從冬病夏治患者診療現(xiàn)狀看慢性氣道疾病健康教育的必要性

劉 麗 劉世剛 李 輝 王 蕾 金在艷 邊永君 李光熙 劉志國

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院呼吸科，北京 100053

2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，慢性氣道疾病在城市居民主要疾病死亡構(gòu)成中排在第4位，全球預(yù)計(jì)到2030年將上升至第3位。慢性氣道疾病患者逐年增多，如哮喘及慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺，COPD）發(fā)病率在全球范圍內(nèi)都呈現(xiàn)增加趨勢[1-2]，估計(jì)我國當(dāng)前COPD患者可達(dá)4300萬左右[3]。近年來，我國加強(qiáng)了對慢性病的管理力度，但仍存在衛(wèi)生系統(tǒng)慢性病控制職能欠缺、籌資不足、健康教育效果不理想[4-5]，社區(qū)慢性病調(diào)查管理中多將重心放在心血管疾病、糖尿病、高血壓、腫瘤方面[6-11]，廣安門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）呼吸科夏季三伏開展冬病夏治消喘膏穴位貼敷，防治慢性氣道疾病工作已有50余年歷史，每年夏季約有2萬余名氣道相關(guān)疾病患者前來就診，為了解當(dāng)前北京地區(qū)慢性氣道疾病患者對所患疾病的認(rèn)知程度、自我評價(jià)和防治現(xiàn)狀，本研究借貼敷之際設(shè)計(jì)了本次調(diào)查問卷。

1 對象與方法

1.1 對象選擇

2012年7月10日～7月28日期間，以長期咳嗽、咳痰、氣短、喘憋為主訴，來我院呼吸科進(jìn)行冬病夏治穴位貼敷的北京常駐人口，有固定聯(lián)系方式，具有隨訪可能性的成年患者。

1.2 問卷內(nèi)容和方法

參考《全國慢性阻塞性肺疾病患者對疾病認(rèn)知程度的問卷調(diào)查》等問卷，根據(jù)本市的具體情況和本次調(diào)查特點(diǎn)，由多位呼吸科專家參加，設(shè)計(jì)本次問卷內(nèi)容有5個(gè)方面共計(jì)13個(gè)條目：①人口學(xué)資料。②疾病的診斷情況（病史、確診年限、肺功能檢查等）、急性加重情況（年住院、門急診輸液次數(shù)），呼吸困難指數(shù)（mMRC）呼吸困難指數(shù)評分等。③用藥和治療狀況、是否規(guī)范規(guī)律藥物治療等。④就診費(fèi)用類別及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)狀況等。⑤疾病健康管理狀況等。調(diào)查為開放式問卷方式，病名項(xiàng)目未作數(shù)量限定，對前來貼敷的本市成年呼吸道疾病患者隨機(jī)發(fā)放問卷，現(xiàn)場填寫收回為主，少數(shù)帶回填寫交回，結(jié)果真實(shí)有效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部問卷資料整理后采用EpiData 3.1錄入，采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)?；厩闆r進(jìn)行描述性分析，多因素分析用多重線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料

發(fā)放問卷3200份，收回2987份，有效率93.3%。其中男 914 名，女 2073 名，平均年齡為（55.04±15.95）歲，其中男性年齡為（56.55±17.85）歲，女性年齡為（54.39±14.95）歲，男、女年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.18，P=0.002）。患者居住地涵蓋北京11個(gè)區(qū)縣，以豐臺區(qū)（23%）、宣武區(qū)（20%）、西城區(qū)（18%）、海淀區(qū)（10%）、朝陽區(qū)（8%）居多，其他包括郊區(qū)縣患者占29%。

2.2 疾病診斷狀況

2.2.1 根據(jù)患者自己填寫診斷統(tǒng)計(jì) 慢性阻塞性肺病（慢阻肺）210例（7.03%），哮喘 1140例（38.17%），慢性支氣管炎1064例（35.62%），慢性咳嗽 543例（18.18%），肺氣腫 44例（1.47%），鼻炎295例（9.88%）。全部調(diào)查對象咳喘病史平均為12.45年，其中男性為11.87年，女性為12.74年，疾病明確診斷史9.87年，發(fā)病到確診間隔平均2.58年。男、女病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.616）。鼻炎患者不列入此次統(tǒng)計(jì)分析。

2.2.2 肺功能檢查 患者自訴做過肺功能檢查的人數(shù)為60.53%，慢性阻塞性肺疾病全體倡儀（GOLD）肺功能輕、中、重分級比例分別為57.81%、34.45%、7.74%；mMRC呼吸困難指數(shù)評分：0分47.10%，評分在1分以上占到52.64%。自我評價(jià)現(xiàn)在狀態(tài)：良好為30.34%，一般為63.15%，差為6.51%。GOLD分級與住院、急診和門診輸液次數(shù)均沒有顯著相關(guān)性，而與 mMRC 評分（r=0.201，P=0.036）有顯著正相關(guān)。

2.2.3 急性加重情況和疾病控制因素 過去一年中，因呼吸問題住院次數(shù)：1.00～5.00 次，平均（1.49±0.70）次，急診次數(shù)：1.00～6.00 次，平均（1.65±0.70）次，門診輸液次數(shù)：1.00～5.00次，平均（1.61±0.61）次。住院和門急診輸液患者占各疾病患者的百分比見表1。在疾病健康管理狀況調(diào)查項(xiàng)中，患者對病情控制的關(guān)鍵因素的認(rèn)知，選擇為自我鍛煉方式的占有相當(dāng)比例，見表2。

表1 急性加重比例統(tǒng)計(jì)情況[n（%）]

表2 患者認(rèn)為控制病情的關(guān)鍵因素是自我鍛煉的比例分析

2.3 患者治療用藥狀況

對中西醫(yī)治療的選擇：中醫(yī)藥39.00%選擇，西醫(yī)15.60%，中西結(jié)合44.40%，其他1.00%。用藥時(shí)間：＜1年 28.40%，1～3年者14.50%，＞3年27.00%；間斷用藥30.10%。各病種患者用藥分析統(tǒng)計(jì)見表3。

表3 各病種患者用藥情況[n（%）]

2.4 患者對所患疾病治療目標(biāo)的回答情況

患者對所患疾病治療目標(biāo)的回答情況見表4。

2.5 患者醫(yī)療費(fèi)用類別及個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)狀況

患者平時(shí)經(jīng)常就診的醫(yī)院以三甲市級醫(yī)院為主占到80.8%，市二級醫(yī)院：8.8%，區(qū)縣級：5.7%（162例），社區(qū)：8.1%，個(gè)體診所：0.7%。費(fèi)用來源：76.01%患者就醫(yī)費(fèi)用來源于醫(yī)保，其次14.44%自費(fèi)，6.29%公費(fèi)醫(yī)療，1.93%農(nóng)村合作醫(yī)療，1.20%是異地醫(yī)保，僅0.14%是純商業(yè)保險(xiǎn)。患者每年治療咳喘病個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用：≤1千元42.5%，＞1千～5千元 44.4%，＞5千～1萬元 8.8%，＞1萬元4.3%。認(rèn)為造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕度的占73.4%，中度22.6%，重度4.0%。

表4 對治療目標(biāo)的回答結(jié)果分析

2.6 患者自我健康管理認(rèn)知狀況

患者對的治療目標(biāo)認(rèn)為是減輕癥狀的占30.30%（790例），減少和預(yù)防發(fā)作 41.70%，能治愈 24.40%，難治愈3.60%。認(rèn)為治療滿意狀態(tài)是不住院的占16.00%，沒有輸液 10.40%，能外出 18.00%，無咳痰喘憋 62.10%，能自理16.40%。治療方式上有27.10%堅(jiān)持用藥，41.00%間斷用藥，8.80%定期復(fù)診，24.50%是加重時(shí)就診。認(rèn)為控制病情的關(guān)鍵因素是醫(yī)生治療的占39.70%，堅(jiān)持用藥28.70%，自己鍛煉56.00%，情緒因素12.30%。只有26.50%患者表示愿意參加本研究的慢阻肺、哮喘患者健康俱樂部。了解疾病知識信息來源分別為醫(yī)生70.60%，電視報(bào)紙25.20%，病友7.00%，醫(yī)院健康講座10.10%，其他8.30%。

3 討論

調(diào)查為開放式問卷方式，完全以患者自己理解填寫，真實(shí)反應(yīng)出患者對疾病診斷的認(rèn)識程度。統(tǒng)計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)很多患者同時(shí)選擇了多個(gè)疾病名稱，說明相當(dāng)一部分患者對自身疾病診斷是不明確的，癥狀和病名混淆。其中患者多為老年人，記憶力欠佳，不能正確述說病史；明確診斷病史遠(yuǎn)低于咳喘病史，說明慢性氣道疾病患者的早期診斷水平低和措施缺失。人們往往忽視咳嗽、咳痰等早期癥狀，當(dāng)意識到或感覺到癥狀嚴(yán)重就診時(shí)，肺功能已有中、重度損害，mMRC評分在1以上的占到52.64%，說明大多患者生活質(zhì)量已不同程度受到影響。47.10%的患者僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，而正是這部分患者忽視疾病的潛在危險(xiǎn)，是導(dǎo)致日后疾病發(fā)展到中重度患者的潛在群體。因此加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)疾病知識普及宣傳是件刻不容緩工作。

相當(dāng)一部分哮喘患者沒有做過肺功能檢查，大部分患者只做過一次肺功能檢測。2003年調(diào)查結(jié)果顯示我國城市COPD診斷中測定肺功能（FEV1/FVC）的比率僅為34%[12]，2007年國內(nèi)調(diào)查的結(jié)果為35.1%，僅增加1%左右。此次調(diào)查中慢阻肺患者肺功能檢查比例增加，說明北京市呼吸科醫(yī)生對于COPD的認(rèn)知水平較高。但患者對檢查項(xiàng)目和結(jié)果意義不了解，不能解讀，很多患者不能敘述檢查結(jié)果，故此次肺功能輕中重分級結(jié)果不夠真實(shí)評價(jià)患者病情。說明肺功能檢測這一項(xiàng)目遠(yuǎn)沒有在公眾中普及。在基層防治一項(xiàng)調(diào)查中77%的社區(qū)醫(yī)師不了解COPD的病情嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)[11]。按照GINA 2011和GOLD 2011對于急性加重的定義，哮喘的患者在過去的一年中有急性加重，應(yīng)屬于疾病未控制的狀態(tài)，需要進(jìn)一步的治療；對于COPD患者而言，減少急性加重是COPD的遠(yuǎn)期管理目標(biāo)之一，頻繁的COPD急性加重加速疾病進(jìn)展[13]，尤其是COPD年急性加重>2次的患者，屬于高危人群。此次統(tǒng)計(jì)肺功能分級與住院、急診和門診輸液次數(shù)均沒有顯著相關(guān)性，而與mMRC評分（r=0.201，P=0.036）有顯著正相關(guān)，自我認(rèn)為現(xiàn)在狀態(tài)的良好、一般、差與mMRC評分（r=-0.164，P=0.029）有顯著負(fù)相關(guān)，即自認(rèn)為狀態(tài)越好的患者，mMRC的結(jié)果越好，這與Hurst等[14]研究顯示COPD急性加重的最佳預(yù)測指標(biāo)是前一年的加重，和由肺活量測定法測得的COPD嚴(yán)重程度無關(guān)結(jié)論一致。因此醫(yī)生應(yīng)重視患者的主訴。

從表2用藥情況反映出患者用藥方面混亂不規(guī)范。無論中西藥能堅(jiān)持的很少，多數(shù)患者對帶有激素的藥物還是有抵觸心理，對吸入制劑堅(jiān)持一年以上規(guī)范用藥比例很低。62.10%患者認(rèn)為治療達(dá)到無咳痰喘憋就滿意了，這也是導(dǎo)致患者不能堅(jiān)持治療，間斷用藥和僅在加重時(shí)就診原因之一，不少患者一旦用藥有所好轉(zhuǎn)則不再進(jìn)行檢查，而且停止治療，很多患者病情呈現(xiàn)出治療控制—發(fā)作—急性加重—發(fā)展這樣的惡性循環(huán)，進(jìn)而也導(dǎo)致患者對醫(yī)生治療的抱怨，對治療失去信心。從患者對疾病治療目標(biāo)的認(rèn)知上也可看出，患者對治療的消極性。56.00%認(rèn)為自己鍛煉是控制病情的關(guān)鍵因素項(xiàng)，說明大家越來越重視自我鍛煉，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉都是必要的，但氣道疾病患者的呼吸困難與缺少鍛煉的身體虛弱截然不同，光靠鍛煉是遠(yuǎn)不能解除病痛的。

北京醫(yī)保的強(qiáng)大覆蓋，使73.4%患者感覺經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕度。有研究顯示經(jīng)濟(jì)因素影響其就醫(yī)的次數(shù)[15]。80.8%慢性病患者選擇市級三甲醫(yī)院就診，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源利用率很低?；颊邔膊≈R信息70.60%來源醫(yī)生，而僅有26.50%患者表示愿意參加醫(yī)院慢性病患者管理。反映出患者就醫(yī)的矛盾心理以及醫(yī)務(wù)人員在提供診療服務(wù)和健康教育中的尷尬處境。一方面患者依賴于醫(yī)生的治療和提供的信息，又不依從醫(yī)務(wù)人員的治療用藥和健康指導(dǎo)，以及對自我健康管理的參與意識很差。

此次調(diào)查時(shí)間為2012年7月10日～7月28日，患者來源于夏季三伏期間來院進(jìn)行穴位貼敷患者。此季節(jié)氣道疾病患者多為病情穩(wěn)定期，因此不能反映重度和急性加重患者狀態(tài)?；颊邅碜员本└鞒菂^(qū)縣，但因交通路途等原因更多為西南地區(qū)患者，上述結(jié)果應(yīng)視為北京西南城區(qū)慢性氣道疾病患者的認(rèn)知和防治狀況，反映出北京南城區(qū)域慢性氣道疾病在防治知識普及和認(rèn)知度依然較低，疾病早期診斷率不高、用藥依從性差、接受教育的參與性差，自我管理意識和能力低下。部分患者對自身疾病不夠重視；當(dāng)癥狀不太嚴(yán)重時(shí)，低收入者可能不到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；大多數(shù)患者對肺功能檢查項(xiàng)目和結(jié)果意義不了解，不能解讀；缺少有效的監(jiān)測手段；醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員正確指導(dǎo)和管理不到位，公眾教育和宣傳明顯不足等諸多因素造成慢性氣道疾病防治不利。我院冬病夏治消喘膏穴位貼敷本是中醫(yī)“治未病”的體現(xiàn)，數(shù)十年來眾多患者進(jìn)行夏季貼敷，說明患者更愿尋求簡便有效的預(yù)防方式。我院開展冬病夏治消喘膏穴位貼敷已有50余年，對治療慢阻肺、哮喘疾病和對預(yù)防慢性咳喘病的急性加重有很好療效[16-17]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)向“健康醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、整體治療、重視人體生態(tài)環(huán)境改善”未來發(fā)展過程中，中醫(yī)“治未病”所涵蓋的“綠色保健理念”、“綠色保健方法”以及中醫(yī)藥“健康”的醫(yī)療方式[18]，將在未來慢性病防治中將發(fā)揮積極作用。我們正以中醫(yī)整體思想探索中醫(yī)院門診慢性病長期管理新模式。建立醫(yī)生正確引導(dǎo)下的慢性病管理長效機(jī)制任重道遠(yuǎn)。

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