下肢深靜脈血栓的磁共振成像研究進(jìn)展

任俊怡，顧建平，樓文勝

下肢深靜脈血栓形成 （deep vein thrombosis，DVT）是一種臨床急重癥，常隱匿發(fā)病，血栓脫落后可引起肺栓塞而危及生命。隨著血栓成分的變化及血栓機(jī)化，血栓形成后對溶栓、抗凝等治療的敏感性不同，目前公認(rèn)的病因有：①血流緩慢（靜脈瓣膜的瓣窩，左髂靜脈受壓綜合征）；② 血管壁損傷（靜脈管壁機(jī)械性損傷和刺激，內(nèi)皮細(xì)胞生化性損傷）；③高凝狀態(tài)（各種凝血功能及纖溶系統(tǒng)異常）。短期的危險(xiǎn)因素包括住院、手術(shù)、創(chuàng)傷（下肢或盆腔的外傷或骨折）、制動（包括石膏固定）、長途旅行（經(jīng)濟(jì)艙綜合征）、最近開始的雌二醇治療（2周內(nèi)）、血管內(nèi)器械（靜脈導(dǎo)管）。長期危險(xiǎn)因素包括先天抗凝缺陷、因子ⅤLeiden突變、高同型半胱氨酸血癥、血漿凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ水平增高、年齡、肥胖、腫瘤（化療）、下肢癱瘓、雌激素治療、妊娠或產(chǎn)褥期、嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、既往靜脈血栓病史等。DVT多見于下肢靜脈，并可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位，臨床常見的有小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型）和髂股?靜脈血栓形成（中央型），二者都可通過順行繁衍或逆行擴(kuò)展累及整個(gè)肢體（混合型）。DVT可引起下肢疼痛和腫脹，局限在小腿部的血栓常無明顯癥狀。

輔助檢查能夠明確診斷及病變范圍，幫助選擇臨床治療方案。目前，血管造影是診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但必須使用對比劑，為有創(chuàng)性檢查，存在并發(fā)癥。超聲是較好的無創(chuàng)性檢查，費(fèi)用較低，檢查方便，目前在西方國家是檢查下肢DVT的首選無創(chuàng)性檢查，但其對小腿部的靜脈血栓敏感性僅為75%［1］，且無法區(qū)分再發(fā)性血栓，此外，檢查者的手法和經(jīng)驗(yàn)對檢出結(jié)果影響較大。螺旋CT對下肢DVT的敏感度和特異度高，但其費(fèi)用昂貴，且接受的X線劑量較大，較少用于下肢DVT的檢查。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）能提供清晰、直觀的人體器官和組織的解剖圖像，供醫(yī)療診斷用，與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)成像相比，MRI成像有以下主要優(yōu)點(diǎn)。第一，沒有輻射損傷，通常也不用給患者注入對比劑，較安全；第二，原則上所有自旋不為零的核元素都可以用以成像，例如氫、碳、氮、磷等；第三，磁共振的各種參數(shù)都可以用于成像，有利于醫(yī)療診斷和對人體內(nèi)代謝和功能的研究［2］。20世紀(jì)80年代后期，磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）開始用于 DVT 的診斷［3-4］。隨著磁共振技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振對下肢DVT的診斷優(yōu)勢逐漸得到體現(xiàn)。近年來，各國學(xué)者不斷探索新的磁共振檢查方法，以求顯示更清晰、更小的病變（表 1）。

目前磁共振對下肢DVT診斷的發(fā)展方向主要有以下方面。

表1 不同磁共振成像方法在評估不同部位深靜脈血栓的敏感性及特異性

1 相位對比磁共振血管成像 （phase contrast magnetic MR angiography，PC MRA）

PC MRA和時(shí)間飛越法磁共振血管成像（time of flight MR angiography，TOF MRA）是最早用于評估可疑DVT形成的MRI方法。PC MRA是一種非增強(qiáng)的回波技術(shù)，利用流動自旋質(zhì)子在梯度磁場中的移動所經(jīng)歷的相位變化成像，其像素強(qiáng)度反映血流速度和方向。此成像方法中，DVT作為1個(gè)軟組織信號區(qū)域顯示，部分栓塞的栓子周圍信號較低，Erdman等［4］通過該方法對100例懷疑DVT的患者進(jìn)行評估，相對靜脈造影，其敏感度為90%，特異度為100%，Kappa評分為0.75。PC MRA參數(shù)選擇靈活性大，選擇不當(dāng)則影響圖像質(zhì)量，且PC MRA的成像時(shí)間明顯較TOF MRA長。此外，PC MRA圖像顯示慢血流較困難，尤其是對于平行于掃描層面的血管往往不能真實(shí)可靠的顯示［15］。

2TOF MRA

TOF MRA是一種梯度回波技術(shù)，通過射頻脈沖的激勵，使層面內(nèi)所有自旋質(zhì)子被磁化飽和，層面外未被飽和的血液不斷流入成像層面，與層面內(nèi)弱信號的靜止組織產(chǎn)生明顯對比而產(chǎn)生較強(qiáng)的信號。血栓顯示為管腔內(nèi)的衰減信號或周圍缺少流動血液的較低強(qiáng)度的信號。相關(guān)研究顯示，下腔靜脈、髂靜脈以及股腘靜脈內(nèi)的血栓可以較為精確地通過 TOF MRA 顯示［5，16-17］。 對比靜脈造影，股腘段的敏感度為 97%，特異度為 93%［18］。

TOF MRA可分2D-TOF和3D-TOF。3D-TOF MRA可以通過選層方面的相位編碼獲得較薄的成像層面，但其成像范圍小，時(shí)間長，不適合整個(gè)下肢血管的MRA成像，可在2D-TOF發(fā)現(xiàn)局限性血管狹窄的基礎(chǔ)上作為一種補(bǔ)充檢查。2D-TOF MRA由于受血流搏動及運(yùn)動偽影的影響，在掃描層面與血流垂直時(shí)成像質(zhì)量較差［19］。

由于采集時(shí)間較長，PC MRA及TOF MRA這兩種技術(shù)目前使用較少。

3 VESPA（venous enhanced subtracted peak arterial）

動態(tài)減影MRA相對于非減影MRA提高了對比／噪聲比，改善了血管的顯示。用稍晚的動靜脈平衡期圖像與動脈期圖像相減，可得到高質(zhì)量的靜脈血管圖像，F(xiàn)raser 等［10］稱該方法為 VESPA MRV，該技術(shù)使用1.5 T和3D梯度回波序列，它涉及到標(biāo)準(zhǔn)的成像序列和后處理軟件的使用。優(yōu)點(diǎn)是成像時(shí)間快，可以顯示完整的靜脈解剖，不但可以顯示深靜脈及其病變，還可以顯示淺靜脈，并可利用重建技術(shù)，此外也方便監(jiān)測及分析血栓進(jìn)展。該成像方法可以通過1個(gè)峰值探測出管腔內(nèi)有無充盈缺損或靜脈未顯影，進(jìn)而明確診斷。相對靜脈造影，股靜脈和髂靜脈敏感度均為100%，特異度分別為97%和100%。VESPA可用于慢性期血栓以及靜脈畸形中的復(fù)雜靜脈血管的顯像。

4 動態(tài)增強(qiáng)磁共振血管成像 （dynamic contrastenhanced MR angiography，DCE MRA）

由于平行于掃描層面的血管以及扭曲、擴(kuò)張的血管血液部分飽和以及血流混雜，造成血流信號減弱，常規(guī)MRA成像不可靠。DCE MRA通過靜脈內(nèi)注入順磁性對比劑，明顯縮短血液的T1時(shí)間，再利用快速梯度回波技術(shù)采集興趣區(qū)血管信號，經(jīng)最大強(qiáng)度投影技術(shù)重建顯示受檢血管［20］。二乙三胺五醋酸釓（GD-DTPA）是常用的順磁性對比劑，DCE MRA與掃描時(shí)靶血管的GD-DTPA的血濃度密切相關(guān)。DCE MRA優(yōu)點(diǎn)是成像快，圖像清晰，但需要準(zhǔn)確估測靶血管的循環(huán)時(shí)間，把握合適的注射時(shí)間和延遲時(shí)間的關(guān)系。不同部位的血管、正常和病變的血管，其注射對比劑至血管濃度達(dá)峰時(shí)間有一定差異，檢查存在一定難度。目前，一般根據(jù)正常或病變時(shí)的血流循環(huán)時(shí)間人為估測對比劑到達(dá)靶血管的時(shí)間，通過采集幾組3D圖像數(shù)據(jù)，其中至少有1組數(shù)據(jù)正好在對比劑的動脈期。飛利浦公司進(jìn)床技術(shù)（MOBIL-TRACK）主要機(jī)制為伴隨掃描床的快速移動，順序完成盆腔、下肢近段和下肢遠(yuǎn)段的掃描，最早用于動脈，但由于掃描速度尚不夠快，最后一部分血管顯示常不及前兩部分，這一技術(shù)已用于DVT的檢查［21］。近年有學(xué)者引進(jìn)血池對比劑并對其進(jìn)行了評估。血池對比劑分為釓和非釓類，相對常規(guī)釓類增強(qiáng)掃描，其優(yōu)勢是在血管內(nèi)停留時(shí)間長，軟組織強(qiáng)化弱，其缺點(diǎn)是動靜脈同時(shí)顯影，增加了診斷的難度。超順磁氧化鐵是一種新型的氧化鐵類血池對比劑，Li等［19］通過一項(xiàng)對超順磁氧化鐵增強(qiáng)掃描MRI的雙重對照研究發(fā)現(xiàn)，該方法能顯示血栓全貌，并對一些遠(yuǎn)端靜脈血栓的顯示較多普勒超聲更清晰，同時(shí)，圖像質(zhì)量優(yōu)于強(qiáng)化前的TOF。由于對比劑半衰期長，信噪比大大提高，可以在此基礎(chǔ)上完成一些復(fù)雜的脈沖序列及成像而不降低精確度。由于此研究納入的患者數(shù)有限，因此需要更大的樣本提高說服力。

釓磷維塞三鈉（gadofosveset trisodium）作為一種新型的血池對比劑，已用于冠狀動脈、頸動脈、外周動脈疾病的成像診斷［22］。Enden 等［14］的研究顯示，將梯度回波序列中的真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速成像序列（novel balanced turbo field echo，b-TEF）和對比增強(qiáng)快速場回波脈沖序列 （contrast-enhanced T1 fast field echo CE-FEE，釓磷維塞三鈉作為血池對比劑）兩種成像方法比較，健康志愿者中絕大多數(shù)深靜脈可顯示，但盆腔靜脈的圖像質(zhì)量均較差，CE-FEE在下腔靜脈顯示較好，而b-TEF在小腿靜脈的信噪比較高，近端DVT兩種方法的敏感度均為100%，近段股靜脈特異度分別為70%和80%，遠(yuǎn)端股靜脈特異度均為100%。近端靜脈觀察者之間KAPPA評分，b-TFEA為1.0，CE-FFE為 0.9，而遠(yuǎn)端DVT的診斷質(zhì)量及KAPPA評分均較差，因此認(rèn)為b-TEF和CE-FE對于下肢靜脈的診斷價(jià)值并沒有顯著差異。Hansch等［23］對43例超聲確診DVT但無肺栓塞臨床癥狀的患者進(jìn)行單次注射釓磷維塞三鈉的增強(qiáng)磁共振掃描，發(fā)現(xiàn)盆腔、大腿、小腿的血栓顯示較初次超聲檢查敏感，而肺栓塞的檢出率為37%。近期，Arnoldussen等［24］在一項(xiàng)對下肢靜脈病變新評估系統(tǒng)的研究報(bào)告中提出，通過應(yīng)用增強(qiáng)超快速梯度回波（CE-TFE）序列（釓磷維塞三鈉作為血池對比劑）聯(lián)合脂肪抑制序列，能夠識別一小部分DVT患者大腿近端及盆腔的殘留靜脈管腔情況，且病變范圍小于5 mm。

5 磁共振直接血栓成像 （magnetic resonance direct thrombus imaging，MR DTI）

血栓形成過程中，血紅蛋白中的去氧血紅蛋白逐漸氧化為高鐵血紅蛋白，血栓周圍吞噬細(xì)胞內(nèi)含有大量血紅蛋白的降解產(chǎn)物含鐵血黃素，高鐵血紅蛋白為順磁性，造成血栓T1縮短而顯示T1WD高信號?？梢哉J(rèn)為信號的強(qiáng)弱反映了高鐵血紅蛋白的含量。MRI具有很高的軟組織對比度，能夠反映組織的特征和功能信息，因而可以直接顯示血栓，并能在一定程度上反映血栓的新舊。Frasers等［9］采用MR DTI，用T1加權(quán)磁化準(zhǔn)備3D梯度回波序列，抑制脂肪和血流信號，使血栓顯示為高信號。相關(guān)研究顯示，相對靜脈造影，股腘靜脈的敏感度為97%，特異度為100%。

MR DTI優(yōu)勢在于不需要對比劑，因此克服了其他技術(shù)方法需要檢測充盈缺損以及血栓標(biāo)記的局限性［25］。由于近端DVT患者在3個(gè)月及1年內(nèi)存在殘留靜脈病變的比率分別為80%和50%［26-28］，因而此類患者的診斷較為困難，當(dāng)懷疑患者血栓復(fù)發(fā)，同時(shí)超聲檢查提示有靜脈段不可壓閉時(shí)，很難與陳舊性血栓鑒別，而MR DTI對于檢測臨床上可疑的同側(cè)肢體再發(fā)性血栓患者具有一定的潛力。一項(xiàng)研究顯示，MR DTI發(fā)現(xiàn)急性期DVT形成6個(gè)月后，所有39例異常的磁共振信號消失，而超聲檢查發(fā)現(xiàn)仍有 12 例（31%）回聲異常［12］。

6 平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動序列非增強(qiáng)MR血管成像（balanced steady-state free precession，bSSFP）

bSSFP可以稱為一種亮血技術(shù)，采集數(shù)據(jù)速度快，對運(yùn)動偽影不敏感，可以提供較高的信噪比，具有腔內(nèi)血流固有的高強(qiáng)度信號。該技術(shù)與釓類對比劑增強(qiáng)MRI比較，對中央型靜脈（胸部、腹部、骨盆）的敏感度及特異度較低［29］。與靜脈造影相比，DVT在髂靜脈及腘靜脈的敏感度及特異度均為100%，而在股靜脈敏感度為100%，特異度為98%［11］。該技術(shù)的缺點(diǎn)是背景組織的信號強(qiáng)度高，因此，通過射頻轉(zhuǎn)換及增強(qiáng)獨(dú)立血流弛豫的信號靶向處理（signal targeting using alternative radiofrequency and flowindependent relaxation enhancement，STARFIRE），使用三維bSSFP脈沖序列，通過減影技術(shù)抑制脂肪和肌肉信號強(qiáng)度，保留血液的信號強(qiáng)度，然而由此產(chǎn)生的共振效應(yīng)敏感度需要考慮，并且可能產(chǎn)生在相連續(xù)的多個(gè)層面［30］。

7 動態(tài)半傅立葉單脈沖快速自旋回波序列（dynamic half-Fourier single shot turbo spin echo，HASTE）

HASTE是一種非增強(qiáng)掃描技術(shù)，可以提供快速的T2W成像，

且較少產(chǎn)生運(yùn)動偽影，目前已有不同的應(yīng)用。近期一項(xiàng)研究將該方法用于24例可疑的上肢或下肢DVT患者，并與增強(qiáng)磁共振掃描相比較，該方法通過Valsalva動作評估未形成血栓的靜脈管徑及信號強(qiáng)度的變化情況。Pedrosa等［13］應(yīng)用該法發(fā)現(xiàn)靜脈管徑增寬1.5 mm，敏感度為100%，特異度為91%。

此外，對于已植入金屬物的患者，0.5 T非增強(qiáng)的心電門控3D半傅立葉MRI方法已有試驗(yàn)進(jìn)行評估，

結(jié)果表明該方法可以清晰地顯示臨近金屬植入物的靜脈，對應(yīng)用于術(shù)后患者有一定的潛力，然而仍需對更多患者群體作進(jìn)一步評估［31］。

目前，磁共振圖像質(zhì)量與DSA還有一定的差距，但應(yīng)用研究前景廣闊：①研究新的序列應(yīng)用于DVT的診斷，使下肢MRA圖像質(zhì)量進(jìn)一步提高。②研制新的磁共振對比劑，使之對血栓有特異性親和力，有利于早期發(fā)現(xiàn)較小的血栓，尤其對于植入金屬物的患者，需要進(jìn)一步的評估。③區(qū)分血栓不同時(shí)期，為臨床治療方案提供參考，對于再發(fā)性血栓，由于存在殘留血栓，其診斷具有挑戰(zhàn)性，MR DTI顯示了在這方面的發(fā)展?jié)摿?，但還需更多更進(jìn)一步的研究。

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