適形放療聯(lián)合替吉奧治療老年食管癌的療效分析

翟沖亞，葉 柯，楊成梁，葛 紅，邱榮良，劉新菊

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，河南鄭州，450008)

隨著中國(guó)老齡化的加劇，70歲以上歲老年食管癌患者發(fā)病率逐年提高，對(duì)于年齡較長(zhǎng)的患者行根治性手術(shù)方案尚不成熟，同步放化療被認(rèn)為是不可手術(shù)或?yàn)榱吮Ｗo(hù)器官功能而拒絕手術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案［1］。但目前關(guān)于非手術(shù)老年食管癌患者放化療的有效性及安全性尚未充分報(bào)道，治療方案及預(yù)后評(píng)價(jià)暫不統(tǒng)一［2－5］。本研究采用適形放療聯(lián)合替吉奧方案與放療聯(lián)合常規(guī)順鉑+氟尿嘧啶+左亞葉酸鈣方案治療老年食管癌患者各20例進(jìn)行對(duì)比，以期為臨床治療此類患者提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月—2012年12月本院收治的老年食管癌患者40例，入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥70歲;②東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分≤2;③血常規(guī)、凝血、肝腎功能、心肺功能未有明顯異常;④病理確診為食管鱗癌或腺癌的Ⅱ～Ⅲ期初治患者;⑤無其他惡性腫瘤病史;⑥無明顯影響此研究治療的疾病;⑦均被告知治療方案并簽訂知情同意書。將患者隨機(jī)分為放療聯(lián)合同步替吉奧組(替吉奧組)和放療聯(lián)合同步順鉑+氟尿嘧啶+左亞葉酸鈣組(DF組)，每組20例，其中替吉奧組男18例，女2例;年齡71～81歲，平均74歲，中位年齡75歲;體力狀況(PS)評(píng)分:0分8例，1分7例，2分5例;腫瘤位置:頸段1例，胸上段2例，胸中段6例，胸下段11例;病變長(zhǎng)度:＜5 cm 8例，≥5 cm 12例;分化程度:高/中分化14例，低分化6例;T分期:1期1例，2期4例，3期15例;N分期:0期7例，1期13例;臨床分期:Ⅰ期1例，Ⅱ期6例，Ⅲ期13例;進(jìn)食梗阻16例;合并癥:高血壓7例，糖尿病2例，心臟病3例，肺部疾病1例，其他2例。DF組男17例，女3例;年齡71～83歲，平均75歲，中為年齡76歲;PS評(píng)分:0分8例，1分6例，2分6例;腫瘤位置:頸段2例，胸上段4例，胸中段5例，胸下段9例;病變長(zhǎng)度:＜5 cm 7例，≥5 cm 13例;分化程度:高/中分化15例，低分化5例;T分期:1期0例，2期6例，3期14例;N分期:0期8例，1期12例;臨床分期:Ⅰ期0例，Ⅱ期8例，Ⅲ期12例;進(jìn)食梗阻17例;合并癥:高血壓9例，糖尿病3例，心臟病2例，肺部疾病3例，其他1例。2組患者性別、年齡、PS評(píng)分、腫瘤位置等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

放療:2組患者均于本院采用增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)模擬定位后，將圖像傳送至pinnacle放療計(jì)劃系統(tǒng)，以食管壁厚度＞0.5 cm或不含氣管腔直徑＞1.0 cm，淋巴結(jié)最小直徑≥1 cm勾畫大體腫瘤體積(GTV)，臨床靶區(qū)(CTV)為GTV基礎(chǔ)上前后及左右均外放0.8～1.0 cm，并根據(jù)解剖屏障調(diào)整。根據(jù)本院統(tǒng)計(jì)擺位誤差+器官運(yùn)動(dòng)+機(jī)器誤差情況，定義左右及頭腳方向外擴(kuò)0.5 cm，上下外擴(kuò)1.5 cm為計(jì)劃靶區(qū)。2組均采用三維適形放療技術(shù)3～6野精確照射，且放療處方劑量均為54 ～59.4 Gy/30 ～33 f。

化療:替吉奧組在放療第1天給予替吉奧膠囊(商品名:蘇立，齊魯制藥有限公司)40mg，2次/d，早晚飯后口服，連續(xù)服用28 d。DF組為順鉑30 mg/m2，第1～3天;氟尿嘧啶450～5 0 0 mg/m2，第1～5天;左亞葉酸鈣1 5 0～200 mg，第1～5天，21 d為1個(gè)周期，從放療第1天開始同步應(yīng)用，分別于第1、4周靜脈注入。2組均根據(jù)患者病情給予保護(hù)胃黏膜、護(hù)肝、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、水化解毒等對(duì)癥支持治療，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用時(shí)停用或調(diào)整化療藥物，但放療方案不改變。

治療前1周及治療后每周，復(fù)查患者血常規(guī)、肝腎功能、凝血等相關(guān)指標(biāo)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，評(píng)估急性不良反應(yīng)。

1.3 療效評(píng)定

根據(jù)1979年世界衛(wèi)生組織實(shí)體瘤療效反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期療效，分為完全緩解(CR):腫瘤完全消失，腫瘤標(biāo)志物在正常范圍內(nèi)，至少維持4周;部分緩解(PR):目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑綜合減少≥30%，至少維持4周;穩(wěn)定(SD):病灶變化介于PR和PD之間;疾病進(jìn)展(PD):目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑總和增加≥20%。以(CR+PR)計(jì)算總有效率。按照1995年美國(guó)放射腫瘤學(xué)協(xié)作組評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急性不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 治療情況比較

2組患者均完成了放射治療，替吉奧組1例患者因Ⅲ級(jí)胃腸道反應(yīng)，1例因急性膽囊炎終止口服替吉奧化療，完成同步放化療率為90%;DF組5例患者因血液毒性，4例患者因嚴(yán)重胃腸道副作用間斷性完成化療，順利完成同步放化療治療率為55%。替吉奧組完成同步放化療率顯著高于DF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 近期療效比較

2組患者近期療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

替吉奧組Ⅲ～Ⅳ級(jí)消化道反應(yīng)及白細(xì)胞減少發(fā)生率均顯著低于DF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表1 2組患者近期療效比較［n(%)］

表2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

2.4 ECOG日常體能狀態(tài)評(píng)價(jià)比較

替吉奧組ECOG評(píng)分提高8例(40%)，穩(wěn)定10例(50%)，降低2例(10%);DF組ECOG評(píng)分提高2例(10%)，穩(wěn)定11例(55%)，降低7例(35%)。替吉奧組ECOG評(píng)分改善情況顯著優(yōu)于DF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

食管癌是中國(guó)最為常見的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病及死亡人數(shù)均超出世界一半以上［6］。由于老年人神經(jīng)功能減退，對(duì)癥狀感覺不敏感及認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致就診時(shí)多數(shù)已屬中晚期，且大多具有常年煙酒史，合并心肺功能障礙、高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，進(jìn)一步加重了治療難度。食管癌手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，易于受損的重要器官及結(jié)構(gòu)多，且術(shù)后并發(fā)癥常見，導(dǎo)致死亡率較高［7］。中國(guó)老年食管癌的主要病理類型為鱗癌(98%)，本研究入組患者的病理類型均為鱗癌，這與張力建［8］研究相似?；颊哌M(jìn)食梗阻為主要癥狀，鋇餐顯示食管病變長(zhǎng)度≥5 cm為25例(62.5%)，表明老年人進(jìn)食梗阻較重，病變長(zhǎng)度較長(zhǎng)。有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)80歲及以上老年人DF方案化療同步放療的臨床研究，在統(tǒng)計(jì)急性毒副反應(yīng)及生存分析后認(rèn)為老年人通過放化療仍可從中獲益。但Bleiberg等［10］報(bào)道，老年人采用DF方案化療，約35%發(fā)生胃腸道反應(yīng)、黏膜炎、白細(xì)胞減少等毒副作用，甚至約16%出現(xiàn)化療相關(guān)性死亡。腫瘤放療協(xié)作組(RTOG)8501在對(duì)比單純放療與DF方案化療同步放療后，認(rèn)為同步放化療較單純放療能提高3年生存率與中位生存期，但增加的毒副作用應(yīng)引起重視。該實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)多數(shù)來自年輕且身體狀況較好的患者，而年齡超過70歲的患者僅占23%。本研究中，DF組患者因同步放化療出現(xiàn)較嚴(yán)重毒副作用而終止治療或調(diào)整化療方案的患者占45%。此外，為穩(wěn)定血液中的藥物濃度，5－氟尿嘧啶(5－Fu)的長(zhǎng)時(shí)間靜滴給老年患者生活帶來很大不便，因此是否適合治療70歲以上老齡食管癌患者值得商榷。

替吉奧是一種口服氟尿嘧啶，主要成分為替加氟(FT)、吉美嘧啶(CDHP)、奧替拉西鉀(OXO)，其中FT為氟尿嘧啶前體;CDHP作為二氫嘧啶脫氫酶抑制劑可維持5－Fu濃度;OXO為乳清酸磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶，可降低胃腸道不良反應(yīng)［12］。替吉奧具有放療增敏作用，毒副作用較低，給藥方便，且患者依從性強(qiáng)，成為治療老齡食管癌患者的有利因素。Iwase等［12］研究表明，同步放化療聯(lián)合替吉奧、順鉑治療局部晚期食管癌患者臨床療效顯著，且安全性高，可作為此類患者的基本治療方案。由于老年食管癌患者對(duì)常規(guī)方案強(qiáng)度較高的同步放化療治療毒副反應(yīng)常常不能耐受，器官功能儲(chǔ)備也有不同程度的降低，因此本研究嘗試?yán)脝嗡幙诜婕獖W聯(lián)合適形放療進(jìn)行治療。本研究中，替吉奧組患者除1例因胃腸在不良反應(yīng)，1例急性膽囊炎終止治療外，其余18人均順利完成治療，治療完成率明顯高于DF組，且患者普遍反應(yīng)口服替吉奧較靜脈輸注化療更方便。替吉奧組Ⅲ～Ⅳ級(jí)消化道反應(yīng)及白細(xì)胞減少發(fā)生率均顯著低于DF組，說明替吉奧聯(lián)合適形放療不良反應(yīng)輕，患者可耐受。

［1］ Shridhar R，Imani－ Shikhabadi R，Davis B，et al.Curative treatment of esophageal cancer;An evidenced based review［J］.J Gastrointest Cancer，2013，［Epub ahead of print］.

［2］ Morita M，Otsu H，Kawano H，et al.Advances in esophageal surgery in elderly patients with thoracic esophageal cancer［J］.Anticancer Res，2013，33(4):1641.

［3］ Kato H，Nakajima M.Treatments for esophageal cancer:a review［J］.Gen Thorac Cardiovasc Surg，2013，61(6):330.

［4］ Matsumori T，Murakami S，Araki O，et al.A case report of primary small cell esophageal carcinoma responding successfully to radiochemotherapy［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2012，39(7):1119.

［5］ Iyer R，Chhatrala R，Shefter T，et al.Erlotinib and radiation therapy for elderly patients with esophageal cancer－clinical and correlativeResultsfrom a prospective multicenter phase 2 trial［J］.Oncology，2013，85(1):53.

［6］ 王坤，李偉，吳喜燕，等.管狀胃治療老年人食管癌臨床療效分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32(2):188.

［7］ 于正榮，范麗華，程明，等.食管癌治療后局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的三維適形放療療效分析［J］.腫瘤研究與臨床，2013，25(4):275.

［8］ 張力建.老年性食管癌的診治現(xiàn)狀［J］.中華老年多器官疾病雜志，2005，4(3):172.

［9］ Kobayashi N，Nakayama H，Osaka Y，et al.Tumor response after low－dose preoperative radiotherapy combined with chemotherapy for squamous cellesophageal carcinoma［J］.Anticancer Res，2013，33(3):1157.

［10］ Bleiberg H，Vandebroek A，Deleu I，et al.A phaseⅡ randomized study of combined infusional leucovorin sodium and 5－FU versus the leucovorin calcium followed by 5－FU both in combination with irinotecan or oxaliplatin in patients with metastatic colorectal cancer［J］.Acta Gastroenterol Belg，2012，75(1):14.

［11］ Yoshikawa K，Shimada M，Kurita N，et al.The effect of polysaccharide k with s－1 based chemotherapy in advanced gastric cancer［J］.Hepatogastroenterology，2013，60(126):1387.

［12］ Iwase H，Shimada M，Tsuzuki T，et al.Concurrent chemoradiotherapy with a novel fluoropyrimidine，S－1，and cisplatin for locally advanced esophagealcancer:long－termResultsof a phase Ⅱ trial［J］.Oncology，2013，84(6):342.