順行穿刺腔內(nèi)治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效評(píng)估

宋 杰，王黎洲，李 興，蔣天鵬，吳曉萍，周 石

近年來(lái)，我國(guó)高血壓、糖尿病、高脂血癥等的發(fā)病率迅速上升，由此引發(fā)的全身性血管病變的局部表現(xiàn)如下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥 （lower extremity atherosclerotic disease，LEAD）的發(fā)病率亦呈明顯上升趨勢(shì)，所致嚴(yán)重肢體缺血帶來(lái)高致殘及致死率嚴(yán)重威脅患者的健康和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)血管外科手術(shù)主要通過(guò)人工血管或自體血管旁路移植，常因病變廣泛或狹窄程度重而療效不佳，經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療兼有微創(chuàng)及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，其保肢率甚至優(yōu)于外科血管移植手術(shù)［1］。近年來(lái)隨著介入治療不斷發(fā)展，其逐漸成為L(zhǎng)EAD治療首選［2-3］，現(xiàn)就我科59例LEAD膝下病變行腔內(nèi)治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1．1 臨床資料 收集我科2009年1月至2012年1月接受腔內(nèi)血管介入治療LEAD患者共59例，其中男41例，女18例，年齡為43～89歲，平均71歲。臨床癥狀依據(jù)Fontaine分期［4］，Ⅱ期27例，Ⅲ期18例，Ⅳ期14例。合并的基礎(chǔ)疾病有2型糖尿病 46例，高血壓 39例，冠心病23例，腦血管疾病13例，慢性腎功能不全2例。術(shù)前測(cè)踝/肱指數(shù)（ABI）平均為0.36±0.15。術(shù)前通過(guò)CTA或MRA確定患肢血管病變范圍，膝下動(dòng)脈病變112條，多節(jié)段動(dòng)脈病變29條。LEAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：有下肢缺血的臨床癥狀、患側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、ABI＜0.9、彩色多普勒超聲初步篩查、CTA及MRA為術(shù)前常規(guī)檢查，但“金標(biāo)準(zhǔn)”仍以DSA為主。1.1.2 介入手術(shù)設(shè)備及材料 東芝如意平板數(shù)字減影血管機(jī)，SAVVY球囊（規(guī)格2~4 mm×10 cm，Cordis， 美 國(guó) ），Progreat微 導(dǎo) 管 及 微 導(dǎo) 絲 系 統(tǒng)（TERUMO，日本），SV-5 硬導(dǎo)絲（0.018 英寸，Cordis，美國(guó)）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 圍術(shù)期的管理：術(shù)前盡量將血壓控制在140/90 mmHg以下，空腹血糖波動(dòng)范圍在5~10 mmol/L，術(shù)前3 d開(kāi)始口服氯吡格雷75 mg/d抗血小板治療。術(shù)后即予低分子肝素鈣4 100 u或低分子肝素鈉4 250 u皮下注射，每12小時(shí)1次，連用7 d抗凝治療；同時(shí)繼續(xù)口服氯吡格雷75 mg或阿司匹林100 mg，1次/d，并經(jīng)外周靜脈予擴(kuò)血管及活血藥物。術(shù)后抗血小板治療持續(xù)至少6個(gè)月或根據(jù)患者具體情況長(zhǎng)期使用。

1.2.1.2 手術(shù)入路：全身靜脈麻醉后所有患者均選擇患肢腹股溝皮紋上方皮膚為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，行股淺動(dòng)脈順行穿刺。

1.2.1.3 手術(shù)方式：穿刺成功后置入6 F血管鞘并外接使用壓力袋，持續(xù)高壓滴注加入肝素的平衡液，先行造影明確血管狹窄部位及程度后，外周靜脈使用肝素按100 u/kg標(biāo)準(zhǔn)全身肝素化，用超滑微導(dǎo)絲配合2.7 F Progreat微導(dǎo)管超選擇插入病變血管狹窄段遠(yuǎn)端，選擇直徑適宜的球囊擴(kuò)張狹窄段，球囊注射按照球囊說(shuō)明書(shū)壓力匹配要求接壓力泵注射器完成，擴(kuò)張時(shí)間一般持續(xù)60 s，盡量行1次性擴(kuò)張（最多重復(fù)1次），避免過(guò)度擴(kuò)張而損傷血管內(nèi)膜。順利完成1支流出道動(dòng)脈的擴(kuò)張治療后，繼續(xù)選擇擴(kuò)張同1條患肢的其他狹窄流出道血管（圖1）。對(duì)于多節(jié)段病變的患者，為避免球囊擴(kuò)張形成血管夾層或擴(kuò)張失敗，應(yīng)先盡量讓導(dǎo)管通過(guò)流出道血管遠(yuǎn)端，采用先遠(yuǎn)端后近端的原則依次處理。

1.2.1.4 PTA技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：①PTA后再次造影顯示血管病變段完全開(kāi)通或病變段血管殘余狹窄率小于30%。②病變血管段遠(yuǎn)端足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)。③下肢缺血臨床癥狀緩解包括間歇性跛行距離增加、患肢潰瘍愈合、靜息痛消失或降低截肢平面。

1.2.2 術(shù)后隨訪 對(duì)比術(shù)前及術(shù)后1周患者的臨床癥狀改善情況并測(cè)量患肢ABI，以后第3、6、12和24個(gè)月分別復(fù)測(cè)ABI并行患肢動(dòng)脈血管彩色多普勒超聲或CTA檢查。對(duì)再次出現(xiàn)下肢缺血臨床癥狀和（或）影像學(xué)檢查提示病變血管再狹窄或閉塞者，可再次行PTA術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。膝下動(dòng)脈血管病變介入治療前后的ABI值及臨床癥狀緩解率均采用配對(duì)的t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 FontaineⅢ期患者，行PTA術(shù)前后圖像

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

本組手術(shù)技術(shù)成功率為81.4%（48/59）；48例中FontaineⅡ期組 27例，成功率為 92.6%（25/27），其中20例臨床癥狀得到改善，緩解率為80.0%（20/25）；Fontaine Ⅲ期組的成功率為 83.3%（15/18），臨床癥狀緩解率為86.7%（13/15）；FontaineⅣ期組的技術(shù)成功率和臨床癥狀緩解率分別為57.1%（8/14）和50.0%（4/8）。FontaineⅡ期技術(shù)成功率明顯高于Ⅲ期及Ⅳ期組（P＜0.03）；FontaineⅡ期及Ⅲ期組的臨床癥狀緩解率要高于Ⅳ期組（P＜0.05）。ABI由術(shù)前的0.36±0.15升至術(shù)后的0.79±0.16，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥情況

本組圍術(shù)期無(wú)死亡病例。并發(fā)癥的發(fā)生率為6.8%（4/59）。其中與順行穿刺相關(guān)的并發(fā)癥有皮下瘀斑 2例、局部血腫 2例；均經(jīng)局部加壓包扎壓迫止血及藥物治療后癥狀緩解。

2.3 隨訪情況

術(shù)后技術(shù)成功患者隨訪時(shí)間為3～24個(gè)月；共隨訪41例，7例失訪，隨訪率為85.4%（41/48），術(shù)后第 3、6、12、24 個(gè)月分別有 2 例、3 例、6 例、4 例復(fù)發(fā)；隨訪期間行截肢/足手術(shù)患者4例，截肢率6.8%（4/59）。其中截肢平面在膝關(guān)節(jié)以上1例，膝下平面截肢1例，2例行跖骨截除。截肢平面的選擇根據(jù)患側(cè)肢體的癥狀體征及DSA血管造影肢體遠(yuǎn)端血供及側(cè)支血管的代償情況而綜合考慮。

3 討論

LEAD是常見(jiàn)的外周動(dòng)脈血管疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。其主要的治療方法有內(nèi)科治療、外科動(dòng)脈血管重建或旁路手術(shù)以及介入腔內(nèi)血管成形術(shù)［5-6］。因此病常好發(fā)于老年患者，其常伴有一系列如高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，外科手術(shù)創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥多，術(shù)后約有30%以上患者因血管內(nèi)皮細(xì)胞增生而發(fā)生再次狹窄［7-8］。而腔內(nèi)血管成形術(shù)不損傷血管周?chē)M織、創(chuàng)傷小并可重復(fù)操作，是LEAD的首選療法。其不僅降低了發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)血管遠(yuǎn)端流出道條件欠佳及多節(jié)段性病變更具有一定的優(yōu)勢(shì)［9］。

長(zhǎng)球囊的應(yīng)用，包括本組使用的SAVVY球囊長(zhǎng)度通常在10 cm或更長(zhǎng)，直徑多在2~4 mm，完全能夠滿足球囊所需的低壓、長(zhǎng)段、順應(yīng)性好等膝下動(dòng)脈的腔內(nèi)治療要求，由于長(zhǎng)段血管同時(shí)被擴(kuò)張，血管壁受力較均勻，擴(kuò)張后管腔相對(duì)規(guī)則并不易出現(xiàn)斑塊脫落或發(fā)生血管夾層等并發(fā)癥，降低了術(shù)中或術(shù)后血管發(fā)生急性閉塞的風(fēng)險(xiǎn)［10］。針對(duì)絕大多數(shù)患者均為高齡且合并癥多的特殊性，在開(kāi)展介入治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

3.1 穿刺路徑的選擇

正確合理的穿刺入路是腔內(nèi)治療成功的重要因素，我們更傾向于比較成熟的順行股動(dòng)脈穿刺，其有利于同時(shí)處理膝下動(dòng)脈病變，本組患者均采用此方式入路并使用直徑為6 F的血管鞘，鞘管尾端三通閥接壓力灌注線持續(xù)灌注肝素鹽水，能有效防止操作過(guò)程中發(fā)生血栓形成，同時(shí)較大直徑的血管鞘可充當(dāng)導(dǎo)引導(dǎo)管，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)造影的功能，這既縮短了手術(shù)操作時(shí)間與導(dǎo)絲操作的路徑，又能滿足治療的需要。

3.2 長(zhǎng)段血管閉塞的處理

介入血管腔內(nèi)成形術(shù)治療的關(guān)鍵是能夠?qū)?dǎo)絲順利通過(guò)病變部位的血管，但對(duì)于長(zhǎng)段閉塞的病變而言難度較大。需要導(dǎo)絲和導(dǎo)管的熟練配合，為避免插管過(guò)程中發(fā)生血管壁損傷，本組病例均使用Progreat微導(dǎo)管行超選插管先通過(guò)狹窄段，其配套的微導(dǎo)絲規(guī)格為0.021英寸，頭端為J形且韌性較好，導(dǎo)絲表面的親水涂層易通過(guò)狹窄段，而且導(dǎo)絲的剛性較強(qiáng)，扭力能傳輸至導(dǎo)絲頭段，增加此項(xiàng)操作后超選擇性插管相對(duì)來(lái)說(shuō)變得容易，J形彎頭在術(shù)中亦未出現(xiàn)血管壁損傷的情況，增加了手術(shù)的安全性及成功率。Met等［11］首先提出的內(nèi)膜下血管成形術(shù)（subnitimal angioplasty，SIA）技術(shù)。 我們?cè)趯?duì)本組長(zhǎng)段閉塞性病變部病例也實(shí)施SIA。

3.3 圍術(shù)期的管理

老年患者合并的基礎(chǔ)疾病較多，因此圍術(shù)期合理的管理控制至關(guān)重要，首先保持圍術(shù)期血壓穩(wěn)定，避免波動(dòng)過(guò)大，降低心腦血管等不良事件發(fā)生率。腔內(nèi)治療時(shí)對(duì)復(fù)雜的多節(jié)段性病變應(yīng)盡可能縮短操作時(shí)間，不必追求過(guò)分完美的解剖學(xué)緩解。術(shù)中及術(shù)后可適當(dāng)水化，有時(shí)可將對(duì)比劑稀釋40%~50%，以減少對(duì)比劑對(duì)腎功能的損害。本組患者均在積極控制基礎(chǔ)疾病的前提下行腔內(nèi)治療，所以圍術(shù)期無(wú)死亡病例且術(shù)后無(wú)腎衰竭、心力衰竭及對(duì)比劑腎病者。本組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低僅為6.8%。

3.4 術(shù)后再狹窄的控制

LEAD的病因是動(dòng)脈粥樣硬化的血管病變，腔內(nèi)治療不能阻斷疾病本身的進(jìn)展，所以術(shù)后的綜合治療對(duì)于防治血管再狹窄相當(dāng)重要。2008年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)提出對(duì)下肢動(dòng)脈PTA伴或不伴支架置入的患者常規(guī)口服阿司匹林［12］。我們術(shù)后常規(guī)應(yīng)用氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100 mg/d）維持治療。藥物治療不可能逆轉(zhuǎn)病程的進(jìn)展，對(duì)于再狹窄或閉塞病例，再次甚至多次重復(fù)腔內(nèi)治療亦是可行的。

3.5 Fontaine分期與腔內(nèi)治療

LEAD的介入治療目的主要是緩解患者肢體缺血癥狀，本研究手術(shù)前后均采用以臨床癥狀為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的Fontaine分期。我們發(fā)現(xiàn)本組FontaineⅢ和Ⅳ期的病例多為多節(jié)段或長(zhǎng)段狹窄閉塞，對(duì)于血管內(nèi)的操作難度較大，因此手術(shù)成功率低于FontaineⅡ期的病例，Ⅳ期患者的截肢率較高；同樣受技術(shù)成功率的影響，術(shù)后FontaineⅡ期及Ⅲ期組臨床癥狀緩解率要高于Ⅳ期組，而今后的雜交手術(shù)可能在FontaineⅣ期病例的治療上有優(yōu)勢(shì)。隨著影像學(xué)檢查的發(fā)展，目前CTA的圖像質(zhì)量較高，可發(fā)現(xiàn)許多無(wú)臨床癥狀FontaineⅠ期或Ⅱa期狹窄的病例，如能在病變血管尚未完全閉塞，及時(shí)進(jìn)行腔內(nèi)治療干預(yù)，可大大提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生。

血管腔內(nèi)治療可以迅速使血管閉塞段血流恢復(fù)，增加遠(yuǎn)端組織的血供，改善患肢體的缺血情況，即使以后再次發(fā)生狹窄，也讓肢體有充足的時(shí)間來(lái)建立側(cè)支循環(huán)代償，有利于足趾潰瘍或已截除壞死足趾的傷口愈合并能緩解靜息疼痛。現(xiàn)階段推出的藥物洗脫球囊的應(yīng)用與單純的PTA相比，能大大減少術(shù)后再狹窄，延長(zhǎng)治療及癥狀緩解的時(shí)間［13］，但缺乏長(zhǎng)期的療效隨訪的研究?？傊?，順行穿刺PTA對(duì)于LEAD患者安全、有效，能改善患者的臨床癥狀，近期及中期療效較滿意，遠(yuǎn)期療效的評(píng)估有待進(jìn)一步隨訪。

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