淺析保險公司的承保風(fēng)險及其制度完善

趙金明

摘 要：從承保風(fēng)險出發(fā)，分析保險公司面臨的五大風(fēng)險，針對這些風(fēng)險，從三個不同方面提出了化解承保風(fēng)險的制度與措施：加強(qiáng)政府的引導(dǎo)；在內(nèi)部經(jīng)營環(huán)節(jié)，要加強(qiáng)核保與理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險防范；在內(nèi)部管理環(huán)節(jié)，要加強(qiáng)商業(yè)風(fēng)險管理，注意防范和化解管理風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：保險公司；投保人；承保風(fēng)險；風(fēng)險管控

中圖分類號：D913 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）23-0156-02

一、承保風(fēng)險管控的必要性分析

保險公司業(yè)務(wù)的實質(zhì)在于將未來可能發(fā)生的風(fēng)險損失進(jìn)行轉(zhuǎn)移，這就決定了保險公司從誕生之初就與風(fēng)險并存，高風(fēng)險是其行業(yè)特色。如果保險公司能深刻認(rèn)識風(fēng)險對其運營的重大影響力，及時通過法律手段的實施和內(nèi)控機(jī)制的完善將風(fēng)險發(fā)生的可能性降到最低，變風(fēng)險為機(jī)遇，會大大提高保險公司的市場競爭力，對公司資本運作的穩(wěn)定和盈利能力的提高具有重要意義。

保險公司首先需要應(yīng)對的就是承保環(huán)節(jié)。這是其業(yè)務(wù)的核心內(nèi)容。承保環(huán)節(jié)蘊(yùn)藏著巨大的風(fēng)險，這也是保險公司面臨眾多風(fēng)險的源頭之一，有效地遏制承保風(fēng)險，在源頭上規(guī)避風(fēng)險和減少損失，是各保險公司不應(yīng)忽視的重要內(nèi)容。

二、當(dāng)前保險公司面臨的承保風(fēng)險

（一）投保人的誠信風(fēng)險

保險公司在對外開展保險業(yè)務(wù)的過程中，頻繁面對的是投保人。投保人作為保險公司的主要客戶群體，它最熟悉保險標(biāo)的的真實情況。對財產(chǎn)保險來說，保險公司不可避免地處于被動之中，因為承保的保險標(biāo)的自始至終處在投保人管理和控制之下；對人身保險來說，投保人對被保險人的身體健康狀況一般也是較為清楚的。在這種情況下，一旦投保人基于利益的驅(qū)使扭曲人格、失去誠信，采用欺騙手段將原本不符合投保條件的保險標(biāo)的投保，就會導(dǎo)致所保風(fēng)險實際發(fā)生的概率大大增加，如果標(biāo)的額較大，無疑會給保險公司帶來巨大損失。實踐中，投保人通過隱瞞真相等欺騙手段誘使保險公司承保進(jìn)而虛構(gòu)事實發(fā)生進(jìn)行騙保的情況屢見不鮮，已給保險公司的正常經(jīng)營活動帶來負(fù)面影響。我國《保險法》第16條雖然規(guī)定了投保人的告知義務(wù)但對保險公司的解除權(quán)同樣做出了兩年的期限限制。所以投保人的誠信風(fēng)險是保險公司在承保過程中面臨的一項重大風(fēng)險。

（二）保險標(biāo)的風(fēng)險

保險公司同意承保后，雙方簽訂保險合同，保險標(biāo)的風(fēng)險會從投保人轉(zhuǎn)移到保險人，由保險公司承擔(dān)保險責(zé)任。但財產(chǎn)保險并非所有的財產(chǎn)都屬于保險標(biāo)的范圍，因此，保險人在承保時應(yīng)相當(dāng)謹(jǐn)慎，要根據(jù)保險標(biāo)的的各種情況對風(fēng)險進(jìn)行科學(xué)評估。如《財產(chǎn)保險基本險條款》中把保險標(biāo)的劃為三種，即可保財產(chǎn)、特別約定可保財產(chǎn)和不可保財產(chǎn)。但條款中只是采用列舉方式劃分保險標(biāo)的風(fēng)險層級，隨著社會發(fā)展難免會有遺漏；有些保險標(biāo)的基于自身的特別性質(zhì)在承保之后危險程度會顯著增加，雖然《保險法》第52條對投保人的通知義務(wù)有明確規(guī)定但對不可歸咎于投保人的原因或者投保人不應(yīng)當(dāng)預(yù)見的原因?qū)е卤ｋU標(biāo)的危險程度顯著增加的，保險公司要面臨一定的額外風(fēng)險。此外，可保風(fēng)險的概念是相對的，有些情況下可相互轉(zhuǎn)化，這就對保險公司提出較高的要求，必須根據(jù)投保人的需要設(shè)置適當(dāng)?shù)臈l款，開出相應(yīng)的承保條件。

（三）社會風(fēng)險

投保人和保險標(biāo)的不可能獨立于社會大環(huán)境而單獨存在，他們會受到各種社會因素的影響，包括投保人保險觀念、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、當(dāng)?shù)胤ㄖ骗h(huán)境、市場發(fā)展程度等等。這都或多或少影響到保險公司的承保，形成承保風(fēng)險。以農(nóng)業(yè)保險為例，它作為財產(chǎn)保險的一種，其發(fā)展既有利于化解農(nóng)業(yè)生產(chǎn)風(fēng)險、保障農(nóng)民的切身利益，又有利于提高保險公司的市場份額、促進(jìn)保險公司的全面發(fā)展。但這個“雙贏”保險項目，在我國卻發(fā)展緩慢。究其原因：一是我國農(nóng)民的收入水平相對較低，又缺乏必要的保險觀念，農(nóng)民對該保險險種不認(rèn)同；二是我國至今沒有一部關(guān)于農(nóng)業(yè)保險的法律法規(guī)，立法缺位導(dǎo)致社會風(fēng)險的增加；三是保險覆蓋面小，保險水平低，導(dǎo)致農(nóng)業(yè)保險市場的發(fā)展緩慢。

（四）保險代理人的操作風(fēng)險

操作風(fēng)險是一類范圍非常廣的風(fēng)險，主要指企業(yè)在進(jìn)行基本操作時經(jīng)受的風(fēng)險或者因不充分的或失靈的內(nèi)部程序、人員、系統(tǒng)和外部事件而發(fā)生損失的風(fēng)險。我們主要討論保險代理人的操作風(fēng)險。保險代理人在代理保險公司尋找客戶、簽訂保險合同過程中，急于簽訂保險合同完成公司規(guī)定的工作任務(wù)，極易受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，在沒有全面、充分了解投保人和保險標(biāo)的相關(guān)情況下就與投保人簽訂保險合同；而保險公司每天面對數(shù)量巨大的保單，也很難逐一審查與核對發(fā)現(xiàn)其中的潛在風(fēng)險，給承保風(fēng)險埋下伏筆。一方面保險公司在人才引進(jìn)中，不顧人才素質(zhì)、業(yè)務(wù)品質(zhì)、展業(yè)習(xí)慣和隊伍結(jié)構(gòu)，更不顧競爭主體間隊伍的相對穩(wěn)定，熱衷市場占有率卻忽視人力資源的培養(yǎng)與管理。另一方面，一些保險代理人和相關(guān)的業(yè)務(wù)操作人員自身的風(fēng)險意識不強(qiáng)，業(yè)務(wù)水平不高，對保險行業(yè)的認(rèn)識過于淺薄，只顧業(yè)績好壞忽視風(fēng)險的防范。

（五）保險公司的經(jīng)營管理風(fēng)險

如果說投保人誠信風(fēng)險、保險標(biāo)的風(fēng)險和社會風(fēng)險屬于外在風(fēng)險，那么保險代理人的操作風(fēng)險和保險公司的經(jīng)營管理風(fēng)險則屬于內(nèi)在風(fēng)險。如前所述，保險代理人如片面追求業(yè)績而忽視風(fēng)險選擇，保險公司熱衷于市場占有率不顧風(fēng)險的防范，在缺乏對保險標(biāo)的風(fēng)險評估和嚴(yán)密的核保制度的情況下，就會產(chǎn)生經(jīng)營風(fēng)險。在經(jīng)營環(huán)節(jié)主要表現(xiàn)在：第一，忽視潛在風(fēng)險，以降低承保條件等方式進(jìn)行不正當(dāng)競爭。第二，不顧自身承保能力盲目承保，誘發(fā)財務(wù)風(fēng)險。一般而言，管理風(fēng)險包括險種策劃定位風(fēng)險、定價風(fēng)險和決策風(fēng)險等。一方面，為了開拓市場，擴(kuò)大業(yè)務(wù)范圍，新險種開發(fā)顯得尤為重要。如果新險種的設(shè)計方案存在先天缺陷就會引發(fā)險種策劃定位風(fēng)險。而這種風(fēng)險的發(fā)生容易導(dǎo)致定價風(fēng)險，因為二者大多數(shù)情況下是相互關(guān)聯(lián)的。另一方面，如果保險公司的高級管理人員的自身管理能力與管理經(jīng)驗不足，在進(jìn)行保險業(yè)務(wù)的管理和重大事項的經(jīng)營決策過程中可能會出現(xiàn)失誤進(jìn)而導(dǎo)致決策風(fēng)險。

三、化解承保風(fēng)險的措施與制度

（一）加強(qiáng)政府的引導(dǎo)

政府引導(dǎo)，在中國主要是各級政府和保險業(yè)監(jiān)督管理委員會即保監(jiān)會的引導(dǎo)。

首先，應(yīng)加強(qiáng)社會誠信體系建設(shè)和相關(guān)法律制度的規(guī)制。只有在全社會形成良好的誠信氛圍，做到人人講誠信、講道德，才能使投保人購買保險時不至于被巨大的經(jīng)濟(jì)利益扭曲人格，從根本上降低承保風(fēng)險的發(fā)生。當(dāng)然，相對政府的輿論引導(dǎo)，依靠法律進(jìn)行規(guī)制是現(xiàn)行有效的最好方法。作為保險業(yè)主管機(jī)關(guān)的保監(jiān)會和相關(guān)立法機(jī)構(gòu)，應(yīng)從法律層面對投保人的不誠信行為進(jìn)行規(guī)制?，F(xiàn)行保險法律法規(guī)對投保人的不誠信行為做出了一些規(guī)制，例如《保險法》第27條就規(guī)定投保人、被保險人或者受益人在不誠信時保險人享有的解除權(quán)。但大多數(shù)情況下，我國保險立法對保險人的保護(hù)力度不夠，無疑加大了保險公司的承保風(fēng)險。例如《保險法》第16條和第32條雖然規(guī)定了投保人不誠信時保險人享有的解除權(quán)但卻設(shè)定了雙重期限限制。由此可見，當(dāng)前的保險立法在利益保護(hù)上明顯傾向于投保人。所以在今后立法中，保監(jiān)會和相關(guān)立法機(jī)構(gòu)應(yīng)該出臺更加全面和細(xì)致的法律法規(guī)，更好地平衡投保人和保險人之間的利益，從而提高保險業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

其次，在堅持保監(jiān)會獨立行使監(jiān)管職能的同時應(yīng)加強(qiáng)與銀監(jiān)會和證監(jiān)會的交流與合作。保險業(yè)作為金融業(yè)的重要組成部分同樣需要大量資金流轉(zhuǎn)，蘊(yùn)藏著巨大利益也面臨著同樣的風(fēng)險。保險公司、證券公司以及商業(yè)銀行可能擁有同樣的客戶群體，實現(xiàn)信息的交流與共享可以使保險人更加充分了解投保人的資產(chǎn)狀況，有效降低承保風(fēng)險。此外，現(xiàn)有條件和形勢下，加強(qiáng)金融監(jiān)管機(jī)關(guān)之間的信息交流，實現(xiàn)信息共享，可有效避免單一分業(yè)監(jiān)管的視角狹隘和缺失，有效提高監(jiān)管績效，降低社會風(fēng)險。

（二）在內(nèi)部經(jīng)營環(huán)節(jié)，要加強(qiáng)核保與理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險防范

核保環(huán)節(jié)可以說是保險公司挽回承保風(fēng)險的最后一道防線。以往銷售中，保險公司更多地注重市場占有和業(yè)績的提高，對核保環(huán)節(jié)面臨的風(fēng)險重視不夠。自2006年9月1日起開始實施的《健康保險管理辦法》第8條規(guī)定保險公司經(jīng)營健康保險應(yīng)當(dāng)建立健康保險核保制度。2008年起開始實施的《保險公司養(yǎng)老保險業(yè)務(wù)管理辦法》第24條規(guī)定：對投保大額個人養(yǎng)老年金保險的投保人，保險公司應(yīng)當(dāng)對其財務(wù)狀況、繳費能力等方面進(jìn)行必要的財務(wù)核保。后者法律的明文規(guī)定，而前者是一種授權(quán)性規(guī)定。足以證明在核保環(huán)節(jié)法律對承保風(fēng)險的重視。所以各保險公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守法律要求，按法律規(guī)定進(jìn)行核保，制定嚴(yán)格可行的核保制度和風(fēng)險管理制度，使承保風(fēng)險降到最低。

理賠環(huán)節(jié)上我國《保險法》也有一些規(guī)定。第22條就規(guī)定保險事故發(fā)生后，被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險公司提供確認(rèn)保險事故的相應(yīng)資料，并且保險公司可以要求其補(bǔ)充；第27條規(guī)定保險人在騙保時保險公司享有的解除權(quán)。但這些條文過于籠統(tǒng)，還需要保險公司制定更加合理詳盡的規(guī)章制度和具體可行的政策措施。這就要各保險公司對理賠環(huán)節(jié)加強(qiáng)風(fēng)險管理。一是加強(qiáng)理賠受理問題的工作，力爭在理賠受理環(huán)節(jié)能夠做到規(guī)范無誤，最大限度減少理賠受理問題的產(chǎn)生，為后續(xù)理賠工作創(chuàng)造便利條件；二是維護(hù)好與醫(yī)院等協(xié)作機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)合作關(guān)系，只有得到良好配合，理賠調(diào)查才能有效順利地進(jìn)行，保證理賠環(huán)節(jié)風(fēng)險的有效控制；三是加強(qiáng)與同行業(yè)公司的合作，做到理賠信息資源共享，減少調(diào)查成本，為理賠調(diào)查工作提供更多便利。

（三）在內(nèi)部管理環(huán)節(jié)，要加強(qiáng)企業(yè)風(fēng)險管理，注意防范和化解管理風(fēng)險

《保險法》第16條第二款、第三款對保險公司的解除權(quán)做出明確的兩點限制。一是保險人解除權(quán)自知道投保人不實告知之日起超過三十日不行使就歸于消滅；二是不管什么情況只要保險合同成立超過兩年，保險公司就不得對投保人進(jìn)行抗辯。這大大增加了保險公司的承保風(fēng)險，化解此類風(fēng)險，第一，要加強(qiáng)對企業(yè)員工的職業(yè)培訓(xùn)，加強(qiáng)法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、和業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，提升和強(qiáng)化公司員工依法合規(guī)的意識。使員工做到不違法、不違規(guī)、不變質(zhì)、不瀆職，提高工作責(zé)任心，在各個環(huán)節(jié)都能做到依法合規(guī)經(jīng)營，降低操作風(fēng)險的發(fā)生。第二，各保險公司根據(jù)各自實際情況的需要有針對性的制定風(fēng)險防范制度，并逐漸形成監(jiān)督機(jī)制。實踐中，堅持依法合規(guī)經(jīng)營，對違法違規(guī)行為依法進(jìn)行監(jiān)督和懲戒，從而建立嚴(yán)格高效的風(fēng)險防范體系。第三，在代理人展業(yè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)對代理人的風(fēng)險管控。通過建立和完善一系列規(guī)章制度對代理人的展業(yè)行為進(jìn)行規(guī)范，解決代理人在展業(yè)過程中的一些不良作風(fēng)，樹立一種獎罰分明、平等公正的管理理念和展業(yè)氛圍。

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（責(zé)任編輯：田 苗）