CT引導(dǎo)置管聯(lián)合膽道鏡治療胰周膿腫13例

徐元昌，喬占峰，趙鐵軍，湯禮軍，張丙印，關(guān) 靜，龔光輝

胰周膿腫是重癥急性胰腺炎的嚴(yán)重合并癥之一，外科手術(shù)治療效果不佳［1-3］。其保守療法主要為胰周膿腫內(nèi)的置管引流，常用的置管方法為超聲引導(dǎo)下置管，但胰腺屬于腹膜后臟器，胰周間隙復(fù)雜，超聲常易受到胃、結(jié)腸和部分小腸內(nèi)的氣體干擾，影響病灶的顯示和穿刺途徑的選擇。多層面CT具有圖像清晰，掃描范圍廣和掃描速度快的特點，圖像不易受到胃腸道氣體的干擾，且可以通過多平面重建（MPR）圖像從不同方位觀察膿腫與周圍組織的關(guān)系。因此，近年來我們開展了CT定位穿刺引導(dǎo)置管引流聯(lián)合膽道鏡病灶清除治療胰周膿腫，取得了很好的治療效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組13例患者，男8例，女5例，年齡34~78歲 （平均57歲），均因餐后急性腹痛入住我院，經(jīng)CT、超聲檢查及實驗室檢查確診為重癥急性胰腺炎合并胰周膿腫。胰周膿腫部位：胰頭周圍膿腫5例，小網(wǎng)膜囊膿腫8例，伴胰尾脾門區(qū)膿腫12例；膿腫大小不一，形態(tài)不規(guī)則，其液化壞死區(qū)注射對比劑后強化不明顯，長徑6~15 cm。患者臨床癥狀重，全身有嚴(yán)重的炎性反應(yīng)及膿毒血癥。行超聲引導(dǎo)病灶穿刺引流均未能成功或因引流效果不佳，而改行CT定位穿刺引導(dǎo)膿腫穿刺引流術(shù)。發(fā)病至穿刺引流，病程為3~21 d。

1.2 治療方法

1.2.1 CT定位穿刺、引導(dǎo)病灶穿刺置管引流 所有患者在術(shù)前均先行CT增強掃描，了解病灶大小、部位，與鄰近器官的關(guān)系，評估有無安全的穿刺通道，預(yù)設(shè)穿刺點、進(jìn)針方向、途徑，并根據(jù)病灶大小、強化程度及穿刺途徑選擇適當(dāng)?shù)拇┐提樅鸵鲗?dǎo)管。根據(jù)預(yù)先制定的方案選擇適合的體位，在預(yù)定穿刺點的區(qū)域安放定位網(wǎng)，行病灶區(qū)域的CT掃描，根據(jù)當(dāng)時掃描圖像，再次確定穿刺點、進(jìn)針方向、穿刺途徑和深度。在穿刺點用利多卡因作局部浸潤麻醉，用尖刀片將皮膚切一約0.5 cm小口，3例用12 F，4例用14 F，6例用16 F豬尾穿刺套管針，在CT引導(dǎo)下邊驗證角度和深度，邊進(jìn)針，直至穿刺針尖到達(dá)膿腔中心位置，釋放套管，再抽出針芯，固定引流管，接引流袋（圖1）。

1.2.2 膽道鏡的病灶清除 穿刺置管引流1周后，患者假性竇道形成，殘存膿腔內(nèi)仍有大量壞死組織，對殘存的膿腔用膽道鏡作進(jìn)一步的處理。膽道鏡的直徑為16 F，因此對先前置入12 F和14 F引流管者，需用竇道擴張器擴張竇道，經(jīng)擴張器導(dǎo)入18 F橡膠引流管，引流5~7 d，再拔出引流管，用膽道鏡經(jīng)竇道對膿腔進(jìn)行清理，徹底清除腔內(nèi)壞死組織；結(jié)束后再置入橡膠管引流。清理過程應(yīng)仔細(xì)觀察，避免損傷鄰近器官和血管。膽道鏡清理病灶可反復(fù)進(jìn)行，以促進(jìn)患者早日康復(fù)，本組每例患者清理為2~7次。

2 結(jié)果

圖1 引流管置入過程

3 討論

胰周膿腫是重癥急性胰腺炎最嚴(yán)重的合并癥之一，患者常出現(xiàn)高熱不退，昏迷，甚至出現(xiàn)胰性腦病，對病灶的處理通常采用外科手術(shù)方法，需開腹作病灶的清除及膿液的引流，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，很多重癥胰腺炎患者常不能承受手術(shù)而耽誤了治療，甚至造成死亡。近年來，我院開展了B超穿刺置管和膽道鏡清除術(shù)治療胰周膿腫，取得了很好的治療效果，也積累了大量經(jīng)驗，但同時也發(fā)現(xiàn)存在一些問題［4-7］。

3.1 B超引導(dǎo)穿刺的局限性

本組患者在CT定位、引導(dǎo)下穿刺置管順利，均獲成功，引流出大量的褐色或血性液體，患者第2天體溫下降，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)下降。在經(jīng)引流和膽道鏡清理后，患者癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)，9例患者帶管出院，出院后每周來院行膽道鏡清理。經(jīng)B超或CT檢查顯示膿腔完全消失，引流管內(nèi)再無膿液引出，所有患者拔除引流管，完成治療。術(shù)后隨訪，8例患者治愈，5例假性囊腫形成。

13例患者在穿刺、置管和膽道鏡清理膿腔過程中沒有發(fā)生并發(fā)癥，均獲得成功。

B超引導(dǎo)腹腔穿刺相對來說操作方便、簡單便利，具有實時引導(dǎo)、實時監(jiān)測針尖的位置，便于調(diào)整穿刺部位和方向等優(yōu)點。但是超聲易受胃、腸道內(nèi)氣體的影響，對于胃腸道積氣嚴(yán)重、被腸道包繞的膿腫通常不能正確顯示，出現(xiàn)穿刺引流的盲區(qū)，影響了患者的及時治療，本組患者均曾行B超引導(dǎo)穿刺引流，因引流均未能成功或因引流效果不佳而行CT引導(dǎo)穿刺引流。

3.2 CT引導(dǎo)穿刺的優(yōu)越性

多層面CT具有密度分辨率及空間分辨率高的特點，不受氣體、骨骼的影響，可以很好顯示各種解剖結(jié)構(gòu)，特別是結(jié)合增強掃描及MPR圖像，可以提供給我們更多有價值的信息，是安全有效的診斷和治療技術(shù)［8-9］。通過術(shù)前全腹的CT增強掃描，確定膿腫的位置、形態(tài)、大小、數(shù)量，以及膿腫與周圍器官的解剖關(guān)系，根據(jù)增強掃描所見，精確地確定進(jìn)針點、穿刺路徑、角度和深度，穿刺途徑要避開重要器官，如結(jié)腸、膽囊等，避免損傷大血管及膽道。所有病例均穿刺引流成功，引流出大量褐色或血性液體，患者癥狀明顯緩解。對于超聲未能發(fā)現(xiàn)的隱匿的小膿腫，尤其是腹膜后間隙的狹小病灶，CT定位引導(dǎo)穿刺較B超有著明顯的優(yōu)勢，CT引導(dǎo)不僅可以采用直接穿刺，且能使用間接穿刺方法，在選擇合適的穿刺點和穿刺途徑避開重要的器官、血管，然后調(diào)整進(jìn)針方向和途徑，到達(dá)病灶，提高了應(yīng)用范圍。我們近年開展了腹腔狹小病灶穿刺，在腹腔膿腫的治療過程中，也得到了應(yīng)用［10-11］，為那些位于隱匿部位的，且吸收不佳的較小的胰周膿腫及腹膜后間隙膿腫的微創(chuàng)治療又開創(chuàng)了一個新的治療手段。由于重癥急性胰腺炎胰周膿腫中的膿液多為壞死組織，較為濃稠，因此在穿刺過程中，只要有合適的穿刺途徑應(yīng)盡可能選擇較粗套管針穿刺，一次置管到位，便于后期用膽道鏡清除膿腔內(nèi)的壞死組織；若是穿刺通道小，周圍有重要器官或血管，為了安全，避免并發(fā)癥的發(fā)生，則應(yīng)先用細(xì)的套管針穿刺置管引流，在引流1周引流管周圍形成一假性竇道，再擴張竇道，置入 18 F 的引流管［4-5］。3.3 膽道鏡膿腔的清理

重癥急性胰腺炎胰周膿腫，為滲出的胰液所含胰蛋白酶對周圍組織的破壞產(chǎn)生的蜂窩組織炎，且合并有細(xì)菌的感染，膿腔多為假性膿腔，內(nèi)容物多為壞死組織，液性部分較少，急性期沒有完整的壁，所謂的壁只是周圍臟器和組織，組織內(nèi)有大血管，如腹腔干、腸系膜上動脈、脾靜脈、門靜脈等，因此對膿腔的清理不可強行一次完全清除壞死組織。粗糙的動作，強行清除膿腔內(nèi)組織容易導(dǎo)致嚴(yán)重的合并癥，如消化道漏、大出血、膽道損傷等，因而膽道鏡膿腔清理應(yīng)分次進(jìn)行。

對B超引導(dǎo)不成功或引導(dǎo)穿刺成功但引流效果差，療效不佳的患者應(yīng)及時進(jìn)行全腹CT增強掃描，觀察膿腫的位置，及時采用CT引導(dǎo)膿腫穿刺置管治療。CT引導(dǎo)置管聯(lián)合膽道鏡膿腔清理是重癥急性胰腺炎合并胰周膿腫的微創(chuàng)治療方法，其創(chuàng)傷小，療效佳，不易受胸腔內(nèi)和胃腸道氣體干擾，對提高重癥急性胰腺炎的療效有著重要的意義。

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