布-加綜合征介入治療并發(fā)股動脈假性動脈瘤四例

傅宇飛， 魏 寧， 徐 浩， 祖茂衡， 肖晉昌， 張 科

布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是肝靜脈和（或）肝靜脈開口以上的下腔靜脈阻塞或狹窄，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙，進而繼發(fā)門靜脈高壓和（或）下腔靜脈高壓的一組癥候群［1］。隨著介入放射學(xué)技術(shù)的發(fā)展，采用介入技術(shù)治療BCS已成為首選方法。但隨著經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）的應(yīng)用和病例數(shù)日漸增多，因術(shù)中傷及相鄰股動脈而導(dǎo)致股動脈假性動脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）的報道也呈逐漸增多趨勢，它不但增加患者痛苦，也成為醫(yī)療糾紛的源頭。顧玉明等［2］報道500例BCS患者介入治療并發(fā)癥中，有3例在穿刺部位形成PSA，發(fā)生率為0.6%。本文回顧性分析我科2009年1月—2012年8月4例BCS介入治療并發(fā)股動脈PSA患者的臨床資料，分析原因及治療，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例資料 本組4例患者中，男1例，女3例，年齡28～69歲，平均51歲。均以不同時間和不同程度的“腹脹、腹壁靜脈曲張，下肢腫脹、皮膚色素沉著”等主訴就診，介入術(shù)前常規(guī)予以肝靜脈、下腔靜脈彩色多普勒超聲（彩超）及MRA檢查，均明確診斷為BCS。4例患者中2例為下腔靜脈膜型帶孔閉塞，1例為單純下腔靜脈膜型閉塞，1例下腔靜脈膜型閉塞伴血栓形成。

1.1.2 設(shè)備與器材 大型數(shù)字減影血管造影機（GE Innova4100）、6 F 導(dǎo)管鞘、5 F 豬尾巴導(dǎo)管、5 F 單彎導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲、加強交換導(dǎo)絲、COOK球囊導(dǎo)管內(nèi)保護鋼針、8 F擴張鞘、球囊導(dǎo)管（球囊直徑25 mm）、彩超儀（Philips IU-22，探頭頻率 1.0～5.0 MHz）。

1.2 方法

1.2.1 BCS介入治療 本組4例患者首先經(jīng)右股靜脈入路行下腔靜脈造影，明確梗阻性質(zhì)后，2例下腔靜脈膜型帶孔閉塞患者不需破膜，直接行下腔靜脈PTA；另2例下腔靜脈膜型閉塞患者再經(jīng)右頸靜脈入路行對端造影，利用鋼針破膜，成功后行下腔靜脈PTA，其中1例合并下腔靜脈血栓患者在行PTA前先行下腔靜脈置管溶栓10 d，經(jīng)導(dǎo)管推注尿激酶10萬u，每6小時1次，置管期間皮下注射低分子肝素6 000 u，每12小時1次。4例患者行下腔靜脈PTA時均先利用擴張鞘預(yù)擴張股靜脈穿刺通道，再引入球囊至下腔靜脈梗阻處，反復(fù)擴張直至梗阻段開通。術(shù)后拔除導(dǎo)管鞘，均予以穿刺點局部加壓包扎6 h，右下肢制動12 h，絕對臥床24 h。同時皮下注射低分子肝素6 000 u，每12小時1次。

1.2.2 股動脈PSA的診斷 4例患者中3例未合并下腔靜脈血栓患者術(shù)后1～2 d主訴 “右腹股溝區(qū)穿刺點處疼痛”，1例合并下腔靜脈血栓患者在行PTA前1 d自感右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)腫塊。4例患者查體均發(fā)現(xiàn)穿刺部位腫脹并可捫及搏動性包塊，彩超檢查符合為右側(cè)股動脈 PSA診斷［3］，見圖1。

圖1 股動脈PSA超聲圖像

1.2.3 股動脈PSA局部治療 4例患者中3例采用超聲引導(dǎo)下凝血酶注射術(shù) （ultrasound-guided thrombin injection，UGTI）治療（圖 2），患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻后，在彩超引導(dǎo)下以21G-PTC針經(jīng)皮穿刺進至瘤腔內(nèi)。用10 ml生理鹽水稀釋500 u凝血酶，在彩超監(jiān)視下緩慢注入，持續(xù)監(jiān)測血流信號，直至瘤腔內(nèi)彩色血流信號消失，然后逐漸向瘤頸部退針，緩慢注入凝血酶溶液，最終將瘤腔及瘤頸全部封閉。術(shù)后即刻測定股動脈及遠端動脈血流情況。其中2例行2次UGTI，1例行1次UGTI。另1例患者采取超聲引導(dǎo)下單純壓迫方法 （ultrasound-guided compression repair，UGCR）治療，患者取平臥位，在超聲引導(dǎo)下壓迫PSA瘤口直至其閉塞，同時保持股動脈血流通暢，持續(xù)壓迫40 min后緩慢減壓。4例患者治療后均持續(xù)加壓包扎6 h，絕對臥床24 h，具體資料見表1。

2 結(jié)果

4例患者治療PSA后3 d均行彩超復(fù)查，未見瘤腔殘留，右側(cè)股動脈、足背動脈血流通暢。出院后隨訪7 d～3個月，均無PSA復(fù)發(fā)。

圖2 超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療過程圖像

表1 4例PSA患者病史特點與治療方法

3 討論

股動脈PSA是股動脈壁破裂，血液經(jīng)破口流出被動脈鄰近組織包裹形成的血腫［4］。通常發(fā)生于股動脈外傷或穿刺導(dǎo)致股動脈損傷，隨著介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用，穿刺損傷已成為PSA最主要的原因之一。發(fā)生率為0.6%～6%［5］。而BCS介入治療需要行股靜脈穿刺以開通治療途徑，因股靜脈穿刺而導(dǎo)致相鄰股動脈 PSA 較為少見［2］。

3.1 BCS介入治療并發(fā)股動脈PSA原因分析

股靜脈與股動脈伴行，在股動脈內(nèi)側(cè)［6］，故臨床操作在應(yīng)用介入技術(shù)進行股靜脈穿刺時，一般以股動脈搏動點內(nèi)側(cè)0.5～1 cm處為進針點。文獻報道有47.5%股動脈與其相鄰的股靜脈有或多或少的前后重疊，重疊程度大于25%占17.1%、重疊程度大于50%占6.3%［7］。這就意味著穿刺股靜脈的同時穿刺針極有可能貫穿相鄰股動脈，特別是在穿刺針由外向內(nèi)傾斜穿刺時更容易發(fā)生，因為有87%股動脈中心位于相鄰股靜脈中心之前［7］；低位穿刺，穿刺針易貫穿相鄰股動脈，研究發(fā)現(xiàn)，行股靜脈穿刺時，正確的穿刺點一般為腹股溝韌帶中點下2 cm，穿刺點越低，股動脈覆蓋股靜脈的部分越大［8］。當穿刺針及導(dǎo)絲同時穿越股動脈和股靜脈后，再送入規(guī)格較大的導(dǎo)管鞘（6 F及6 F以上）貫穿股動脈，就非常容易發(fā)生股動脈PSA。另外，操作者經(jīng)驗不足，穿刺技術(shù)欠規(guī)范，反復(fù)穿刺都有可能造成相鄰股動脈損傷。

本組4例患者均接受了下腔靜脈PTA的治療，其中3例未合并下腔靜脈血栓的患者是在行下腔靜脈PTA后發(fā)生了PSA。由于術(shù)中使用的球囊直徑較大（直徑25 mm），球囊導(dǎo)管管徑相應(yīng)粗大，在使用前必須使用擴張鞘（規(guī)格8 F）先行擴張皮膚穿刺點及股靜脈穿刺通道，再送入球囊擴張下腔靜脈阻塞部位，如果股靜脈穿刺破口與相鄰股動脈距離較短，送入擴張鞘及球囊時，可能使相鄰的股動脈造成磨擦損傷，撤出球囊時，球囊抽空后的皺折猶如刀片，劃過股動脈磨損處時使得股動脈損傷進一步加重，最終使股動脈壁發(fā)生破裂，形成PSA；或者，在穿刺和送入導(dǎo)絲時已經(jīng)發(fā)生了股動-靜脈貫穿，再進入擴張鞘和球囊導(dǎo)管時導(dǎo)致股動脈破口的進一步擴大，對于股動脈而言，大于8 F的穿刺口徑難以通過按壓而達到完全閉合，從而形成PSA。

3.2 治療措施探討

PSA一旦形成，由于瘤體搏動造成局部疼痛，甚至影響患側(cè)肢體的活動，必須積極治療。

UGCR法可有效的對瘤口進行壓迫，使血流中斷，瘤體內(nèi)形成血栓，最終使瘤體閉合。其特點是安全、有效及費用低廉［9］。然而，該方法一般只適用于直徑較小的 PSA（小于 1～2 cm）［10］，據(jù)文獻報道，PSA直徑大于1.8 cm時，瘤體內(nèi)很難自發(fā)形成血栓，首選的治療方法是 UGTI［11］。 近年來，UGTI治療方法取得了顯著的效果。Owen等［12］報道了25例UGCR治療PSA失敗的患者，行UGTI全部成功。國內(nèi)也陸續(xù)有UGTI治療PSA成功的報道［13］。

傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療PSA的原則是瘤體切除、血管重建、恢復(fù)血供［14］，可取得良好的效果，但費用較高、給患者帶來的痛苦較大，由于UGTI的廣泛應(yīng)用，目前已較少使用。

3.3 預(yù)防措施

超聲檢查可明確股動脈與股靜脈之間的解剖關(guān)系［15］，如果能在術(shù)前查看股動脈及股靜脈的相關(guān)位置，這給穿刺部位及穿刺方向的選擇起到了良好的導(dǎo)向作用（圖 3）。圖 3中 A、B、C、D 分別代表了右側(cè)股靜脈位于股動脈的內(nèi)側(cè)、內(nèi)上、內(nèi)下、外下的關(guān)系，4種解剖關(guān)系的比例分別為28.00%、0.36%、66.18%、4.36%，還有少數(shù)（1.09%）股靜脈位于股動脈外側(cè)［15］。在行股靜脈穿刺時，A與B兩種情況不易發(fā)生相鄰股動脈損傷的情況；C是臨床上最常見的情況，雖然穿刺進針時可很大程度避免穿刺針貫穿股動脈，但在送入擴張鞘及球囊的過程中，仍有可能由于股靜脈穿刺破口距相鄰股動脈較近而導(dǎo)致其磨擦損傷，故穿刺時應(yīng)盡量將穿刺點遠離股動脈搏動點；D情況較為少見，但也是最容易在穿刺股靜脈時損傷相鄰股動脈的情況，建議彩超引導(dǎo)下穿刺。同時，股動脈與股靜脈之間的關(guān)系受左右側(cè)、年齡及性別因素影響。左側(cè)股靜脈被股動脈覆蓋率較右側(cè)小，中老年患者的股靜脈位于股動脈內(nèi)下方及外下方的可能性較年輕人大，另外女性與男性相比，股靜脈位于股動脈內(nèi)下方重疊的比例顯著較高［15］。在股靜脈穿刺時要充分考慮上述因素，避免損傷股動脈，以減少PSA的發(fā)生率。另外，在穿刺時，要緩慢進針，避免重復(fù)穿刺，即使操作者穿刺到了股動脈，也會由于見到動脈性回血而停止繼續(xù)進針，不會產(chǎn)生動靜脈貫穿的后果。介入術(shù)后拔除導(dǎo)管鞘，醫(yī)師要給予患者做好局部加壓包扎，要注意加壓點的選擇及加壓力度的控制。

圖3 右側(cè)股動靜脈不同解剖關(guān)系和經(jīng)股靜脈穿刺模式圖解

在BCS患者治療過程中，提倡術(shù)前使用超聲觀察股動靜脈的解剖關(guān)系，從而選擇合適的穿刺點與進針方向，必要時需彩超引導(dǎo)下穿刺，是預(yù)防PSA發(fā)生的方法之一；在進行穿刺操作時，一定要做到嚴格操作規(guī)范，避免PSA的發(fā)生。如果發(fā)生了該并發(fā)癥，要盡早治療，UGTI或UGCR是有效的治療方法。

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