翟沖亞,葉 柯,楊成梁,葛 紅,邱榮良,劉新菊
(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科,河南鄭州,450008)
隨著中國(guó)老齡化的加劇,70歲以上歲老年食管癌患者發(fā)病率逐年提高,對(duì)于年齡較長(zhǎng)的患者行根治性手術(shù)方案尚不成熟,同步放化療被認(rèn)為是不可手術(shù)或?yàn)榱吮Wo(hù)器官功能而拒絕手術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[1]。但目前關(guān)于非手術(shù)老年食管癌患者放化療的有效性及安全性尚未充分報(bào)道,治療方案及預(yù)后評(píng)價(jià)暫不統(tǒng)一[2-5]。本研究采用適形放療聯(lián)合替吉奧方案與放療聯(lián)合常規(guī)順鉑+氟尿嘧啶+左亞葉酸鈣方案治療老年食管癌患者各20例進(jìn)行對(duì)比,以期為臨床治療此類患者提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。
選擇2010年6月—2012年12月本院收治的老年食管癌患者40例,入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥70歲;②東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分≤2;③血常規(guī)、凝血、肝腎功能、心肺功能未有明顯異常;④病理確診為食管鱗癌或腺癌的Ⅱ~Ⅲ期初治患者;⑤無其他惡性腫瘤病史;⑥無明顯影響此研究治療的疾病;⑦均被告知治療方案并簽訂知情同意書。將患者隨機(jī)分為放療聯(lián)合同步替吉奧組(替吉奧組)和放療聯(lián)合同步順鉑+氟尿嘧啶+左亞葉酸鈣組(DF組),每組20例,其中替吉奧組男18例,女2例;年齡71~81歲,平均74歲,中位年齡75歲;體力狀況(PS)評(píng)分:0分8例,1分7例,2分5例;腫瘤位置:頸段1例,胸上段2例,胸中段6例,胸下段11例;病變長(zhǎng)度:<5 cm 8例,≥5 cm 12例;分化程度:高/中分化14例,低分化6例;T分期:1期1例,2期4例,3期15例;N分期:0期7例,1期13例;臨床分期:Ⅰ期1例,Ⅱ期6例,Ⅲ期13例;進(jìn)食梗阻16例;合并癥:高血壓7例,糖尿病2例,心臟病3例,肺部疾病1例,其他2例。DF組男17例,女3例;年齡71~83歲,平均75歲,中為年齡76歲;PS評(píng)分:0分8例,1分6例,2分6例;腫瘤位置:頸段2例,胸上段4例,胸中段5例,胸下段9例;病變長(zhǎng)度:<5 cm 7例,≥5 cm 13例;分化程度:高/中分化15例,低分化5例;T分期:1期0例,2期6例,3期14例;N分期:0期8例,1期12例;臨床分期:Ⅰ期0例,Ⅱ期8例,Ⅲ期12例;進(jìn)食梗阻17例;合并癥:高血壓9例,糖尿病3例,心臟病2例,肺部疾病3例,其他1例。2組患者性別、年齡、PS評(píng)分、腫瘤位置等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。
放療:2組患者均于本院采用增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)模擬定位后,將圖像傳送至pinnacle放療計(jì)劃系統(tǒng),以食管壁厚度>0.5 cm或不含氣管腔直徑>1.0 cm,淋巴結(jié)最小直徑≥1 cm勾畫大體腫瘤體積(GTV),臨床靶區(qū)(CTV)為GTV基礎(chǔ)上前后及左右均外放0.8~1.0 cm,并根據(jù)解剖屏障調(diào)整。根據(jù)本院統(tǒng)計(jì)擺位誤差+器官運(yùn)動(dòng)+機(jī)器誤差情況,定義左右及頭腳方向外擴(kuò)0.5 cm,上下外擴(kuò)1.5 cm為計(jì)劃靶區(qū)。2組均采用三維適形放療技術(shù)3~6野精確照射,且放療處方劑量均為54 ~59.4 Gy/30 ~33 f。
化療:替吉奧組在放療第1天給予替吉奧膠囊(商品名:蘇立,齊魯制藥有限公司)40mg,2次/d,早晚飯后口服,連續(xù)服用28 d。DF組為順鉑30 mg/m2,第1~3天;氟尿嘧啶450~5 0 0 mg/m2,第1~5天;左亞葉酸鈣1 5 0~200 mg,第1~5天,21 d為1個(gè)周期,從放療第1天開始同步應(yīng)用,分別于第1、4周靜脈注入。2組均根據(jù)患者病情給予保護(hù)胃黏膜、護(hù)肝、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、水化解毒等對(duì)癥支持治療,出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用時(shí)停用或調(diào)整化療藥物,但放療方案不改變。
治療前1周及治療后每周,復(fù)查患者血常規(guī)、肝腎功能、凝血等相關(guān)指標(biāo),結(jié)合臨床表現(xiàn),評(píng)估急性不良反應(yīng)。
根據(jù)1979年世界衛(wèi)生組織實(shí)體瘤療效反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期療效,分為完全緩解(CR):腫瘤完全消失,腫瘤標(biāo)志物在正常范圍內(nèi),至少維持4周;部分緩解(PR):目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑綜合減少≥30%,至少維持4周;穩(wěn)定(SD):病灶變化介于PR和PD之間;疾病進(jìn)展(PD):目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑總和增加≥20%。以(CR+PR)計(jì)算總有效率。按照1995年美國(guó)放射腫瘤學(xué)協(xié)作組評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急性不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。
2組患者均完成了放射治療,替吉奧組1例患者因Ⅲ級(jí)胃腸道反應(yīng),1例因急性膽囊炎終止口服替吉奧化療,完成同步放化療率為90%;DF組5例患者因血液毒性,4例患者因嚴(yán)重胃腸道副作用間斷性完成化療,順利完成同步放化療治療率為55%。替吉奧組完成同步放化療率顯著高于DF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2組患者近期療效比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),見表1。
替吉奧組Ⅲ~Ⅳ級(jí)消化道反應(yīng)及白細(xì)胞減少發(fā)生率均顯著低于DF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),見表2。
表1 2組患者近期療效比較[n(%)]
表2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]
替吉奧組ECOG評(píng)分提高8例(40%),穩(wěn)定10例(50%),降低2例(10%);DF組ECOG評(píng)分提高2例(10%),穩(wěn)定11例(55%),降低7例(35%)。替吉奧組ECOG評(píng)分改善情況顯著優(yōu)于DF組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
食管癌是中國(guó)最為常見的消化道惡性腫瘤之一,發(fā)病及死亡人數(shù)均超出世界一半以上[6]。由于老年人神經(jīng)功能減退,對(duì)癥狀感覺不敏感及認(rèn)識(shí)不足,導(dǎo)致就診時(shí)多數(shù)已屬中晚期,且大多具有常年煙酒史,合并心肺功能障礙、高血壓、糖尿病等多種慢性疾病,進(jìn)一步加重了治療難度。食管癌手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng),易于受損的重要器官及結(jié)構(gòu)多,且術(shù)后并發(fā)癥常見,導(dǎo)致死亡率較高[7]。中國(guó)老年食管癌的主要病理類型為鱗癌(98%),本研究入組患者的病理類型均為鱗癌,這與張力建[8]研究相似?;颊哌M(jìn)食梗阻為主要癥狀,鋇餐顯示食管病變長(zhǎng)度≥5 cm為25例(62.5%),表明老年人進(jìn)食梗阻較重,病變長(zhǎng)度較長(zhǎng)。有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)80歲及以上老年人DF方案化療同步放療的臨床研究,在統(tǒng)計(jì)急性毒副反應(yīng)及生存分析后認(rèn)為老年人通過放化療仍可從中獲益。但Bleiberg等[10]報(bào)道,老年人采用DF方案化療,約35%發(fā)生胃腸道反應(yīng)、黏膜炎、白細(xì)胞減少等毒副作用,甚至約16%出現(xiàn)化療相關(guān)性死亡。腫瘤放療協(xié)作組(RTOG)8501在對(duì)比單純放療與DF方案化療同步放療后,認(rèn)為同步放化療較單純放療能提高3年生存率與中位生存期,但增加的毒副作用應(yīng)引起重視。該實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)多數(shù)來自年輕且身體狀況較好的患者,而年齡超過70歲的患者僅占23%。本研究中,DF組患者因同步放化療出現(xiàn)較嚴(yán)重毒副作用而終止治療或調(diào)整化療方案的患者占45%。此外,為穩(wěn)定血液中的藥物濃度,5-氟尿嘧啶(5-Fu)的長(zhǎng)時(shí)間靜滴給老年患者生活帶來很大不便,因此是否適合治療70歲以上老齡食管癌患者值得商榷。
替吉奧是一種口服氟尿嘧啶,主要成分為替加氟(FT)、吉美嘧啶(CDHP)、奧替拉西鉀(OXO),其中FT為氟尿嘧啶前體;CDHP作為二氫嘧啶脫氫酶抑制劑可維持5-Fu濃度;OXO為乳清酸磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶,可降低胃腸道不良反應(yīng)[12]。替吉奧具有放療增敏作用,毒副作用較低,給藥方便,且患者依從性強(qiáng),成為治療老齡食管癌患者的有利因素。Iwase等[12]研究表明,同步放化療聯(lián)合替吉奧、順鉑治療局部晚期食管癌患者臨床療效顯著,且安全性高,可作為此類患者的基本治療方案。由于老年食管癌患者對(duì)常規(guī)方案強(qiáng)度較高的同步放化療治療毒副反應(yīng)常常不能耐受,器官功能儲(chǔ)備也有不同程度的降低,因此本研究嘗試?yán)脝嗡幙诜婕獖W聯(lián)合適形放療進(jìn)行治療。本研究中,替吉奧組患者除1例因胃腸在不良反應(yīng),1例急性膽囊炎終止治療外,其余18人均順利完成治療,治療完成率明顯高于DF組,且患者普遍反應(yīng)口服替吉奧較靜脈輸注化療更方便。替吉奧組Ⅲ~Ⅳ級(jí)消化道反應(yīng)及白細(xì)胞減少發(fā)生率均顯著低于DF組,說明替吉奧聯(lián)合適形放療不良反應(yīng)輕,患者可耐受。
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