PDCA護(hù)理模式在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用效果

吳嘉慧 王敏

[摘要]目的 探討PDCA護(hù)理模式在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（PPP）剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用效果。方法 選取2013年6月～2018年6月我院收治的72例PPP產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，所有產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)聯(lián)合介入術(shù)，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各36例。對(duì)照組產(chǎn)婦采用常規(guī)護(hù)理方法，觀(guān)察組產(chǎn)婦在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用PDCA護(hù)理模式。比較兩組產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生情況（產(chǎn)后出血、貧血、產(chǎn)褥感染），并采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估兩組產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后的情緒狀態(tài)。結(jié)果 所有產(chǎn)婦均順利完成剖宮產(chǎn)，手術(shù)完成度100%。觀(guān)察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血、貧血及產(chǎn)褥感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組產(chǎn)婦術(shù)前的SAS、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組產(chǎn)婦術(shù)后的SAS、SDS評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組產(chǎn)婦術(shù)后的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PDCA循環(huán)護(hù)理模式可有效提高PPP產(chǎn)婦的手術(shù)完成度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，能有效促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善心理狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞]兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán);PDCA;剖宮產(chǎn);護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.71? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（c）-0242-04

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（pernicious placenta previa，PPP）臨床定義為既往有剖宮產(chǎn)史，二次妊娠出現(xiàn)前置胎盤(pán)且胎盤(pán)附著于子宮瘢痕處，是妊娠晚期陰道出血的主要原因。PPP的臨床發(fā)病率較低，但卻是產(chǎn)科常見(jiàn)的急重癥疾病之一[1]，對(duì)于PPP產(chǎn)婦，臨床處置不當(dāng)，易危及母嬰生命安全[2]。其次，PPP產(chǎn)婦大多合并不同程度的抑郁和焦慮，負(fù)面情緒不僅影響其生理功能的恢復(fù)，甚至?xí)龈咧委煹乃劳雎?。因此，針?duì)PPP產(chǎn)婦進(jìn)行有效的處置，包括提高治療效果和心理疏導(dǎo)顯得尤為重要。護(hù)理是臨床治療過(guò)程中重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，PDCA循環(huán)護(hù)理管理模式是根據(jù)既往護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，進(jìn)行針對(duì)性的有計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）和調(diào)整（action）的模式，在其他疾病護(hù)理中已得到效果良好的共識(shí)[3]。本研究選取我院收治的72例PPP產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，旨在探討PDCA護(hù)理模式在PPP剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月～2018年6月我院收治的72例PPP產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》7版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②孕齡>34周;③年齡23～36歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者;②既往有出血性疾病者;②合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者;③量表數(shù)據(jù)填寫(xiě)不完整或未能正確理解量表內(nèi)容者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各36例。觀(guān)察組中，年齡24～36歲，平均（27.9±5.2）歲;孕齡34～36周，平均（35.2±1.1）周;胎盤(pán)完全前置12例，部分前置21例，低置性前置3例。對(duì)照組中，年齡23～35歲，平均（28.3±4.6）歲;孕齡34～37周，平均（35.4±1.3）周;胎盤(pán)完全前置13例，部分前置19例，低置性前置4例。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕齡、胎盤(pán)前置類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2護(hù)理方法

兩組產(chǎn)婦均給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括入院宣教、生命體征監(jiān)護(hù)、手術(shù)切口護(hù)理、新生兒護(hù)理、母乳喂養(yǎng)和飲食指導(dǎo)等。觀(guān)察組產(chǎn)婦在此基礎(chǔ)上給予PDCA循環(huán)護(hù)理，具體措施如下。①P（計(jì)劃，plan）：成立PDCA循環(huán)護(hù)理管理小組，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，成員包括1名副主任醫(yī)師、1名介入專(zhuān)科護(hù)士和責(zé)任護(hù)士。計(jì)劃護(hù)理干預(yù)按照術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理和術(shù)后護(hù)理3個(gè)階段組成，每個(gè)階段均按計(jì)劃制定相關(guān)的護(hù)理策略，每個(gè)月開(kāi)展自查活動(dòng)，針對(duì)護(hù)理措施執(zhí)行過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行檢查，由小組討論決定是否調(diào)整[5]。②D（執(zhí)行，do）：責(zé)任護(hù)士在術(shù)前對(duì)PPP產(chǎn)婦進(jìn)行心理調(diào)查，對(duì)產(chǎn)婦的心理狀態(tài)和想法進(jìn)行綜合評(píng)估，有針對(duì)性地進(jìn)行前置胎盤(pán)的健康宣教，強(qiáng)調(diào)健康心理狀態(tài)對(duì)胎兒的重要性，可對(duì)后續(xù)的治療進(jìn)行模擬演示，告知臨床效果和安全性。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督產(chǎn)婦住院期間要保證絕對(duì)臥床休息，以左側(cè)臥位為主，即腰部微彎到舒適的體位，左腿放松伸直，將右膝彎曲置于左腿上，維持脊柱縱軸和右大腿之間的夾角在90°，胸壁自然貼于床面，指導(dǎo)產(chǎn)婦家屬每天早中晚各1次進(jìn)行腰背部和肢體的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。間斷吸氧提高產(chǎn)婦的氧儲(chǔ)備，每次持續(xù)低流量吸氧1 h，每天3次。囑咐產(chǎn)婦要保持外陰的干燥，勤換會(huì)陰護(hù)理墊。專(zhuān)科護(hù)理進(jìn)行術(shù)中護(hù)理，進(jìn)入手術(shù)間后進(jìn)行導(dǎo)尿。開(kāi)腹前，手術(shù)醫(yī)生需要在介入DSA系統(tǒng)顯影下經(jīng)股動(dòng)脈預(yù)置球囊放入腎動(dòng)脈腹主動(dòng)脈段，應(yīng)提前準(zhǔn)備兩套手術(shù)鋪巾，并保持介入器械臺(tái)的無(wú)菌。切開(kāi)子宮前，使用球囊間歇性阻斷腹主動(dòng)脈，至胎兒及胎盤(pán)娩出，阻斷時(shí)間不超過(guò)30 min，避免胎兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生[6];術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確記錄手術(shù)時(shí)間，并及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生，如超過(guò)時(shí)間未順利完成，需暫停阻斷后，待血流恢復(fù)1～2 min后方可再次阻斷。術(shù)后應(yīng)妥善固定宮腔內(nèi)球囊管道，避免產(chǎn)婦用力壓迫宮底導(dǎo)致球囊從引導(dǎo)脫出，且24 h內(nèi)拔除球囊，避免感染[7]。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，術(shù)后產(chǎn)婦在麻醉未蘇醒前應(yīng)去枕平臥，保持呼吸道通暢。術(shù)后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)壓迫20 min，同側(cè)腿制動(dòng)24 h。術(shù)后48 h內(nèi)保持絕對(duì)臥位，避免血壓波動(dòng)。可適當(dāng)在進(jìn)行輕度的體位調(diào)整，使機(jī)體保持舒適的體位。進(jìn)行陰道護(hù)理，每日2次使用安爾碘擦洗外陰，避免感染;對(duì)下腹部進(jìn)行按摩，力度宜輕柔，促進(jìn)惡露排出。③C（檢查，check）：檢查是PDCA模式的中間環(huán)節(jié)，采用檢查手段，對(duì)計(jì)劃和執(zhí)行過(guò)程中進(jìn)行針對(duì)性地評(píng)價(jià)。術(shù)前和術(shù)后護(hù)理措施的完成度由小組組長(zhǎng)進(jìn)行巡查，每天1次;術(shù)中護(hù)理措施的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)由手術(shù)的副主任醫(yī)師術(shù)后進(jìn)行評(píng)估。所有的檢查內(nèi)容、完成度和滿(mǎn)意度評(píng)分均以文字的形式記錄。④A（調(diào)整，action）：在每個(gè)月的自查例會(huì)上，根據(jù)檢查的結(jié)果進(jìn)行反饋，由組長(zhǎng)組織組員進(jìn)行討論協(xié)商，從護(hù)理措施的實(shí)踐性、可行性和療效性進(jìn)行綜合評(píng)估，以投票的形式?jīng)Q定是否進(jìn)行護(hù)理措施的調(diào)整，并在例會(huì)的記錄本上登記在案。對(duì)調(diào)整的護(hù)理措施需要制定明確的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在下一次的例會(huì)上進(jìn)行總結(jié)。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況（產(chǎn)后出血、貧血、產(chǎn)褥感染），并采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估兩組產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后的焦慮和抑郁等負(fù)面情緒狀態(tài)及主觀(guān)感受。每個(gè)量表均有20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分4個(gè)評(píng)分等級(jí)。各項(xiàng)評(píng)分之和為原始分，原始分×1.25的整數(shù)部分為患者SAS和SDS的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，分值越高，代表焦慮或抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

所有產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)聯(lián)合介入治療，手術(shù)完成度100%，共有3例在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的呼吸急促，其中1例出現(xiàn)輕度紫紺，采用肩墊3 mm硬枕，頭部稍后仰，拉伸頸部，并予以面罩吸氧后緩解;1例產(chǎn)婦陰道大出血，予以急診手術(shù)，靜脈輸血后康復(fù)，所有產(chǎn)婦均順利出院。觀(guān)察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血、貧血及產(chǎn)褥感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后SAS及SDS評(píng)分的比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)前的SAS、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組產(chǎn)婦術(shù)后的SAS、SDS評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀(guān)察組產(chǎn)婦術(shù)后的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

PPP的研究大多集中在治療模式的改變，包括手術(shù)方式的改變等，但對(duì)術(shù)后護(hù)理的研究，相關(guān)報(bào)道甚少，對(duì)PPP產(chǎn)婦的情緒變化也缺乏有效的數(shù)據(jù)。合理有效的護(hù)理措施既可以提高護(hù)理效率，也可以提高臨床護(hù)理的依從性。本研究采用PDCA護(hù)理模式，全程對(duì)PPP產(chǎn)婦進(jìn)行有計(jì)劃的針對(duì)性護(hù)理，有效提高手術(shù)成功率。

網(wǎng)絡(luò)信息發(fā)達(dá)的時(shí)代，PPP產(chǎn)婦會(huì)從各種渠道了解相關(guān)信息，由于缺乏專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)，反而會(huì)過(guò)分擔(dān)心自己及胎兒的安全，存在過(guò)度焦慮和恐懼的心理，不良的情緒會(huì)間接對(duì)產(chǎn)婦和胎兒產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響后續(xù)治療。術(shù)前心理護(hù)理措施的開(kāi)展，可獲取產(chǎn)婦足夠的信任度，使產(chǎn)婦樹(shù)立康復(fù)的信心，配合醫(yī)護(hù)人員的治療。同時(shí)術(shù)前專(zhuān)業(yè)的體位指導(dǎo)，能夠減輕胎兒對(duì)產(chǎn)婦的壓迫，降低逆行感染的發(fā)生率。既往對(duì)PPP產(chǎn)婦的導(dǎo)尿時(shí)機(jī)并無(wú)確切的報(bào)道，本研究認(rèn)為應(yīng)在產(chǎn)婦進(jìn)手術(shù)間以后才進(jìn)行導(dǎo)尿，防治導(dǎo)尿管刺激尿道和膀胱引起宮縮，造成胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥發(fā)生，但其具體相關(guān)機(jī)制需進(jìn)一步證實(shí)[8]。手術(shù)是PPP治療的主要方法，手術(shù)方法的改進(jìn)提高了手術(shù)的成功率，但對(duì)術(shù)中的護(hù)理也提出了更高的要求。術(shù)中的護(hù)理應(yīng)當(dāng)由介入專(zhuān)科護(hù)士實(shí)施，圍繞手術(shù)醫(yī)生開(kāi)展，作好協(xié)調(diào)輔助工作，尤其是術(shù)中的阻斷時(shí)間，應(yīng)當(dāng)精確到秒，避免出現(xiàn)不良的手術(shù)并發(fā)癥[9]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命特征，出血是PPP產(chǎn)婦術(shù)后重點(diǎn)觀(guān)察的指標(biāo)，應(yīng)詳細(xì)記錄陰道的出血量、顏色、出血時(shí)間，做到早預(yù)防、早干預(yù)，降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。所有產(chǎn)婦均在出院前建立個(gè)人檔案，詳細(xì)記錄其基本信息和聯(lián)系電話(huà)，由責(zé)任護(hù)士定期采用電話(huà)隨訪(fǎng)或上門(mén)隨訪(fǎng)的形式，了解產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，并作好疏導(dǎo)工作[10];并指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行正確的哺乳和健康的飲食[11]。PDCA護(hù)理模式從團(tuán)隊(duì)組建開(kāi)始，在具體過(guò)程中護(hù)理措施的執(zhí)行、護(hù)理效果的檢查均指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，由團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)有的放矢進(jìn)行調(diào)整，極大提高護(hù)理的機(jī)動(dòng)性和臨床效果。因此，本研究中觀(guān)察組產(chǎn)婦的術(shù)中出血、貧血和產(chǎn)褥感染的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究情緒狀態(tài)對(duì)于疾病的治愈和康復(fù)至關(guān)重要[12-13]。PPP產(chǎn)婦在住院前，由于缺乏醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)，容易出現(xiàn)對(duì)疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生焦慮，對(duì)相關(guān)的健康問(wèn)題產(chǎn)生不適感，易造成焦慮和抑郁等負(fù)面情緒。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組和對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)后的焦慮評(píng)分和抑郁評(píng)分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示疾病的康復(fù)與情緒是雙向的、相互影響的。PDCA護(hù)理模式由于在入院宣教開(kāi)始就注重把握產(chǎn)婦的心理狀態(tài)波動(dòng)情況，到術(shù)中的個(gè)體化護(hù)理、產(chǎn)后的康復(fù)指導(dǎo)等，將護(hù)理工作滲透到每個(gè)細(xì)節(jié)，因此，觀(guān)察組產(chǎn)婦術(shù)后的SAS評(píng)分和SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與既往的研究結(jié)果類(lèi)似[14-15]。相關(guān)病理生理機(jī)制尚不明確，是否與PPP產(chǎn)婦激素分泌水平有關(guān)，尚需深入探討;PDCA循環(huán)護(hù)理模式是否可以促進(jìn)PPP產(chǎn)后的康復(fù)，需要在后期的研究中擴(kuò)大樣本量;另外，受隨訪(fǎng)觀(guān)察時(shí)間的限制，這在一定程度上造成研究結(jié)果的偏倚，需要延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，PDCA循環(huán)護(hù)理模式對(duì)PPP產(chǎn)婦進(jìn)行有計(jì)劃的干預(yù)，在入院前、住院期間和出院后都進(jìn)行無(wú)縫銜接護(hù)理，取得較好的效果，但樣本量偏少，值得后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2018-08-31? 本文編輯：任秀蘭）