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    肺保護(hù)通氣對老年患者腹膜后腔鏡下前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期動脈氧合及麻醉恢復(fù)室時間的影響

    2019-03-18 02:22:04蔣金娣何明楓徐玉潔
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2019年3期
    關(guān)鍵詞:氣腹

    蔣金娣 何明楓 徐玉潔

    [摘要]目的 探討肺保護(hù)通氣對老年患者腹膜后腔鏡下前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期氧合及并發(fā)癥的影響。方法 選取我院2017年6月~2018年3月收治的50例前列腺癌根治術(shù)患者作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(25例)與B組(25例)。A組采用肺保護(hù)通氣,B組采用正常通氣。比較兩組術(shù)前(T0)、氣腹后30 min(T1)、氣腹后60 min(T2)、氣腹后90 min(T3)、脫氧后30 min(T4)時的動脈氧合,記錄兩組的麻醉恢復(fù)室(PACU)時間、皮下氣腫以及肺部并發(fā)癥。結(jié)果 A組的PACU時間短于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組T2、T3時的PaO2明顯高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組T3時的氧合指數(shù)(OI)明顯高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 老年患者腔鏡前列腺癌根治術(shù)采用肺保護(hù)策略能改善患者圍術(shù)期OI,縮短PACU時間,皮下氣腫發(fā)生率低。

    [關(guān)鍵詞]氣腹;前列腺癌根治術(shù);肺保護(hù)通氣;允許性高碳酸血癥

    [中圖分類號] R737.25? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721(2019)1(c)-0067-04

    老年患者微創(chuàng)前列腺根治術(shù)逐年增多[1]。微創(chuàng)所需的氣腹、Trendlenburg體位以及加速康復(fù)外科[2]對麻醉學(xué)科提出更高要求,而肺功能保護(hù)則是麻醉的重心所在。肺保護(hù)性通氣策略,即小潮氣量通氣[3]+呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)+肺復(fù)張可有效減少肺損傷[4]。然而肺保護(hù)應(yīng)用于老年患者的研究甚少,本研究旨在探討腹膜后腔鏡下前列腺癌根治術(shù)中肺保護(hù)通氣對圍術(shù)期氧合及并發(fā)癥的影響。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    選取我院2017年6月~2018年3月收治的50例擇期行腹膜后腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為肺保護(hù)通氣組與正常通氣組,每組25例。肺保護(hù)通氣組中,年齡為61~80歲,平均(70.6±7.4)歲;BMI為21.6~28.0 kg/m2,平均(24.3±1.9)kg/m2;輸液量為2100~3000 ml,平均(2520.0±270.4)ml;出血量為200~600 ml,平均(340.0±118.3)ml;尿量為200~1000 ml,平均(510.0±199.3)ml;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅱ級14例,Ⅲ級11例。正常通氣組中,年齡為61~80歲,平均(71.5±7.4)歲;BMI為20.8~26.9 kg/m2,平均(23.9±1.7)kg/m2;輸液量為2100~3100 ml,平均(2590.0±369.5)ml;出血量為200~200 ml,平均(376.7±164.6)ml;尿量為300~1000 ml,平均(576.7±213.7)ml;ASA分級:Ⅱ級13例,Ⅲ級12例。兩組的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①ASAⅡ~Ⅲ級;②年齡60~80歲;③BMI 18~28 kg/m2;④心功能NYHA Ⅰ~Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重的心血管疾病;②慢性阻塞性肺病;③肝腎功能異常;④血糖控制不佳;⑤戒煙<2周;⑥上呼吸道感染;⑦哮喘;⑧術(shù)中出血>800 ml;⑨更改手術(shù)方式;⑩手術(shù)時間>3 h。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

    1.2方法

    術(shù)前常規(guī)禁食禁飲,入室后監(jiān)測生命體征,開放外周靜脈、監(jiān)測橈動脈壓。麻醉誘導(dǎo)采用0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,產(chǎn)品批號:20170409)、0.2 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,產(chǎn)品批號:20170523)、3 μg/kg芬太尼(人福醫(yī)藥,產(chǎn)品批號:1180301)、0.15 mg/kg順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,產(chǎn)品批號:180528AJ),氣管插管后行機(jī)械通氣。FiO2:60%;I∶E:1∶1.5~2.0。術(shù)中采取允許性高碳酸血癥(permissive hypercapnia,PHC),呼氣末二氧化碳分壓(end tidal carbon dioxide partial,PETCO2)35~55 mmHg。A組:(VT 6~8 ml/kg,RR 14~18 次/min)+PEEP 5 cmH2O+手法復(fù)張(手控氣道壓維持40 cmH2O,持續(xù)30 s,每30分鐘重復(fù))。B組:VT 8~10 ml/kg,RR 10~14次/min。

    手術(shù)由同一組醫(yī)師操作,全憑靜脈維持,維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。建立氣腹后行Trendlenburg體位(頭低腳高30°)。術(shù)后轉(zhuǎn)至恢復(fù)室,拔除氣管導(dǎo)管后待改良Steward評分≥9分后返病房。

    1.3觀察指標(biāo)

    記錄手術(shù)時間、氣腹時間、拔管時間、麻醉恢復(fù)室(postoperative care unit,PACU)時間、術(shù)中出入量。比較術(shù)前(T0)、氣腹后30 min(T1)、氣腹后60 min(T2)、氣腹后90 min(T3)時的氣腹壓、氣道峰壓(peak airway pressure,Ppeak)、PETCO2,記錄T1、T2、T3和術(shù)后30 min(T4)的動脈血?dú)夥治?。計算氧合指?shù)(oxygenation index,OI),記錄皮下氣腫例數(shù)、術(shù)后肺部并發(fā)癥、術(shù)后住院時間。

    1.4統(tǒng)計學(xué)方法

    采用Stata 12.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組內(nèi)比較采用單因素方差分析,組間比較采用單樣本t檢驗(yàn),計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1兩組術(shù)中資料的比較

    兩組的手術(shù)時間、氣腹時間、拔管時間及術(shù)后住院時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組的PACU時間短于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

    2.2兩組各時點(diǎn)Ppeak、氣腹壓、PETCO2水平的比較

    兩組T1、T2、T3時間點(diǎn)的Ppeak水平明顯高于T0,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組各時間點(diǎn)的氣腹壓及PETCO2水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

    2.3兩組各時點(diǎn)肺氧合功能的比較

    兩組T1~T4時點(diǎn)的PaCO2水平明顯高于T0,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組T2、T3時點(diǎn)的PaO2水平明顯高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組T3時點(diǎn)的OI明顯高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

    2.4兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

    A組的并發(fā)癥總發(fā)生率為12%(3/25),顯著低于B組的24%(6/25),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    3討論

    全身麻醉降低10%功能殘氣量(functional residual capacity,F(xiàn)RC)、氣腹減少胸肺順應(yīng)性30%~50%[5]、Trendlenburg體位減少FRC[6]、高氣道壓誘發(fā)急性肺損傷[7]、高碳酸血癥與低氧血癥等均易誘發(fā)老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥,延長住院時間,增加死亡率[8-9]。

    肺通氣策略能夠減少肺泡萎陷,減輕肺內(nèi)分流,改善通氣血流比值,有效降低術(shù)后并發(fā)癥[10-11]。Gu等[12]的Meta分析提示小潮氣量(5~8 ml/kg)能減少術(shù)后肺部感染。范國強(qiáng)等[13]的研究顯示術(shù)中低潮氣量聯(lián)合PEEP能改善術(shù)后肺氧合功能,因此本研究比較了肺保護(hù)通氣和正常通氣用于老年患者腹膜后腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的效果,結(jié)果提示采用肺通氣策略可有效改善圍術(shù)期氧合。

    張蓉芳等[14]認(rèn)為肺復(fù)張聯(lián)合PEEP可以減少生理死腔量,增加肺順應(yīng)性,減少肺不張。本研究中A組術(shù)后PACU時間縮短,可能與圍術(shù)期氧合改善、肺不張減少、低氧血癥發(fā)生率低有關(guān)。

    腹膜后疏松結(jié)締組織豐富,氣腹建立后,PaCO2于15~30 min達(dá)峰值[15]。PHC可以改善老年患者早期術(shù)后認(rèn)知功能,增加腦血流,改善腦氧代謝,減少肺功能損害[16-17]。陳鑫等[16]認(rèn)為高碳酸血癥影響患者術(shù)后早期認(rèn)知功能,術(shù)中Trendlenburg 體位可增加腦血流、增高顱內(nèi)壓,易誘發(fā)認(rèn)知功能障礙,因此,本研究限制PaCO2<55 mmHg,術(shù)后未見異常。

    本研究結(jié)果顯示,A組皮下氣腫發(fā)生率低,可能因肺保護(hù)通氣在保證分鐘通氣量的同時,每30分鐘手法復(fù)張更利于CO2排出,且經(jīng)后腹膜吸收的總CO2減少[18]。

    綜上所述,肺保護(hù)通氣策略可改善老年患者圍術(shù)期氧合功能,降低皮下氣腫發(fā)生率,縮短PACU時間,加快康復(fù),對臨床有參考意義,但對術(shù)后肺部并發(fā)癥影響仍需后續(xù)研究。

    [參考文獻(xiàn)]

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    (收稿日期:2018-08-30? 本文編輯:祁海文)

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