā)手損害硬腫病1例

李敬，盧桂玲，肖尹

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

硬腫病是一種少見(jiàn)的原發(fā)性黏蛋白病，病因不明，以全身或局部皮膚非可凹性水腫硬化為特點(diǎn)，皮損常累及頸背部，其余好發(fā)部位依次為上肢近端、面部、前胸、下肢近端和腰腹部，手足多不發(fā)病。我科收治的此例患者皮損周身泛發(fā)，雙手伴明顯紅腫、硬化，非甾體抗炎藥治療后加重，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男，69歲，主因周身紅腫，硬化1年，加重10 d，于2012年10月12日來(lái)我院就診收入院?；颊咴V入院前1年，頸部、上肢伸側(cè)皮膚紅腫，變硬，未明確診斷，多方診治無(wú)效，皮疹逐漸增多，延及頭面、胸背、手和下肢近端。入院前10 d，患者訴進(jìn)食河魚(yú)后，周身紅腫硬化加重，為進(jìn)一步治療入院。自發(fā)病以來(lái)，患者飲食、睡眠、二便正常，無(wú)發(fā)熱，無(wú)吞咽困難及呼吸困難，無(wú)雷諾氏現(xiàn)象，指趾末端無(wú)攣縮，無(wú)潰破，“痛風(fēng)”病史3年。既往史：近3年來(lái)患者趾關(guān)節(jié)偶有疼痛，每次發(fā)作服用雙氯芬酸鈉腸溶片后均可緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為痛風(fēng)。家族史：家族中無(wú)類似疾病史，無(wú)糖尿病史。

體格檢查。一般情況良好，心肺及腹部查體未見(jiàn)明顯異常。?？魄闆r：頭皮、面部、頸后、背部、胸腹部、上肢、手、下肢近端對(duì)稱性彌漫性非凹陷性潮紅腫脹變硬，觸之如木板樣硬，輕度苔癬樣變，皮損表面光滑無(wú)潰瘍無(wú)萎縮，與正常皮膚界限不清，將皮膚捏壓在拇食指之間皮膚可以起皺，面部無(wú)表情，皺額，笑及張口均有困難，伸舌困難，見(jiàn)圖1～3。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查。組織病理：左上臂皮疹，表皮正常，真皮增厚，膠原纖維腫脹，粗細(xì)均勻，膠原束間隙增寬，血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。阿新藍(lán)染色膠原纖維束之間見(jiàn)大量藍(lán)色黏蛋白沉積，見(jiàn)圖4～6。左三角?。杭±w維橫紋存在，未見(jiàn)明顯異常改變。B超，胸片，心電圖，乙肝兩對(duì)半，血沉，C反應(yīng)蛋白，免疫全項(xiàng)，肌酶，血糖，血、尿、便常規(guī)均未見(jiàn)異常。生化全項(xiàng)：尿酸 456（142～416）μmol/L。

診斷和治療。診斷為硬腫病。給予穿心蓮等中藥抗炎、清熱治療15 d有效，皮膚紅腫硬化減輕。治療過(guò)程中，患者足部關(guān)節(jié)腫脹疼痛復(fù)發(fā)，加用新癀片（含引哚美辛）3次/d，3片/次，服用 1 d后，患者關(guān)節(jié)癥狀改善，但皮膚紅腫、硬化癥狀明顯加重，遂停用新癀片，皮膚癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

2 討論

硬腫病是一類病因不明，呈良性經(jīng)過(guò)的少見(jiàn)皮膚病。臨床分3個(gè)亞型：Ⅰ型最常見(jiàn)，約占55%，好發(fā)于兒童，通常發(fā)生于急性發(fā)熱性疾病，多為鏈球菌感染，也可并發(fā)于流感、猩紅熱、麻疹等，數(shù)月至2年內(nèi)可治愈；Ⅱ型占25%，病程呈慢性，發(fā)病前無(wú)感染史或潛伏疾病，此型有發(fā)展為副球蛋白血癥甚至多發(fā)性骨髓瘤的風(fēng)險(xiǎn)；Ⅲ型約占20%，伴發(fā)糖尿病，多為男性，常泛發(fā)，不能自行緩解[1-2]。本例患者發(fā)病前無(wú)明顯的感染病史，免疫球蛋白、血糖均在正常范圍，雖然大部分患者糖尿病先于硬腫病的診斷，但也有先出現(xiàn)硬腫癥的癥狀而后才發(fā)生糖尿病的病例報(bào)道[3]，因此要定期復(fù)查血糖，密切監(jiān)測(cè)球蛋白變化以防發(fā)生球蛋白血癥的危險(xiǎn)。

硬腫病的臨床表現(xiàn)為局限性的皮膚硬化，偶伴色素沉著或紅斑。皮損邊界不清，呈對(duì)稱性，較均一的木質(zhì)狀斑塊，真皮硬化，表皮可有桔皮樣或蠟樣外觀。好發(fā)于頸部、肩部及背部上方，嚴(yán)重者可累及面部及舌部，導(dǎo)致睜眼、發(fā)音及咀嚼困難[4]。本例患者皮損嚴(yán)重，周身泛發(fā)，呈彌漫性的紅腫、硬化，如木板樣硬，面無(wú)表情，伴皺額、笑、張口、伸舌困難。特別之處是患者雙手掌指明顯紅腫發(fā)硬，這一點(diǎn)與既往手足一般不受累[5]的報(bào)道有所差別。

本病易與硬皮病、皮肌炎、膠原系統(tǒng)疾病相混淆，除臨床特點(diǎn)有不同外，皮膚活檢很重要。關(guān)于本病的病理和阿新藍(lán)染色檢查，苑勰[6]和杜偉[7]等先后對(duì)數(shù)十例的患者進(jìn)行了阿新藍(lán)染色，結(jié)果大部分為陽(yáng)性，少部分為陰性，結(jié)合硬皮病在發(fā)展階段亦可出現(xiàn)阿新藍(lán)染色陽(yáng)性，因此認(rèn)為阿新藍(lán)染色不能作為鑒別硬腫病的主要依據(jù)，并且提出把膠原纖維束排列規(guī)則、纖維束間隙的存在以及膠原纖維基本不發(fā)生均質(zhì)化作為硬腫病區(qū)別于硬皮病的主要特點(diǎn)。本病無(wú)特異性治療，系統(tǒng)性治療包括糖皮質(zhì)激素、青霉素、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、補(bǔ)骨脂素長(zhǎng)波紫外線（Psoralen ultraviolet A，PUVA）、放射治療等，但尚無(wú)理想的治療手段。國(guó)外有學(xué)者對(duì)硬腫病患者給予中等劑量的長(zhǎng)波紫外線1（UVA1）分次治療，結(jié)束治療后皮損在6個(gè)月內(nèi)基本消退[8]，提示可作為有效的治療方法。此患者單純接受中藥清熱解毒治療也同樣取得了一定療效。吲哚美辛和雙氯芬酸鈉都屬于非甾體抗炎藥，可以通過(guò)抑制環(huán)氧酶，減少前列腺素合成而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛及消炎作用。本例患者在服用了含有非甾體抗炎成分的藥物后硬腫病癥狀加重，停藥后皮損隨之減輕，非甾體抗炎藥能否誘發(fā)、加重硬腫病尚待更多臨床資料考證。

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［4］ Meguerditchian C,Jacquet P,Beliard S,et al.Scleredema adultorum of Buschke:an under recognized skin complication of diabetes[J].Diabetes Metab,2006,32:481-484.

［5］陶玥,孫建方.成人硬腫病1例[J].臨床皮膚科雜志,2012,41（9）:562-563.

［6］苑勰,李景德,劉杰文,等.60例硬腫病臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，1989,11（2）:107-111.

［7］杜偉,孫秋寧,苑勰,等.硬腫病的臨床和組織病理特點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2009,31（1）:42-44.

［8］ Thumpimukvatana N,Wongpraparut C,Lim HW.Scleredema diabeticorum successfully treated with ultraviolet A1 phototherapy[J].J Dermatol,2010,37:1036-1039.