介入手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用的回顧性調(diào)查

魯海濤，王 玨，張培蕾，程永德

抗菌藥物在外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越泛濫，為了保證術(shù)后不發(fā)生傷口感染，圍手術(shù)期尤其是術(shù)后應(yīng)用抗生素相當(dāng)普遍，甚至達(dá)到濫用［1-5］。這不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，還使細(xì)菌耐藥現(xiàn)象十分嚴(yán)重、臨床感染病例的治療非常棘手。介入操作盡管是微創(chuàng)手術(shù)，但與外科手術(shù)一樣，預(yù)防其術(shù)后感染是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。介入手術(shù)相關(guān)感染是指介入術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生在穿刺部位、手術(shù)靶區(qū)器官或腔隙的感染。目前尚無介人手術(shù)術(shù)后預(yù)防性抗生素應(yīng)用的詳細(xì)研究，為探討抗生素在介人手術(shù)中的合理應(yīng)用，現(xiàn)將我院近5年介入診療病例進(jìn)行分析，本研究通過3 546例介入科手術(shù)患者的抗生素應(yīng)用及術(shù)后感染情況進(jìn)行對比分析。

表1 兩組手術(shù)患者術(shù)后感染率的比較

1 材料與方法

1.1 臨床資料

對2007年1月2011年12月入住我科的手術(shù)患者進(jìn)行選擇。手術(shù)類別分為血管內(nèi)手術(shù)和非血管內(nèi)手術(shù)，所有血管內(nèi)手術(shù)均經(jīng)股動脈穿刺，主要有經(jīng)動脈造影、栓塞術(shù)、灌注化療術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)及支架成形術(shù)，非血管內(nèi)手術(shù)主要有經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)、骨成形術(shù)、椎間盤抽吸術(shù)及PTCD術(shù)。所有切口均為Ⅰ類切口?；颊哂邢铝星闆r即予剔除：①年齡>70歲，② 合并糖尿病，③ 免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、接受器官移植者、長期應(yīng)用激素患者等），④營養(yǎng)不良，⑤入院時(shí)體內(nèi)存在感染灶等。1次住院多次手術(shù)的患者以第1次手術(shù)的資料為準(zhǔn)。符合進(jìn)入本研究條件的共3 546例。

1.2 方法

1.2.1 病例分組 根據(jù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素的情況分為兩組。A組：介入手術(shù)常規(guī)應(yīng)用抗生素，即術(shù)后靜脈滴注第二代頭孢菌素類抗生素或克林霉素2~3 d，本組2 508例，血管內(nèi)手術(shù)1 362例，非血管內(nèi)手術(shù)1 146例。B組：一般情況術(shù)后不應(yīng)用抗生素，本組1 038例，血管內(nèi)手術(shù)680例，非血管內(nèi)手術(shù)358例。

1.2.2 傷口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 術(shù)后發(fā)熱：術(shù)后3 d，每間隔8 h測體溫1次，連續(xù)2次體溫 >38℃，并能排除其他引起發(fā)熱的原因，如栓塞后綜合征、泌尿系統(tǒng)及呼吸道感染。1.2.2.2 切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：切口和（或）周圍有壓痛、紅腫、硬結(jié)，針腳膿瘍，蜂窩組織炎膿腫，脂肪液化，血腫，切口裂開。無論患者血象支持不支持，或有無細(xì)菌學(xué)證據(jù)，即按傷口感染診斷。在感染與否無法界定時(shí)按感染對待。

1.2.2.3 介入靶器官感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)診斷靶器官或周圍膿腫，臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查支持。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，組間比較采用加權(quán)χ2檢驗(yàn)。設(shè)α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

表2 兩組手術(shù)人均住院天數(shù)的比較

2 結(jié)果

2.1 介入操作術(shù)后感染情況

本研究所選病例的病種分類、例數(shù)、感染率及平均住院天數(shù)見表1、表2。A、B兩組傷口術(shù)后感染率分別為0.44%和0.39%，其中血管內(nèi)手術(shù)術(shù)后感染率分別為0.29%和0.15%，非血管內(nèi)手術(shù)術(shù)后感染率分別為0.61%和0.84%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而且兩組間平均住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 病原菌分布情況

本組15例發(fā)生術(shù)后感染患者中，6例 （40.0%）患者手術(shù)時(shí)間超過2 h（P=0.000，見表3）。送檢標(biāo)本11例（送檢率73.3%）。分離出病原菌8株，其中大腸埃希菌3株、金黃色葡萄球菌2株、肺炎克雷伯菌1株、銅綠假單胞菌1株、糞腸球菌1株。

表3 手術(shù)時(shí)間與感染關(guān)系比較

3 討論

目前尚無介人手術(shù)術(shù)后預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的詳細(xì)研究，為探討抗生素在介人手術(shù)中的合理應(yīng)用，我們將我院近5年介入診療病例進(jìn)行回顧性分析。本研究通過3 546例介入科手術(shù)患者的抗生素應(yīng)用及術(shù)后感染情況進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素并不能進(jìn)一步降低術(shù)后傷口感染率，而且在一般狀況良好的擇期手術(shù)患者中根本無需預(yù)防性應(yīng)用。本研究兩組病例中感染的15例患者中，其中有6例為手術(shù)時(shí)間超過2 h，這個(gè)結(jié)果提示術(shù)中時(shí)間過長可能增加了術(shù)后感染的概率。細(xì)菌造成術(shù)后傷口感染有一個(gè)過程，臨床預(yù)防術(shù)后傷口感染的措施必須針對圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)來制訂。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素的最佳時(shí)間應(yīng)該是在手術(shù)開始前約0.5 h，這樣，手術(shù)開始后抗生素已經(jīng)在手術(shù)部位的組織內(nèi)達(dá)到了有效抗菌濃度，并維持一段時(shí)間。術(shù)前應(yīng)用抗生素如果提前太長時(shí)間，所用抗生素將殺滅體內(nèi)正常菌群，而不能殺滅的細(xì)菌將產(chǎn)生一定程度的耐藥性，而這種有耐藥性的細(xì)菌若術(shù)后感染了傷口將使得感染更難以控制［6-8］。

術(shù)后應(yīng)用抗生素的目的是將手術(shù)中殘留的已經(jīng)定植的細(xì)菌殺滅，防止其繁殖和擴(kuò)散，當(dāng)傷口組織初步修復(fù)后，主要是依靠機(jī)體的免疫系統(tǒng)來消除入侵的細(xì)菌，而在有效抗菌藥物血藥濃度的環(huán)境中細(xì)菌是很少生存12~36 h的，因而，術(shù)后一般沒必要應(yīng)用抗生素超過 36 h。Alexander等［9］認(rèn)為在術(shù)前最初0.5 h給予抗菌藥物對切口能起到最佳保護(hù)作用，延長給藥時(shí)間超過24 h并沒有益處，不僅直接增加費(fèi)用而且會增加細(xì)菌對抗菌藥物耐藥的危險(xiǎn)。有對照研究也表明，術(shù)后多次給藥并不能降低傷口感染率。

術(shù)后患者的體溫及血象升高不完全是繼續(xù)使用抗生素的指征。由于經(jīng)過麻醉（全麻）和手術(shù)創(chuàng)傷，多數(shù)患者術(shù)后數(shù)天內(nèi)的血常規(guī)檢查中白細(xì)胞總數(shù)是升高的，又由于壞死組織導(dǎo)致的吸收熱也使患者體溫升高，因而這兩項(xiàng)檢查是不很準(zhǔn)確的，只能作為參考，不能作為是否繼續(xù)使用抗生素的指標(biāo)。

一般來講，手術(shù)室的潔凈程度再高，手術(shù)過程中也會有細(xì)菌從空氣中降落到傷口內(nèi)，細(xì)菌的另一個(gè)來源是患者體內(nèi)已存細(xì)菌比如皮膚毛囊內(nèi)的細(xì)菌。介入科擇期手術(shù)傷口及介入靶器官會不會感染，預(yù)防性應(yīng)用抗生素只是一方面，而且是不太重要的一個(gè)方面，處理好抗生素以外的問題比預(yù)防性應(yīng)用抗生素更重要，比如術(shù)前住院時(shí)間、醫(yī)療技術(shù)包括手術(shù)技術(shù)、術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備、術(shù)后傷口的處理、手術(shù)室的無菌條件及無菌技術(shù)等，這些問題中的任何一個(gè)都遠(yuǎn)較抗生素的應(yīng)用重要［10-11］。術(shù)前住院時(shí)間延長后可使患者身上帶有更多的耐藥菌株，導(dǎo)致術(shù)后傷口更容易感染，且感染難以控制。手術(shù)技術(shù)是術(shù)后傷口會否感染的關(guān)鍵問題，手術(shù)時(shí)間拖得太長、術(shù)中殘留壞死組織太多、止血不徹底等均可增加術(shù)后感染的機(jī)會。很多醫(yī)院術(shù)前備皮是在術(shù)前1 d，而術(shù)前備皮最好是在術(shù)前0.5 h內(nèi)，這樣即使是造成皮膚破損，細(xì)菌還沒時(shí)間在破損的皮膚處繁殖即已進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后傷口的良好護(hù)理減少了細(xì)菌繁殖的機(jī)會。

綜上所述，由于擇期介入手術(shù)術(shù)后感染并發(fā)率較低，且抗生素應(yīng)用與否與感染的發(fā)生無相關(guān)性，因此我們建議一般狀況良好的擇期介入手術(shù)患者常規(guī)情況下不需預(yù)防性應(yīng)用抗生素，這樣不僅可以降低患者的治療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，還能防止抗生素濫用造成的無法控制的藥物不良反應(yīng)、降低細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的概率、腸道菌群失調(diào)等嚴(yán)重后果。

［1］劉建鈞，劉傳木，王秀華，等．限制性使用抗生素與控制醫(yī)院感染關(guān)系研究［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12：70．

［2］馬紅秋，張 磊，邵宜波，等．842例清潔手術(shù)部位感染及圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查 ［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19： 314-316．

［3］何綏平，黎沾良，顏 青．圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析［J］．中華外科雜志，2008，46： 2-14．

［4］王 玨，譚華橋，程永德．加強(qiáng)介入治療圍手術(shù)期處理能力［J］．介入放射學(xué)雜志，2009，18： 881-882．

［5］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華外科雜志編輯委員會．圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南 ［J］．中華外科雜志，2006，44：1594-1596．

［6］中華人民共和國衛(wèi)生部.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）.2012-04-24.

［7］Wittmann DH，Schein M.Let us shorten antibiotic prophylaxis and therapy in surgery［J］.Am J Surg，1996，172： 26S-32S.

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［11］李 寧，李有信，馮 喆．清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1∶1病例對照研究 ［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11：247-248．