急性全下肢深靜脈血栓形成多種介入技術(shù)聯(lián)合治療

朱 亮，張希全，孫業(yè)全，王義平，潘晶晶，劉煥亮，郝 斌，任可偉

急性下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是臨床上常見的靜脈阻塞性疾病。隨著腔內(nèi)血管介入技術(shù)的發(fā)展，近年該病的臨床治療策略發(fā)生了根本性改變，已由單純的系統(tǒng)溶栓和手術(shù)切開取栓而轉(zhuǎn)為腔內(nèi)治療。我院自2006年1月至2011年12月間，采用多種介入技術(shù)聯(lián)合治療急性LEDVT 291例，獲得了滿意療效。

1 材料與方法

1.1臨床資料

本組291例急性全LEDVT，術(shù)前均先經(jīng)彩色多普勒超聲（彩超）檢查初步診斷，再深靜脈順行造影確診。男115例，女176例；年齡24～86歲，平均（59±12）歲；病變位于左下肢 204例，右下肢 87例；其中血栓累及下腔靜脈47例，合并肺栓塞（PE）13例；病程6 h～3 d 113例，4～7 d 146例，7～14 d 32例。致病原因包括外科手術(shù)99例、外傷83例、長期臥床30例、腫瘤6例、妊娠分娩3例、大量使用止血藥物2例；原因不明68例。主要臨床表現(xiàn)患肢明顯腫脹、脹痛、腓腸肌壓痛，皮膚顏色變紅或青紫。入院時健、患肢膝上、下15 cm處周徑差分別為（9.81 ± 3.42）和（4.56 ± 2.06）cm。

1.2 方法

1.2.1 下肢深靜脈造影 均經(jīng)左側(cè)足背靜脈留置靜脈針，腳踝上方5 cm處扎止血帶，手推對比劑（碘海醇 ∶0.9%氯化鈉溶液 =2∶1）60 ml，了解血栓的分布及髂靜脈有無狹窄，以確定治療方案。

1.2.2 下腔靜脈濾器置 （植）入 局麻下采用Seld

inger技術(shù)健側(cè)股靜脈穿刺，插入4 F Cobra導管選擇性造影，了解腎靜脈開口位置及下腔靜脈有無畸形、血栓等，濾器放置于最低側(cè)腎靜脈開口下方0.5～1.0 cm處，根據(jù)治療需要并征得患者或家屬同意，濾器放置選擇永久和可回收2種。

1.2.3 機械性血栓碎吸 ①髖上髂、股靜脈段血栓，從健側(cè)股靜脈導管鞘中插入4 F Cobra導管（Cordis，USA）于患側(cè)髂股靜脈內(nèi)；DSA監(jiān)視下以該導絲為坐標，順行穿刺患側(cè)股靜脈；亦可采用順行靜脈造影，在患側(cè)正常股靜脈對比劑充盈同時，順行穿刺患側(cè)股靜脈，交換長260 cm、0.035英寸的超滑導絲（Terumo，Japan）作為工作導絲，插入 12～14 F 鞘管（Cook，USA）至血栓處，用 50 ml注射器手動負壓抽吸，在導絲保護下保持負壓連同導管一起抽出體外，沖洗導管后沿導絲重新插至血栓處，反復抽吸數(shù)次，直至全段血管完全開通。② 髖下股、腘靜脈段血栓，由健側(cè)股靜脈插入4 F Cobra至患側(cè)腔、髂靜脈匯合處，親水超滑導絲在導管支撐下插至患側(cè)髂、股靜脈內(nèi)，采用穿線技術(shù)將導絲穿入患側(cè)髂、股靜脈內(nèi)的12～14 F鞘管內(nèi)并引出體外，建立工作導絲通路；若該操作困難亦可經(jīng)患側(cè)股靜脈引入抓捕器，采用導絲抓捕技術(shù)將導絲拉出體外建立工作導絲通路；撤出所有鞘管并拉緊兩側(cè)導絲，經(jīng)健側(cè)股靜脈沿工作導絲插入7 F翻山鞘管，在DSA監(jiān)視下推送加長親水超滑導絲通過工作軌道輕柔的越過患側(cè)靜脈瓣膜插至股、腘靜脈內(nèi)，沿導絲插入Fogarty拉栓球囊，將股、腘靜脈內(nèi)血栓拖拉至患側(cè)髂靜脈內(nèi)，再經(jīng)患側(cè)股靜脈進行機械性抽吸血栓。

1.2.4 PTA及支架植入 髂、股、腘靜脈血栓清除后，對造影顯示的髂靜脈狹窄或閉塞病變，行PTA或支架植入治療；支架放置時要經(jīng)健側(cè)髂靜脈插管造影，允許范圍內(nèi)盡量選擇較大直徑的球囊及靜脈支架，使用10～12 cm球囊擴張狹窄段；術(shù)后即時造影評估PTA效果，若狹窄段仍＞50%且對比劑流動緩慢甚至出現(xiàn)

滯留時植入支架（直徑10～14 mm，長度40～80 mm，BARD，USA）。支架放置時要經(jīng)健側(cè)股靜脈插管行下腔、髂靜脈造影，確定健、患側(cè)髂總靜脈匯入口的位置，支架近心端進入下腔靜脈不可超過3～5 mm，以避免支架突入下腔靜脈過長而影響健側(cè)髂靜脈血流。

1.2.5 術(shù)后處理 患者術(shù)后根據(jù)血栓清除情況選擇合理溶栓、抗凝方案。①腘靜脈以下小靜脈內(nèi)血栓，患肢小腿腫脹不嚴重患者，踝關(guān)節(jié)上方5～10 cm處扎止血帶，行足背靜脈穿刺順行性溶栓。②伴有大腿肌肉靜脈竇血栓，患肢小腿高度腫脹患者，行患側(cè)動脈內(nèi)留置導管溶栓。溶栓時間5～7 d，尿激酶20萬 ～30萬u/次，稀釋液40～60 ml，微量泵勻速注射20～30 min，每日2次。經(jīng)靜脈途徑給予肝素800～1 000 u/h，持續(xù)48 h，APTT控制在正常值2～3倍；后改用低分子肝素5 000 u，2次/d，出院前口服華法林1.25～5 mg/d，調(diào)整凝血酶原時間國際標準化比值（INR）在2～3，持續(xù)6個月以上，必要時終生抗凝治療。

1.2.6 隨訪療效評價［1］出院后3、6、12個月門診復查隨訪，囑根據(jù)臨床癥狀和體征隨時門診復查。復查包括臨床和彩超檢查，造影則在臨床和彩超檢查懷疑髂、股靜脈血流阻塞時進行。根據(jù)復查結(jié)果療效分4級。優(yōu)：患肢周徑、張力、活動度基本正常，與健側(cè)比較周徑差＜1.0 cm，血流全部恢復或基本恢復，血管壁光滑，無異常側(cè)支血管；良：患肢周徑、張力、活動度接近正常，與健側(cè)周徑差1.0～1.5 cm，血流大部分恢復，有少量側(cè)支血管，管壁較光滑；中：患肢周徑、張力、活動度有較明顯改善，與健側(cè)周徑差1.5~2.0 cm，血流部分恢復，較多側(cè)支血管，管壁欠光滑。差：患肢周徑、張力、活動度無明顯改善，周徑差 ＞2.0 cm，血流無恢復，管壁不光滑，有大量側(cè)支血管。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

手術(shù)成功291例 （100%），81例患者植入永久性濾器（SNF/SL，BARD，USA），210 例置入可回收濾器（Aegisy，先健，中國）。血栓完全清除（清除血栓量>95%）251例，占86.3%，部分清除（清除血栓量50% ～95%）40例，占13.8%。每例抽出血栓5～30 g、失血量50～200 ml?；贾[脹、疼痛減輕于術(shù)后當日開始，1～3 d明顯消退，平均住院6.5 d。出院時膝上、下15 cm處健、患肢周徑差分別降為（1.64 ± 0.43）和（0.97 ± 0.42）cm，與入院比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝ 40.55、t＝ 29.54，均 P＝0.000）。176例血栓抽吸后造影顯示髂靜脈近端存在嚴重節(jié)段性狹窄或閉塞并行PTA和支架植入，右側(cè)23例，左側(cè)268例。術(shù)中未發(fā)生血管穿孔和大出血及死亡。131例經(jīng)足背靜脈溶栓，160例經(jīng)動脈內(nèi)留置導管溶栓，其中4例溶栓過程中出現(xiàn)皮下淤血、血尿、便血等癥狀，調(diào)整尿激酶、肝素劑量后癥狀消失。如圖1。

279例隨訪3～12個月，12例失去隨訪，隨訪率95.88%。術(shù)后1年隨訪資料，臨床表現(xiàn)：優(yōu)84.23%（235/279），良 11.8%（33/279），中 2.2%（6/279），差 1.79% （5/279）；總有效率（優(yōu) ＋ 良 ＋中）＝98.2%。23例隨訪期內(nèi)出現(xiàn)水腫，占8.2%（23/279），11 例出現(xiàn)色素沉著，占 3.9% （11/279），無潰瘍發(fā)生。彩超復查病變靜脈，血管通暢無返流218例 （78.1%）、通暢有返流 45例 （11.1%）、殘余附壁血栓37例 （8.96%）、閉塞5例（1.8%）。176例支架置入術(shù)后，隨訪期內(nèi)5例閉塞。

3 討論

LEDVT的解剖分布部位不同，主要臨床表現(xiàn)和嚴重程度亦不相同，其介入技術(shù)方法的選擇亦隨之不同，應個體化綜合性應用多種介入技術(shù)。周圍型DVT因小腿內(nèi)深靜脈豐富，癥狀緩和，若治療不及時，血栓亦可向上蔓延，導致髂股靜脈阻塞，產(chǎn)生嚴重的臨床癥狀，甚至是股青腫［2］。因此，LEDVT的治療原則是盡快實施介入處理，縮短病程，迅速清除血栓，保持深靜脈主干血流通暢，保護靜脈瓣膜，避免或減少靜脈瓣膜粘連，防止PE發(fā)生，降低血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）發(fā)生率，綜合性應用多種介入技術(shù)，迅速恢復血流，提高介入治療的療效［3-4］。盡管患者在接受充分抗凝治療后1年內(nèi)股腘靜脈血栓機化再通約90%，但是髂股靜脈再通率僅為5%［5］，因此，髂、股靜脈內(nèi)血栓形成的患者若不及時清除血栓，解除梗阻，單純接受抗凝治療，絕大多數(shù)將產(chǎn)生PTS，且有5% ～10%患者并發(fā)靜脈性潰瘍等癥［6］。我們結(jié)合介入經(jīng)皮血栓抽吸術(shù)對外科Fogarty取栓術(shù)進行了改進，采用簡單介入工具自行組裝一套取栓系統(tǒng)，不用股靜脈切開就可將深靜脈主干內(nèi)血栓迅速清除，并證實該術(shù)式安全有效，血栓復發(fā)率低，一次性血栓完全清除率為86.25%。

圖1 股、腘靜脈血栓清除前后圖像

經(jīng)皮機械性血栓抽吸術(shù)有多種入路途徑。本術(shù)式采用Fogarty球囊拖拉與大腔鞘管抽吸聯(lián)合取栓，患者取較舒適的仰臥位體位，無需手術(shù)切開即可將腘靜脈以上血栓迅速清除，與其他方法比較為其優(yōu)點［7-8］。此術(shù)式的2個關(guān)鍵點是：建立健側(cè)-患側(cè)股靜脈的工作導絲和置入翻山鞘。翻山鞘能夠為Fogarty取栓導管拖拉血栓提供足夠的支撐力，因為靜脈不同于動脈，靜脈壁的肌層較薄弱，彈力差，單純使用Fogarty球囊導管拖拉時，在腔-髂靜脈匯合處會有一部分力被向上分解，導致導管成角上移。對于存在髂靜脈嚴重狹窄或閉塞時，翻山鞘難以通過狹窄段，利用導絲抓捕技術(shù)或穿線技術(shù)，將導絲從雙側(cè)股靜脈拉出體外并拉緊，建立健側(cè)-患側(cè)股靜脈的工作導絲軌道，為插入翻山鞘提供足夠的支撐力。我們自制抓捕器，將超滑導絲插入4 F單彎導管內(nèi)，導絲頭端彎曲用普通手術(shù)縫線綁定于導管外壁，預留手術(shù)線長于導管，以防抓捕過程綁定處松脫，手術(shù)線和導管及導絲即可同時撤出體外。該自制抓捕器可隨靜脈直徑任意調(diào)節(jié)套圈大小，抓捕范圍大，經(jīng)濟實用。

患側(cè)髂、股靜脈內(nèi)常存在大量血栓，為提高穿刺準確率，從健側(cè)用導絲探查患側(cè)髂總靜脈，若導絲能順利通過并到達股靜脈，則在透視下以該導絲為坐標，直接穿刺。髂、股靜脈嚴重狹窄或閉塞時間較長的患者，其周圍有較豐富的側(cè)支循環(huán)網(wǎng)，此時應耐心細致的探查以防止導絲穿破血管或進入側(cè)支靜脈內(nèi)，尤其是腰升靜脈，其走行易誤認為進入下腔靜脈內(nèi)，宜應先用0.035英寸超滑導絲輕柔探查并跟進4 F導管，造影確保導管進入下腔靜脈主干內(nèi)，方可向遠側(cè)插入導絲，置換大腔鞘管抽吸血栓。單純LEDVT不合并髂靜脈狹窄時，在拖拉血栓過程中應在患側(cè)髂-腔靜脈匯合處置球囊保護，將血栓阻擋在髂靜脈內(nèi)以便于完全取出；若隨血流進入下腔靜脈濾器下方，依靠機械性抽吸完全清除血栓困難，還會有過多血液被吸出體外；藥物治療不但將延長溶栓時間，甚至影響可取性濾器按時取出。

髂、股、腘靜脈血栓機械性清除術(shù)后，對膝下小靜脈殘存的血栓可行順流接觸性溶栓［9］。尤其全LEDVT，患肢極度腫脹，足背或小腿淺靜脈及腘、股靜脈穿刺或插管常很困難。本組對髂、股、腘靜脈機械性抽吸清除血栓后，對膝下小靜脈存在血栓且小腿高度腫脹的患者，再輔以動脈腔內(nèi)留置導管溶栓，患肢消腫迅速且明顯。因此，個體化的選擇置管溶栓方法并有機地結(jié)合應用，可顯著提高輔助溶栓治療的臨床效果。

對于髂靜脈壓迫綜合征引起的急性LEDVT，一種意見認為左側(cè)髂靜脈壓迫的本質(zhì)是機械性梗阻，血栓是繼發(fā)形成的，左側(cè)髂靜脈處的狹窄有“天然濾器的作用”，可以阻止較大血栓的脫落［10］；但實際體會是在血栓拖拉過程中，尤其是處于急性期內(nèi)血栓比較松軟，易脫落；而對于累及全下肢的DVT患者，髂靜脈開通后，殘存附壁及小腿內(nèi)的血栓在溶栓過程中亦可導致脫落，因此為防止血栓脫落引起PE，建議放置濾器保護。錢結(jié)勝等［11］認為介入技術(shù)治療LEDVE行下腔靜脈濾器置入十分必要，導管、導絲在血栓內(nèi)移行，高壓造影引起血栓內(nèi)壓力梯度形成，溶栓時血栓崩解，均可誘發(fā)血栓脫落而發(fā)生致死性肺梗死。Knipp等［12］報道沒有外在危險因素的介入治療1年及5年支架通暢率分別為94.4%和63.0%；而本組隨訪1年，支架通暢率97.7%，臨床效果滿意。

總之，LEDVT的介入治療方法較多，應根據(jù)DTV的解剖分型和臨床分期選擇使用。個體化綜合性應用多種介入技術(shù)治療急性LEDVT安全、有效、操作簡便，且近期臨床效果顯著。

［1］顧建平，樓文勝，何 旭，等．髂靜脈受壓綜合征及繼發(fā)血栓形成的介入治療［J］．中華放射學雜志，2008，42：821-825．

［2］Oguzkurt L，Tercan F，Ozkan U.Manual aspiration thrombectomy with stentplacement： rapid and effective treatmentfor phlegmasia cerulea dolens with impending venous gangrene［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31： 205-208.

［3］Pollack CV Jr.Advanced management of acute iliofemoral deep venous thrombosis： emergency department and beyond ［J］.Ann Emerg Med，2011，57：590-599.

［4］顧建平，徐 克，滕皋軍．下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識［J］．介入放射學雜志，2011，20： 505-510．

［5］Delis KT，Bountouroglou D，Mansfield AO.Venous claudication in iliofemoral thrombosis：long-term effects on venous hemodynamics，clinical status，and quality of Life ［J］.Ann Surg，2004，239： 118-126.

［6］Douketis JD，Crowther MA，F(xiàn)oster GA，et al.Does the location of thrombosis determine the risk of disease recurrence in patients with proximal deep vein thrombosis？ ［J］.Am J Med，2001，110：515-519.

［7］顧建平，何 旭，樓文勝，等．經(jīng)腘靜脈穿刺介入治療髂股靜脈阻塞［J］．中華放射學雜志，2005，39： 921-924．

［8］徐 克，馮 博，蘇洪英，等．經(jīng)頸靜脈髂 -股靜脈血栓清除術(shù)的臨床應用［J］．中華放射學雜志，2001，35： 768-771．

［9］Comerota AJ，Throm RC，Mathias SD，et al.Catheter-directed thrombolysis for iliofemoral deep venous thrombosis improves health-related quality of Life ［J］.Vasc Surg，2000，32： 130-137.

［10］ Enden T，Sandvik L，Klow NE，et al.Catheter-directed Venous Thrombolysis in acute iliofemoral vein thrombosis-the CaVenT Study： rationale and design ofa multicenter，randomized，controlled，clinical trial （NCT00251771）［J］.Am Heart J，2007，154： 808-814.

［11］錢結(jié)勝，李征然，姜在波，等．經(jīng)頸靜脈導管血管內(nèi)溶栓聯(lián)合足背靜脈溶栓治療下肢深靜脈血栓 ［J］．介入放射學雜志，2009，18： 266-269．

［12］ Knipp BS，F(xiàn)erguson E，Williams DM，et al.Factors associated with outcome after interventional treatment of symptomatic iliac vein compression syndrome ［J］.J Vasc Surg，2007，46： 743-749.