小型豬腹腔鏡手術(shù)中不同氣腹壓力對(duì)肝腎功能的影響

蘇 喬 ， 李雯雯 ， 李武國(guó) ， 趙廣銀 ， 李 武 ， 黃浩機(jī) ， 李文英

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心 ， 廣東 廣州 510080)

腹腔鏡手術(shù)是在普通外科、泌尿外科、婦科應(yīng)用較廣泛的手術(shù)類型。其特點(diǎn)是微創(chuàng)，有助于患者術(shù)后的快速康復(fù)，在臨床上受到廣泛認(rèn)可?，F(xiàn)階段關(guān)于人類腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力對(duì)手術(shù)的影響研究十分常見(jiàn)，但小型豬腹腔鏡手術(shù)的研究卻不多。小型豬腹腔鏡手術(shù)卻是手術(shù)模擬教學(xué)及科學(xué)研究最重要的動(dòng)物模型。由于小型豬解剖、生理上的特殊性，小型豬的氣腹壓選擇不能照搬人類的氣腹壓選擇標(biāo)準(zhǔn)。已知?dú)飧沟膽?yīng)用會(huì)對(duì)人體多系統(tǒng)器官等造成一定影響，尤其對(duì)肝、腎及循環(huán)狀態(tài)的影響差異明顯[1-2]，但對(duì)小型豬的肝、腎功能影響程度如何尚不明確。本次試驗(yàn)主要討論氣腹壓力對(duì)小型豬的肝、腎功能影響情況，以期盡量在有限的生命維持條件下，維持小型豬長(zhǎng)時(shí)間的存活手術(shù)，減小因氣腹壓造成的對(duì)其他生理指標(biāo)數(shù)據(jù)的差異，為教學(xué)科研提供參考。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與分組 巴馬小型豬24頭，雌雄兼有，體質(zhì)量25～30 kg，氣腹試驗(yàn)前禁食12 h，禁水6 h。使用德國(guó)史托斯Karl storz氣腹機(jī)系統(tǒng)，建立并維持氣腹壓力。將小型豬進(jìn)行完全隨機(jī)化分組，共分為4個(gè)組，每組6只，設(shè)定不同的CO2氣腹壓值：A組(10 mmHg，1.330 kPa)，B組(13 mmHg，1.729 kPa)，C組(15 mmHg，1.995 kPa)，D組(17 mmHg，2.261 kPa)。氣體流量設(shè)定為1 L/min。

1.2 動(dòng)物麻醉與手術(shù) 耳后頸背部肌內(nèi)注射麻醉劑舒泰(替來(lái)他明+唑拉西泮)2～3 mg/(kg·bw)和鹽酸噻拉嗪2.2 mg/(kg·bw)進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。備皮、插管、連接麻醉呼吸機(jī)、建立動(dòng)靜脈通路，仰臥保定在手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒、鋪創(chuàng)巾。建立腹腔鏡人工氣腹，置入其他穿刺器，開始進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。對(duì)所有動(dòng)物進(jìn)行相同的術(shù)式操作：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下小腸部分切除術(shù)、腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)并維持小型豬的生命體征。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別于術(shù)前(氣腹建立前)、術(shù)后(氣腹解除后)采取靜脈血液進(jìn)行肝、腎功能相關(guān)的生化指標(biāo)檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素(TBil)、肌酐(CREA)、尿素(Urea)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后不同氣腹壓的肝功能變化情況比較 小型豬術(shù)后與術(shù)前比較，各組ALT、AST均顯著增高，差異極顯著(P<0.01)，術(shù)后ALT、AST值比較，高氣腹壓組(B、C、D組)均顯著高于低氣腹壓組(A組)，差異極顯著(P<0.01)；術(shù)后各組ALP均高于術(shù)前，C組和D組差異顯著(P<0.05)，高氣腹壓組(B、C、D組)與低氣腹壓組(A組)術(shù)后值比較差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后B、C、D組LDH均高于術(shù)前，B組和D組差異極顯著(P<0.01)，高氣腹壓組(B、C、D組)極顯著高于低氣腹壓組(A組)(P<0.01)； 術(shù)后各組GGT均未增高；術(shù)后TBil只有D組顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且顯著高于A組術(shù)后(P<0.05)。

表1 術(shù)前、術(shù)后不同氣腹壓的肝功能指標(biāo)變化情況比較Table 1 Comparison of hepatic function on different pneumoperitoneum pressure

2.2 術(shù)前、術(shù)后不同氣腹壓的腎功能變化情況比較 小型豬術(shù)后與術(shù)前比較，各組CREA均增高，A、C組差異極顯著(P<0.01)，D組差異顯著(P<0.05)，術(shù)后高氣腹壓組(B、C、D組)與低氣腹壓組(A組)差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后各組Urea也比術(shù)前增高，A、B組差異極顯著(P<0.01)，D組差異顯著(P<0.05)，術(shù)后C組極顯著低與A組(P<0.01)，B、D組與A組差異不顯著(P>0.05)。

表2 術(shù)前、術(shù)后不同氣腹壓的腎功能指標(biāo)變化情況比較Table 2 Comparison of renal function on different pneumoperitoneum pressure

3 討論

臨床對(duì)于氣腹壓力的研究中認(rèn)為，8～12 mmHg氣腹壓力水平對(duì)手術(shù)患者的機(jī)體其他系統(tǒng)器官不良影響相對(duì)更小[3]。小型豬的解剖特點(diǎn)是腹部容量較大，氣腹壓力要相對(duì)大一些才能保證足夠的腹腔鏡手術(shù)操作空間。按照以往經(jīng)驗(yàn)，25～30 kg的巴馬小型豬氣腹壓至少要在10 mmHg(1.330 kPa)才能呈現(xiàn)較好的手術(shù)視野，但氣腹壓的升高使肝、腎血供變差，進(jìn)而影響機(jī)體的肝、腎功能狀態(tài)[4-5]。

不同氣腹壓對(duì)肝功能損傷程度不同，有研究證實(shí)，氣腹壓升高導(dǎo)致門靜脈血流減少[6-7]，肝臟處于低灌注狀態(tài)，缺血與缺氧使肝細(xì)胞內(nèi)能量合成減弱，肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞，同時(shí)線粒體氧化還原功能發(fā)生障礙。氣腹壓解除后，肝細(xì)胞損傷并非立即終止而是繼續(xù)加重[8-9]，這是由于血流再灌注引起胃腸黏膜損傷，腸道內(nèi)毒素吸收增加，通過(guò)血流再灌注經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，從而進(jìn)一步加重了肝細(xì)胞損傷[10]。

在本試驗(yàn)中，由低到高設(shè)置了4個(gè)氣腹壓試驗(yàn)組進(jìn)行對(duì)比，最低的為10 mmHg，從血液生化指標(biāo)觀察肝功能與腎功能在氣腹壓升高后的影響程度。從結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，加大氣腹壓對(duì)小型豬肝功能的影響最為明顯，尤其ALT、AST、LDH三個(gè)指標(biāo)在高氣腹壓組(B、C、D組)中術(shù)前、術(shù)后變化劇烈，術(shù)后值相比術(shù)前成倍增高。雖然本試驗(yàn)?zāi)Ｐ褪中g(shù)內(nèi)容有膽囊切除及左肝外葉切除，從生化指標(biāo)上會(huì)體現(xiàn)出肝損傷現(xiàn)象，但相同手術(shù)中B、C、D組ALT、AST、LDH術(shù)后值與A組術(shù)后值比差異極顯著增高，說(shuō)明了在相同術(shù)式中，大于或等于13 mmHg的氣腹壓就能造成小型豬更明顯的肝功能損傷。因此，在25～30 kg小型豬同類腹腔鏡手術(shù)中，氣腹壓力最好控制在10～12 mmHg的范圍，盡量減小氣腹壓對(duì)機(jī)體肝、腎功能的影響，從而減少對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)的影響。