1707例產(chǎn)后出血患者產(chǎn)前高危因素及出血原因分析

褚志平 劉雅雯 梁升連 應小燕▲

1.南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京 210003；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇揚州 225001

產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，多年來一直是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，保障孕產(chǎn)婦健康仍是產(chǎn)科面臨的主要問題。本文對江蘇省5家醫(yī)院1999～2008年發(fā)生產(chǎn)后出血的1707份病例資料進行回顧性統(tǒng)計和研究，了解其產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后相關(guān)因素，分析導致產(chǎn)后出血的高危因素及主要出血原因，以便做好早期預防、早期預測及處理，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率及圍生期母嬰病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

匯總1999～2008年江蘇省5家醫(yī)院（南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、常州市婦幼保健院、蘇北人民醫(yī)院、高郵人民醫(yī)院、南通市狼山鎮(zhèn)醫(yī)院）產(chǎn)科產(chǎn)后出血患者的臨床資料，共1707例。對產(chǎn)婦的一般情況（如年齡、孕產(chǎn)次、既往病史、子宮手術(shù)史）、此次妊娠情況（如宮高腹圍、羊水情況、胎盤位置、妊娠合并癥及并發(fā)癥）、分娩情況（如分娩方式、產(chǎn)程進展、新生兒體重、產(chǎn)時情況、發(fā)生產(chǎn)后出血的時間、出血量及原因）進行回顧性統(tǒng)計與分析。

1.2 產(chǎn)后出血的診斷標準

產(chǎn)后出血的診斷標準[1]：①產(chǎn)后24 h出血量≥500 mL；②產(chǎn)后2 h出血量≥400 mL。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用u檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血的高危因素分析

在發(fā)生產(chǎn)后出血的1707例孕婦中，不同高危因素的病例數(shù)及所占比例如表1所示。其中931例有流產(chǎn)史孕婦中，發(fā)生前置胎盤的有235例（25.2%），776例無流產(chǎn)史孕婦中，發(fā)生前置胎盤70例（9.0%），二者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。

表1 1707例產(chǎn)后出血產(chǎn)前高危因素*

2.2 有高危因素者及無高危因素者出血量比較

1707例孕婦中無上述高危因素者[146（8.6%）]與存在一種或一種以上高危因素者[1561（91.4%）]產(chǎn)后平均出血量比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 有高危因素者及無高危因素者出血量比較（mL，±s）

表2 有高危因素者及無高危因素者出血量比較（mL，±s）

注：與無高危因素者比較，▲P＜0.01

類型 例數(shù) 產(chǎn)后出血量無高危因素者有高危因素者146 1561 571.0±225.7 782.3±283.3▲

2.3 不同分娩方式與產(chǎn)后出血量

在1707例產(chǎn)后出血病例中，剖宮產(chǎn)[1098（64.3%）]和陰道分娩[609（35.7%）]產(chǎn)婦平均出血量比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 1707例產(chǎn)后出血不同分娩方式的產(chǎn)后出血量（mL，±s）

表3 1707例產(chǎn)后出血不同分娩方式的產(chǎn)后出血量（mL，±s）

注：與剖宮產(chǎn)比較，▲P＜0.01

分娩方式 例數(shù) 出血量剖宮產(chǎn)陰道分娩1098 609 836.2±263.2 634.1±277.1▲

2.4 產(chǎn)后出血原因及所占比例

1707例產(chǎn)后出血原因依次為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙，具體病例數(shù)及所占比例見表4。

表4 1707例產(chǎn)后出血原因分析*

2.5 不同出血原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血量及出血時間

1707例產(chǎn)后出血病例中，1468例（86.0%）產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后 2 h內(nèi)，239例（14.0%）發(fā)生在產(chǎn)后＞2～24 h；1507例（88.3%）失血量≤1000 mL，143 例（8.4%）失血量＞1000～2000 mL，57例（3.3%）失血量為2000 mL以上。

1707例產(chǎn)后出血病例中，1618例是僅由一種原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血。不同出血原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血時間及出血量：見表5、6。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，宮縮乏力導致的產(chǎn)后出血量與軟產(chǎn)道損傷導致的產(chǎn)后出血量組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.831）；胎盤因素與凝血功能障礙所致出血量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 1618例不同出血原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血發(fā)生時間

表6 1618例不同出血原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血量

3 討論

3.1 產(chǎn)前高危因素與產(chǎn)后出血的關(guān)系

產(chǎn)后出血的高危因素是多樣的，如表1所示，按所占比例從高到低排序依次是：流產(chǎn)史、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、年齡≥35歲、胎盤粘連、植入、多胎妊娠、產(chǎn)程延長或停滯、子宮手術(shù)史、胎盤早剝、羊水過多、子宮畸形、妊娠合并子宮肌瘤。

在1707例產(chǎn)后出血中，931例患者（55.1%）有流產(chǎn)史，在高危因素中位居首位，且流產(chǎn)≥2次者364例，流產(chǎn)婦女中重復流產(chǎn)率39.1%。多項研究表明，流產(chǎn)可以損傷子宮內(nèi)膜甚至子宮肌層，再次妊娠時可引起前置胎盤、胎盤粘連、植入及子宮收縮乏力等問題。在931例有流產(chǎn)史孕婦中，發(fā)生前置胎盤的有235例（25.2%），明顯高于無流產(chǎn)史孕婦中發(fā)生前置胎盤的比例（9.0%），故需引起社會的廣泛關(guān)注和重視。

胎盤異常是居于第二位的產(chǎn)后出血高危因素，其中前置胎盤者 305例（17.9%），胎盤粘連、者 150例（8.8%），胎盤早剝者58例（3.4%），這可能與人流等宮腔操作及剖宮產(chǎn)增多有關(guān)，胎盤異常者多有第三產(chǎn)程延長，影響子宮收縮，附著的胎盤不能及時完全剝離，也不足以使胎盤剝離面開放的血竇閉合，易致產(chǎn)后出血且難以控制。

1707例產(chǎn)后出血中，271例（15.9%）有妊娠期高血壓疾病。妊娠期高血壓疾病子宮肌纖維水腫、瘀血而影響子宮收縮，且在產(chǎn)前多用硫酸鎂解痙，這也會影響子宮平滑肌的收縮。另外妊娠期高血壓疾病易導致胎盤早剝，若胎盤隱性剝離，血液不能外流而形成胎盤后血腫，隨著壓力的增大，血液可以浸潤子宮肌層，使肌層纖維分離斷裂，收縮力減弱。嚴重的胎盤早剝，剝離處的壞死胎盤絨毛和蛻膜組織釋放大量組織凝血活酶，進入母體循環(huán)激活凝血系統(tǒng)，導致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

巨大兒（239 例，14.0%）、多胎妊娠（138 例，8.1%）、羊水過多（27例，1.6%）使得子宮肌纖維過度伸展，收縮及縮復作用下降，妊娠合并癥增多，軟產(chǎn)道損傷、剖宮產(chǎn)發(fā)生率增加，產(chǎn)后出血的發(fā)生亦相應增加。產(chǎn)程延長（94例，5.5%）時，產(chǎn)婦體力消耗過多，易導致繼發(fā)性宮縮乏力；子宮手術(shù)史（60例，3.5%）則損傷了子宮肌纖維，收縮力下降，另外疤痕處結(jié)締組織增生，彈性降低，增加了再次妊娠子宮破裂機率；妊娠合并子宮肌瘤（12例，0.7%）、子宮畸形（18例，1.1%）等子宮病變，可影響子宮肌收縮力而導致宮縮乏力性產(chǎn)后出血。

值得注意的是，1707例孕婦中存在一種或以上高危因素者有 1561 例（91.4%），其平均出血量為（782.3±283.3）mL，明顯高于無上述高危因素者[（571.0±225.7）mL]的平均出血量（表2）。故需高度重視產(chǎn)前高危因素，加強計劃生育管理和服務，減少人工流產(chǎn)率。嚴格掌握促排卵及輔助生殖技術(shù)的指征，減少醫(yī)源性多胎妊娠的發(fā)生。同時加強孕期保健及產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)并積極治療妊娠合并癥、并發(fā)癥，指導孕婦合理膳食、進行相關(guān)宣教。產(chǎn)科工作人員應提高產(chǎn)科診療水平，加強產(chǎn)時及產(chǎn)后監(jiān)護，減少剖腹產(chǎn)率，降低母嬰并發(fā)癥。

3.2 不同分娩方式與產(chǎn)后出血

1707例產(chǎn)后出血病例中，剖宮產(chǎn)1098例（64.3%），平均出血量為（836.2±263.2）mL，明顯多于陰道分娩者609例（35.7%），平均出血量為（634.1±277.1）mL，這可能與多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、巨大兒等存在產(chǎn)后出血高危因素孕產(chǎn)婦多行剖宮產(chǎn)有關(guān)，與手術(shù)損傷、縫合不當、感染亦有關(guān)。剖宮產(chǎn)在解決難產(chǎn)及妊娠合并癥等方面，確實有其不可替代的優(yōu)點，但并非無痛無風險，其并發(fā)癥、后遺癥是不容忽視的。

所調(diào)查的醫(yī)院多有剖宮產(chǎn)率增高的趨勢，剖宮產(chǎn)指征控制不嚴，無醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)增多，而對于瘢痕子宮分娩，多采用一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)。張小勤[2]報道剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)成功率為69.9%，單純剖宮產(chǎn)史不應作為再次分娩的手術(shù)指征。Gielchinsky等[3]報道有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生胎盤植入的風險是無剖宮產(chǎn)史的33倍。Magann等[4]認為剖宮產(chǎn)本身即是產(chǎn)后出血的高危因素。美國ALSO課程大綱中指出[5]，陰道分娩平均出血量在500 mL，而剖宮產(chǎn)則在1000 mL。產(chǎn)科醫(yī)師，尤其是年輕醫(yī)師應當提高陰道分娩的處理能力，盡量使剖宮產(chǎn)率保持在15%以下。

3.3 產(chǎn)后出血的原因分析

1707例產(chǎn)后出血的主要原因如表4所示，依次為子宮收縮乏力 1375例（80.6%）、胎盤因素 346例（20.3%）、軟產(chǎn)道損傷50例（2.9%）、凝血功能障礙21例（1.2%）。1468例（86.0%）產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，239例（14.0%）發(fā)生在產(chǎn)后2～24 h。故需加強產(chǎn)后2 h的觀察和處理，減少產(chǎn)后出血發(fā)生率，保障母嬰健康。

宮縮乏力是產(chǎn)后出血最主要的原因，這與文獻報道一致[6-9]。1294例宮縮乏力導致的產(chǎn)后出血中，平均出血量（693.9±278.5）mL，較凝血功能障礙及胎盤因素導致的產(chǎn)后出血量少，這可能與產(chǎn)后護理及子宮收縮劑的應用有很大的關(guān)系。對于宮縮乏力性產(chǎn)后出血，需明確并積極治療原發(fā)病、及時、正確按摩子宮、使用宮縮劑，必要時予宮腔填塞紗條、B-lynch縫合[10-11]等，減少與控制產(chǎn)后出血。Dildy報道[12]欣母沛治療產(chǎn)后出血有效率為94.9%，宜早期應用。

284例胎盤因素導致的產(chǎn)后出血中平均出血量（938.8±262.9）mL，僅次于凝血功能障礙導致的產(chǎn)后出血，這可能與胎盤植入、前置胎盤、胎盤早剝等病理情況下，子宮無法正常收縮，胎盤附著處血竇開放，難以改善有關(guān)。術(shù)前應充分了解胎盤位置，做好備血及其他搶救工作，及時果斷采取必要的治療措施。

軟產(chǎn)道損傷多與催產(chǎn)素的應用、宮頸手術(shù)史及陰道助產(chǎn)有關(guān)。嚴重的軟產(chǎn)道裂傷可以延及陰道穹窿、子宮下段，甚至臨近的組織。接產(chǎn)者應正確處理產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)宮頸、陰道、會陰裂傷及血腫，按解剖層次縫合，徹底止血。26例軟產(chǎn)道損傷導致的產(chǎn)后出血平均出血量[（673.8±217.0）mL]，雖少于凝血功能障礙及胎盤因素導致的產(chǎn)后出血量，但與宮縮乏力性產(chǎn)后出血量無明顯差別，應引起產(chǎn)科醫(yī)師的重視。14例凝血功能障礙導致的產(chǎn)后出血中，平均出血量[（1494.6±385.9）mL]明顯高于其他 3 組，凝血功能障礙可以引起子宮胎盤剝離面血竇及手術(shù)切口大量出血，而進一步加重凝血因子及血小板的消耗，所致的產(chǎn)后出血常常難以控制。應積極治療原發(fā)病，盡早開放靜脈通道，充足調(diào)配血源，盡快輸新鮮全血，補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復合物、凝血因子等。若并發(fā)DIC應盡快按DIC處理，爭取搶救時機。

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