田慶華，吳春根，顧一峰，劉 芳，程永德

甲狀旁腺癌（parathyroid carcinoma，PTC）發(fā)病率極低，而甲狀旁腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移并引起甲狀旁腺功能亢進癥狀在臨床上更為罕見，現(xiàn)將我科近來收治的1例病例報道如下。

臨床資料

患者男，53歲。因“乏力、反復(fù)嘔吐伴腰部酸痛3個月，加重3 d”入我院內(nèi)分泌科。實驗室檢查：血鈣 4.51 mmol/L，血磷1.41 mmol/L，尿鈣26.52 mmol/24 h；血清尿素氮2.7 mmol/L，肌酐 65 μmol/L，ALT 18 u/L，AST 20 u/L，PTH 3 235 ng/ml。診斷為高鈣危象，對癥支持治療以穩(wěn)定病情?；颊呒韧杏覀?cè)甲狀旁腺占位，3個月前曾行右側(cè)甲狀旁腺腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理提示甲狀旁腺腺癌，術(shù)后患者血鈣及甲狀旁腺激素仍居高不下，故2個月前再次行右甲狀旁腺切除+右側(cè)喉返神經(jīng)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊呷朐汉驪ET-CT檢查提示L4椎體占位性病變，轉(zhuǎn)移瘤可能。體格檢查：L4~5椎體壓痛（±），叩痛（+）。遂在CT引導(dǎo)下行L4椎體穿刺活檢，病理結(jié)果提示轉(zhuǎn)移性甲狀旁腺腺癌。經(jīng)鮭魚降鈣素、呋塞米、唑來膦酸等內(nèi)科治療無法維持血鈣水平正常，故轉(zhuǎn)入我科擬對L4椎體轉(zhuǎn)移灶行介入治療。

經(jīng)患者及家屬知情同意，在DSA引導(dǎo)下對患者實施射頻消融術(shù)（RFA）聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）?；颊呷「┡P位，在雙側(cè)小腿內(nèi)后側(cè)皮膚粘貼電極片，并在兩電極片之間隔一絕緣墊。將骨穿刺針（13 G，COOK公司，美國）穿入L4椎體前中1/3，先予以RFA術(shù)，在透視下置入RITA射頻電極針（UniBlate17G AngioDynamics公司，美國），RFA功率約 50 W，從低功率開始，預(yù)設(shè)溫度為90℃，消融時間為10 mim。然后調(diào)和骨水泥（Simplex-P，Howmedica公司，美國），待黏稠后在實時影像監(jiān)視下用高壓注射器（山東冠龍公司）緩慢注入病灶。手術(shù)順利，骨水泥注入量約為 6 ml，術(shù)后行CT平掃評價骨水泥分布情況（圖1）并密切隨訪患者血鈣、甲狀旁腺激素等生化指標的變化（圖2、圖3）。

討論

PTC是十分罕見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，發(fā)病率極低，僅占原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（PHPT）的 0.11%～0.15%［1］，占國際癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）中所有腫瘤發(fā)病率的 0.005%［2］，發(fā)病年齡較輕，以20～50歲多見，女性多于男性（2∶1）。PTC的病因不明，惡性程度差異較大，約80%的腫瘤細胞分化較好，一般沒有侵襲性，生長緩慢，惡性程度較低，少有淋巴或骨骼、肺臟等遠處轉(zhuǎn)移［3］。由于大部分PTC可分泌 PTH，因此PHPT為其主要的臨床表現(xiàn)，包括骨關(guān)節(jié)痛、骨質(zhì)疏松、病理性骨折、尿路結(jié)石、惡心、嘔吐，煩渴、精神抑郁或狂躁，甚至胰腺炎等［5］。絕大多數(shù)患者預(yù)后良好，在NCBD的研究中，5年和10年的存活率為85.5%和49.0%?？紤]到本例患者先后已行2次開放手術(shù)，術(shù)后仍然表現(xiàn)出明顯的PHPT癥狀，說明腫瘤復(fù)發(fā)或體內(nèi)存在轉(zhuǎn)移灶。PET-CT掃描及CT引導(dǎo)下的穿刺活檢結(jié)果證實了并非腫瘤復(fù)發(fā)，而是L4椎體發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移；故該病例較為特殊、罕見。

PTC的有效治療方法是外科手術(shù)切除原發(fā)病灶及周圍組織，而對于發(fā)生骨骼等遠處轉(zhuǎn)移的PTC患者，則多采取放療、化療、雙磷酸鹽類等綜合治療手段。本例患者由于原發(fā)灶已切除并發(fā)生L4椎體轉(zhuǎn)移，可以考慮介入治療方法。近年來，RFA聯(lián)合PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤已經(jīng)取得了不錯的臨床效果［5-6］，兩者具有協(xié)同滅活腫瘤、增強脊柱強度和止痛作用。射頻針產(chǎn)熱可以摧毀靶范圍內(nèi)的腫瘤細胞及其分泌的細胞因子、病灶周圍的神經(jīng)末梢等［7］，PVP術(shù)可以提供即刻的加固骨骼和預(yù)防微骨折作用。

圖1 L4椎體手術(shù)前后圖像

成功的手術(shù)一般會引起嚴重的低鈣血癥，這時需口服和靜脈補充鈣劑，當饑餓骨緩解，其余甲狀旁腺恢復(fù)功能后，再減少鈣的補充［8］。本例患者術(shù)后腰痛有所好轉(zhuǎn)，血鈣及甲狀旁腺激素水平均降為正常水平，分別由術(shù)前的3.66 mmol/L、2 853 ng/L降為2.29 mmol/L、60.14 ng/L，這說明L4椎體轉(zhuǎn)移灶幾乎完全被滅活。但術(shù)后3 d內(nèi)血鈣一直低于正常，最低達1.47 mmol/L，患者有四肢發(fā)麻、抽搐癥狀，予以葡萄糖酸鈣等鈣劑后癥狀消失。這是由于L4椎體甲狀旁腺轉(zhuǎn)移病灶被滅活后，加之右側(cè)甲狀旁腺已被切除，體內(nèi)甲狀旁腺激素水平突然大幅度降低，同時“饑餓骨”大量吸收鈣離子——所謂的“饑餓骨綜合征”，從而導(dǎo)致了甲狀旁腺低危象。術(shù)后隨訪過程中，患者甲狀旁腺激素水平持續(xù)維持在正常水平，這也間接說明了RFA聯(lián)合PVP手術(shù)對L4椎體轉(zhuǎn)移灶的滅活較為徹底。

圖2 血鈣變化曲線

本例通過RFA聯(lián)合PVP的方法有效滅活了甲狀旁腺癌骨轉(zhuǎn)移灶，糾正了患者持續(xù)3個月的甲狀旁危象及高鈣血癥，取得了較為滿意的臨床效果，為以后此類疾病的治療提供了一種值得借鑒的思路。

圖3 甲狀旁腺激素變化曲線

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